Rutura de Membranas Pré-Parto

Descrição Geral

Definição

A rutura de membranas pré-parto (RMPP) é definida como a rutura das membranas fetais (o córion e o âmnio fundidos) antes do início do trabalho de parto (contrações uterinas regulares que resultam em alteração cervical).

Epidemiologia

A rutura de membranas antes do parto complica aproximadamente 2%–3% das gestações.

Fatores de risco:

• Infeções do trato genital (por exemplo, vaginose bacteriana)
• RMPP ou parto pré-termo em gestações anteriores
• Distensão uterina:
  • Polidrâmnios
  • Gestação múltipla
• Incompetência cervical
• Trauma
• Tabagismo

Fisiopatologia e Apresentação Clínica

Anatomia

As membranas fetais criam o saco amniótico para cercar o feto e protegê-lo de infeções.

• Composto por 2 camadas:
  • Âmnio:
    • Camada mais interna
    • Contém líquido amniótico e feto
  • Córion:
    • Separa o âmnio da decídua materna (camada uterina mais interna)
    • Atua como uma barreira protetora
• No início da gravidez: 2 camadas distintas com a cavidade coriónica entre
• Mais tarde na gravidez: as camadas se fundem para se tornar um único amniocórion.
• Fluido amniótico:
  • Produzido principalmente a partir da urina fetal
  • Permite:
    • Movimento fetal → desenvolvimento esquelético
    • Respiração fetal → desenvolvimento pulmonar

Fisiopatologia

• Mal compreendida
• A resistência da membrana deve-se a:
  • Colagénio
  • Fibronectina
  • Laminina
• O desequilíbrio entre metaloproteases da matriz (MMP, pela sigla em inglês) e inibidores de MMP, é um possível mecanismo para RMPP:
  • MMP degradam o colagénio.
  • Os inibidores de MMP mantêm a integridade da membrana.
• Potenciais eventos patológicos que podem romper as membranas:
  • Infeção
  • Inflamação
  • Stress mecânico
  • Hemorragia

Apresentação clínica

• Saída repentina de fluido sem contrações do trabalho de parto
• Muitas vezes abundantes, mas também em pequenas quantidades
• Vazamento contínuo ou intermitente
• A cor do fluido pode ser:
  • Claro
  • Cor de palha
  • Esverdeado (manchado de mecónio)
  • Tingido de sangue (preocupação por descolamento prematuro de placenta associado)
  • Purulento (infetado)

Diagnóstico

Uma vez que o trabalho de parto é excluído, devem ser realizados exame ao espéculo estéril e ecografia para diagnosticar RMPP.

• Esvazamento de fluido:
  • Visualizar o colo do útero no exame com espéculo estéril e pedir à mãe que faça força para baixo (manobra de Valsalva).
  • Teste positivo: visualização de líquido vindo do colo do útero (muitas vezes significativo)
  • Exame de diagnóstico mais preciso
• Teste de nitrazina:
  • Colher amostra de fluido vaginal em exame com espéculo estéril.
  • Teste positivo: papel de pH fica azul na presença de líquido amniótico básico.
  • Baixo valor preditivo positivo → também fica azul na presença de:
    • Sémen
    • Vaginose bacteriana
    • Sangue
• Cristalização:
  • Obter a amostra de fluido vaginal → deixe secar em lâmina de vidro
  • Resultado positivo: O padrão de cristalização aparece em lâmina e é visível na microscopia.
  • O muco cervical pode deixar um padrão de cristalização semelhante (falso positivo).
• Ecografia:
  • Sugestivo de RMPP: oligodrâmnios (bolsa vertical máxima de líquido < 2cm)
  • Sensibilidade e especificidade relativamente baixas:
    • RMPP geralmente existe sem oligodrâmnios.
    • Oligodrâmnios geralmente existe sem RMPP.
• Excluir parto:
  • Avaliar as contrações na tocometria.
  • Avaliar a dilatação cervical visualmente no exame com espéculo estéril (tentar evitar o toque vaginal que ↑ risco de infeção intra-amniótica (IIA).

Tratamento

O tratamento é baseado na idade gestacional, status de infeção por Streptococcus do grupo B (SGB), sinais de trabalho de parto ou contrações, e sinais de IIA.

Tratamento geral

• Confirmar o bem-estar fetal:
  • Teste nonstress (monitorização fetal com tocometria)
  • Avaliar os níveis de líquido amniótico com ecografia.
• Parto se:
  • > 34 semanas de idade gestacional
  • Está presente IIA (independentemente da idade gestacional).
• Monitorizar para desenvolvimento de IIA; ↑ risco na RMPP, ↑↑↑ risco em rutura de membranas pré-parto pré-termo (RMPPPT):
  • Febre
  • Leucocitose materna > 15.000/L
  • Taquicardia materna
  • Taquicardia fetal > 160/min por ≥ 10 minutos
  • Líquido amniótico purulento ao exame
  • Desconforto do fundo uterino
  • Contrações/trabalho de parto
• Antibióticos para Streptococcus do grupo B (SGB):
  • Penicilina IV ou ampicilina no trabalho de parto
  • Se status de pré-termo e/ou SGB desconhecido → colher zaragatoa na apresentação
  • Tratar em trabalho de parto se:
    • SGB positivo
    • SGB desconhecido com fatores de risco
  • Fatores de risco para doença SGB fetal:
    • Pré-termo (< 37 semanas de gestação)
    • Rutura de membranas (RM) ≥ 18 horas
    • Febre ≥ 100,4°F (≥ 38°C)
    • Colonização prévia documentada de SGB na urina
    • Recém-nascido anterior com doença SGB de início precoce

Tratamento da RMPP por idade gestacional

Idade fetal > 34 semanas:

• Indução do trabalho de parto
• Antibióticos:
  • Apenas para profilaxia de SGB
  • Dado se a doente for:
    • SGB positivo
    • Desconhecido com fatores de risco
    • Idade gestacional de 34 a 37 semanas (fator de risco)

Idade fetal 24–33 semanas:

• Antibióticos:
  • Antibióticos de latência:
    • Tentar ↑ tempo para o parto para evitar IIA
    • Esquema: azitromicina + ampicilina/amoxicilina
  • Profilaxia de SGB: Tratar quando o parto for iminente e SGB é positivo ou desconhecido.
• Corticoides:
  • Betametasona
  • Benefícios:
    • ↑ Maturidade pulmonar fetal
    • ↓ Hemorragia intraventricular (IVH, pela sigla em inglês)
    • ↓ Enterocolite necrotizante
• Sulfato de magnésio: para a neuroproteção fetal contra a paralisia cerebral
• Tocolíticos:
  • Dado apenas nas primeiras 48 horas (permite ter tempo para maximizar o benefício dos corticoides)
  • Previne contrações, se ainda não começaram
  • Não dar se as contrações já estiverem presentes → provavelmente devido a infeção → ↑ risco de morbilidade
• Indicações para parto:
  • Atingir as 34 semanas de gestação
  • IIA
  • Trabalho de parto espontâneo
  • Sofrimento fetal

Idade fetal < 24 semanas:

• Atitude expectante ou indução do trabalho de parto
• Sem antibióticos, corticoides, tocólise ou sulfato de magnésio
• ↑↑ Risco de infeção se a gravidez continuar

Complicações

Complicações neonatais

As complicações podem estar relacionadas a:

• Infeção:
  • Infeção fetal
  • Sépsis
  • Comprometimento do neurodesenvolvimento
• Fluxo sanguíneo comprometido:
  • Compressão e/ou prolapso do cordão umbilical
  • Descolamento da placenta:
    • Ocorre com descompressão rápida do útero
    • Emergência obstétrica
• Oligodrâmnios (com RMPPPT precoce):
  • Hipoplasia pulmonar
  • Anomalias ortopédicas e faciais
• Parto pré-termo:
  • Síndrome de dificuldade respiratória (mais comum)
  • IVH
  • Enterocolite necrosante
  • Retinopatia da prematuridade
  • Paralisia cerebral
  • Persistência do canal arterial

Complicações maternas

• Infeções:
  • IIA/corioamnionite
  • Endometrite pós-parto
  • Sépsis
• Hemorragia pós-parto (comum após IIA)
• Trombose venosa profunda (devido ao repouso prolongado no leito na RMPPPT)

Diagnóstico Diferencial

• Incontinência urinária: perda involuntária de urina. A incontinência urinária é comum no final da gravidez devido ao aumento da pressão do feto na bexiga. A rutura de membranas pré-parto (RMPP) deve ser sempre excluída em primeiro lugar (vazamento, teste de nitrazina, cristalização e ecografia). A análise de urina também deve ser obtida para descartar infeção do trato urinário (ITU), que pode aumentar o risco de incontinência urinária. O tratamento na gravidez geralmente é tranquilizar e ter uma atitude expectante, uma vez que a incontinência é geralmente menor.
• Infeção do trato urinário: infeção do sistema urinário mais frequentemente causada por Enterobacteriaceae, especialmente Escherichia coli. A apresentação tipicamente inclui dor suprapúbica, disúria e urgência urinária. O diagnóstico é feito com análise e cultura de urina. A pielonefrite é mais comum na gravidez e é diagnosticada quando a ITU é acompanhada por dor no flanco e febre. O tratamento é com antibióticos.
• Infeção vaginal/vaginite: inflamação da vagina que pode resultar em corrimento, prurido e desconforto. As causas mais comuns incluem vaginose bacteriana (VB), candidíase e tricomoníase. As infeções sexualmente transmissíveis também podem causar cervicite com secreção purulenta. O corrimento da vaginite (especialmente VB) pode ser confundido com líquido amniótico. O diagnóstico é feito na microscopia com KOH e preparação húmida do corrimento vaginal. O tratamento é com antimicrobianos.
• Sémen: se a doente se apresentar na urgência obstétrica com queixas de RMPP, perguntar diretamente sobre atividade sexual recente. O sémen fará com que o papel do teste de nitrazina fique azul (falso positivo), e o esperma pode ser observado na microscopia. Se a RMPP for excluída e a história ou o exame objetivo sugerirem relações sexuais desprotegidas recentes, a saída de fluido geralmente é sémen.