Rotura do Menisco

Descrição Geral

Definição

• Os meniscos são estruturas fibrocartilaginosas em forma de cunha presentes na articulação do joelho.
• Eles cobrem a superfície articular do planalto tibial.
• Eles são essenciais para o funcionamento normal do joelho:
  • Absorvem o choque
  • Distribuem a carga
  • Aumentam a estabilidade
  • Fornecem lubrificação
• Em doentes mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome jovens, a rotura ocorre tipicamente por uma lesão traumática aguda (por exemplo, lesões desportivas, lesões ocupacionais).
• Em doentes mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome velhos, a rotura é frequentemente por degeneração (acompanhada por osteoartrose degenerativa).

Epidemiologia

• A incidência exata é desconhecida, mas a rotura do menisco é uma lesão muito comum, sobretudo em atividades desportivas.
• As roturas do menisco medial são mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comuns (devido à fixação do ligamento colateral medial).
• As roturas do ligamento cruzado anterior (LCA) costumam associar-se a uma rotura do menisco medial.
• Os homens têm um risco superior ao das mulheres.
• Distribuição bimodal:
  • Comum em homens jovens: associado a lesões desportivas
  • Comum em adultos mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome velhos: associado a alterações degenerativas do menisco

Etiologia

• Forças de rotação ou cisalhamento através da articulação tibiofemoral (atividades que exigem mudanças repentinas de direção e velocidade)
• Traumatismo direto no joelho (frequentemente com lesão concomitante dos ligamentos)
• Lesões de baixa energia em doentes com mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome de 40 anos, frequentemente associadas a alterações degenerativas (osteoartrose)

Tipos de roturas meniscais

Há vários padrões de rotura nesta patologia:

Fisiopatologia

Anatomia clínica:

• Correspondem a cunhas em forma de C compostas de fibrocartilagem, localizadas entre o fémur distal e a tíbia proximal:
  • O menisco medial tem uma forma semilunar.
  • O menisco lateral tem um formato mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome circular.
• 70% de colagénio tipo I
• Para melhorar a estabilidade, vários ligamentos e a cápsula articular inserem-se no menisco.
• O suprimento sanguíneo é periférico:
  • Uma rotura periférica tem maior fornecimento de sangue e maior potencial de recuperação.
  • Uma rotura da porção central é relativamente avascular Avascular Corneal Abrasions, Erosion, and Ulcers, com baixo potencial de recuperação.

Mecanismos de rotura traumáticos:

• Forças de rotação ou cisalhamento através da articulação tibiofemoral, presentes em atividades como:
  • Agachamento
  • Levantamento de pesos
  • Atividades militares
  • Desporto (futebol, râguebi, futebol americano, basquetebol, beisebol, esqui e luta livre)
• Traumatismo direto no joelho com lesão concomitante dos ligamentos
• Lesões de baixa energia em doentes mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome velhos com alterações degenerativas do menisco

Apresentação Clínica

História clínica

• Representa, muitas vezes, um diagnóstico desafiante com sintomas variáveis
• Os doentes geralmente conseguem continuar a realizar a atividade causadora.
• Avaliar o mecanismo de lesão:
  • Torção
  • Mudança brusca de direção
  • Agachamento
  • Traumatismo direto
• Frequentemente, os doentes descrevem ouvir um estalido no momento da lesão, seguido de dor localizada.
• Sintomas mecânicos são comuns:
  • Sensação de deslocação do joelho durante o movimento
  • Sensação de bloqueio
  • Sensação de instabilidade do joelho
  • Sensação de joelho a ceder
• Frequentemente, a gravidade dos sintomas está relacionada com o tipo de rotura meniscal:
  • Uma rotura em asa ASA Anterior Cord Syndrome de cesto pode causar um bloqueio significativo e dor.
  • Uma pequena rotura vertical pode apresentar apenas sintomas vagos e intermitentes.
• Em algumas horas pode desenvolver-se um derrame articular ( mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome rapidamente se houver outras lesões associadas).

Exame objetivo

• Inspeção:
  • Marcha antálgica
  • Incapacidade de realizar um agachamento
  • Derrame (ocorre mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome rapidamente nas roturas periféricas; pode demorar até 24 horas para aparecer)
• Palpação:
  • Dor na interlinha articular
  • Avaliar a presença de derrame: teste de fluid shift Fluid Shift Translocation of body fluids from one compartment to another, such as from the vascular to the interstitial compartments. Fluid shifts are associated with profound changes in vascular permeability and water-electrolyte imbalance. The shift can also be from the lower body to the upper body as in conditions of weightlessness. Volume Depletion and Dehydration
• Amplitude do movimento (ROM, pela sigla em inglês): o doente apresenta flexão e extensão completas?
• Estabilidade ligamentar:
  • Ligamentos cruzados:
    • Gaveta anterior/posterior
    • Teste de Lachman
  • Ligamentos colaterais:
    • Teste de stress em varo
    • Teste de stress em valgo
• Testes Testes Gonadal Hormones meniscais: Existem vários testes Testes Gonadal Hormones descritos, com sensibilidade e especificidade variáveis:
  • Teste de Thessaly.
    • O doente está em posição de carga (pé bem apoiado) sobre uma perna fletida a 20 graus, solicitado-se que inicie rotação interna e externa.
    • Um teste positivo apresenta desconforto na interlinha articular, queixas de bloqueio ou sensação de deslocação articular.
  • Teste de McMurray:
    • Com o doente em decúbito dorsal, o joelho é movimentado com uma força em varo ou valgo e rotação interna e externa do pé.
    • Num teste positivo o doente sente um estalido ou clique associado a dor.
  • Teste bounce home:
    • Com o doente em decúbito dorsal e o calcanhar apoiado, o examinador flete passivamente o joelho. A seguir, é permitido que o joelho estenda passivamente sob a influência da gravidade.
    • Normalmente há extensão completa do joelho, ou sensação de “ressalto”, com uma resistência final de consistência firme.
    • Este teste é positivo se a extensão for incompleta ou com uma resistência final de consistência em “borracha”
  • Teste Childress:
    • O doente agacha-se e caminha.
    • O teste é positivo se houver dor a limitar a flexão, provocando uma flexão incompleta, ou se for ouvido um clique.
  • Teste de compressão e tração de Apley:
    • O doente está em decúbito ventral, com o joelho fletido a 90 graus.
    • O examinador gira interna e externamente a tíbia enquanto aplica compressão e depois tração.
    • Num teste positivo para lesão ligamentar a rotação com tração é mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome dolorosa ou existe aumento da rotação em comparação com o lado normal
    • Num teste positivo para lesão meniscal a rotação com compressão é mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome dolorosa ou existe diminuição da rotação em comparação com o lado normal

Diagnóstico

Geralmente, uma história clínica e exame físico completos permitem suspeitar do diagnóstico, que é tipicamente confirmado por imagiologia (por exemplo, RMN) ou por visualização direta (por exemplo, artroscopia).

Exames laboratoriais

• Indicados apenas na suspeita de outros diagnósticos:
  • Infeção
  • Doença reumatológica
• A artrocentese geralmente não está indicada:
  • Pode estar indicada na avaliação de outros diagnósticos
  • Pode permitir um alívio sintomático quando há um grande derrame

Imagiologia

Raio-X

• Indicado para avaliar a presença de lesões ósseas agudas associadas ou alterações de OA OA Osteoarthritis (OA) is the most common form of arthritis, and is due to cartilage destruction and changes of the subchondral bone. The risk of developing this disorder increases with age, obesity, and repetitive joint use or trauma. Patients develop gradual joint pain, stiffness lasting < 30 minutes, and decreased range of motion. Osteoarthritis concomitantes
• As incidências ântero-posterior (AP), lateral, oblíqua, do sol nascente (do inglês: sunrise) e posição de carga do joelho são ideais.

Ecografia:

• Segura e barata
• Capaz de visualizar roturas do menisco periférico
• Limitação na capacidade de visualizar estruturas profundas do joelho

Ressonância magnética (RMN):

• Modalidade imagiológica de escolha para diagnóstico e caracterização de roturas meniscais
• Precisão superior a 90%
• Nem sempre indicada antes da artroscopia: pode fornecer informações adicionais acerca de lesões dos ligamentos e cartilagem associadas

Artroscopia :

• Gold standard no diagnóstico da rotura meniscal
• Permite uma visualização direta do menisco e dos outros tecidos associados
• Na presença de achados patológicos, uma artroscopia diagnóstica pode ser convertida numa artroscopia terapêutica.

Tratamento

O tratamento das roturas meniscais depende do tipo de rotura, idade e ocupação do doente, sintomas mecânicos presentes e outras lesões associadas (por exemplo, rotura do LCA).

• Doentes mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome jovens com roturas dolorosas e instáveis ou sintomas mecânicos associados beneficiam do tratamento cirúrgico artroscópico.
• Doentes mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome velhos com roturas meniscais degenerativas podem beneficiar de um tratamento inicial com fisioterapia (PT, pela sigla em inglês).
• Fatores que indicam a necessidade de intervenção artroscópica:
  • Perda de movimento ou joelho “bloqueado”
  • Lesão ligamentar associada (por exemplo, rotura do LCA)
  • Ausência de melhoria com o tratamento conservador

Tratamento conservador

O tratamento conservador está indicado como tratamento inicial nas roturas degenerativas em doentes mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome velhos ou previamente à artroscopia em mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome jovens:

• Rest, ice, compression, and elevation (RICE- repouso, gelo, compressão e elevação)
• Analgesia Analgesia Methods of pain relief that may be used with or in place of analgesics. Anesthesiology: History and Basic Concepts oral em SOS
• Para um alívio sintomático de curta duração podem ser utilizadas ortóteses, joelheiras e muletas.
• Fisioterapia:
  • Iniciar com exercícios de amplitude do movimento, fortalecimento dos quadríceps
  • Avançar com base nos sintomas
  • Cross-training (treino funcional) para exercícios específicos, se apropriado (por exemplo, natação, ciclismo)

Tratamento cirúrgico

• Indicações para artroscopia:
  • Sintomas mecânicos
  • Dor e derrame persistentes
  • Lesões ligamentares associadas
  • Ausência de resposta ao tratamento conservador inicial
• A artroscopia é utilizada para fins diagnósticos e terapêuticos.
• A reparação meniscal é preferida à meniscectomia parcial:
  • Para roturas grandes
  • Rotura meniscal em doentes jovens
• A meniscectomia total é evitada, visto que foi demonstrado que acelera o aparecimento de osteoartrose.
• O transplante meniscal com um aloenxerto de dador cadáver é ocasionalmente realizado em doentes jovens com traumatismo meniscal importante.

Reabilitação

• A reabilitação depende de:
  • Idade do paciente
  • Envolvimento ocupacional/desportivo
  • Tipo de lesão meniscal
  • Tipo de tratamento da rotura meniscal (conservador vs. cirúrgico)
• Objetivos da reabilitação:
  • Aquisição progressiva da amplitude de movimento
  • Condicionamento aeróbico e treino de força
  • Voltar ao nível de atividade prévio
• A reabilitação após uma reparação meniscal ou um transplante é semelhante, exceto por restrições nos exercícios de amplitude do movimento e na capacidade de suportar carga.

Complicações

• Lesão meniscal recorrente, observada tanto com o tratamento cirúrgico como não cirúrgico
• Osteoartrose prematura secundária à perda do menisco

Prognóstico

Os resultados a longo prazo dependem de:

• Tipo de rotura
• Tipo de reparação
• Quantidade de menisco removido durante procedimentos cirúrgicos
• Idade do paciente
• Estado de base do joelho

Relevância Clínica

Diagnóstico diferencial

• Síndrome da banda iliotibial: corresponde a uma causa de dor lateral no joelho, originada pelo atrito repetitivo entre a banda iliotibial e o côndilo femoral lateral (lesão por excesso de utilização). Esta patologia é frequentemente observada em atletas e militares. O diagnóstico é clínico. O tratamento conservador inclui RICE e PT. Em casos refratários, podem ser utilizadas injeções de corticoide.
• Osteocondrite dissecante do joelho ( OCD OCD Obsessive-compulsive disorder (OCD) is a condition characterized by obsessions (recurring and intrusive thoughts, urges, or images) and/or compulsions (repetitive actions the person is compelled to perform) that are time-consuming and associated with functional impairment. Obsessive-compulsive Disorder (OCD)): um distúrbio ortopédico caracterizado pela separação de um segmento de osso subcondral e cartilagem devido a necrose asséptica focal. Esta patologia pode ocorrer em qualquer idade, mas é mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome frequente em adolescentes que praticam desportos de competição. O diagnóstico é por raio-X. O tratamento conservador inclui RICE e PT. A intervenção artroscópica pode ser necessária em casos refratários.
• Radiculopatia lombossagrada: dor causada por irritação ou compressão de uma raiz nervosa a nível lombar. Esta patologia está tipicamente associada a uma hérnia discal, degeneração vertebral e estreitamento neuroforaminal. A apresentação inclui lombalgia com irradiação para os dermátomos nos membros inferiores, acompanhada de parestesias, fraqueza muscular em miótomos e hiporreflexia. O diagnóstico é clínico e confirmado por RMN. O tratamento conservador inclui RICE e PT. Em casos refratários pode ser necessária uma injeção epidural de corticoides ou descompressão cirúrgica.

Patologias/lesões associadas

• Lesão do ligamento cruzado anterior e posterior: as lesões do ligamento cruzado anterior (LCA) ocorrem na maioria das vezes por lesões com desaceleração e sem contacto, mas também são observadas em desportos de contacto após um traumatismo. As lesões do ligamento cruzado posterior ocorrem em desportos de contacto e traumatismos de alta energia, como acidentes rodoviários. Ambas as lesões podem ter traumatismo meniscal associado.
• Síndrome da dor patelofemoral: presença de uma dor vaga na região anterior do joelho, geralmente sem alterações estruturais patológicas da cartilagem articular. Esta síndrome deve ser considerada num doente com sintomas meniscais.
• Fraturas da tíbia e do perónio: as fraturas intra-articulares do fémur distal ou da tíbia proximal podem ter lesões meniscais associadas.
• Osteoartrose: corresponde à forma mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum de artrite. Ocorre devido à destruição da cartilagem e alterações do osso subcondral nas articulações com maior suporte de peso. O risco de desenvolver esta patologia aumenta com a idade, obesidade e traumatismo. Tipicamente também estão presentes alterações degenerativas e, além disso, as lesões meniscais predispõem para o desenvolvimento de osteoartrose prematura.