Rotura do Menisco

Descrição Geral

Definição

• Os meniscos são estruturas fibrocartilaginosas em forma de cunha presentes na articulação do joelho.
• Eles cobrem a superfície articular do planalto tibial.
• Eles são essenciais para o funcionamento normal do joelho:
  • Absorvem o choque
  • Distribuem a carga
  • Aumentam a estabilidade
  • Fornecem lubrificação
• Em doentes mais jovens, a rotura ocorre tipicamente por uma lesão traumática aguda (por exemplo, lesões desportivas, lesões ocupacionais).
• Em doentes mais velhos, a rotura é frequentemente por degeneração (acompanhada por osteoartrose degenerativa).

Epidemiologia

• A incidência exata é desconhecida, mas a rotura do menisco é uma lesão muito comum, sobretudo em atividades desportivas.
• As roturas do menisco medial são mais comuns (devido à fixação do ligamento colateral medial).
• As roturas do ligamento cruzado anterior (LCA) costumam associar-se a uma rotura do menisco medial.
• Os homens têm um risco superior ao das mulheres.
• Distribuição bimodal:
  • Comum em homens jovens: associado a lesões desportivas
  • Comum em adultos mais velhos: associado a alterações degenerativas do menisco

Etiologia

• Forças de rotação ou cisalhamento através da articulação tibiofemoral (atividades que exigem mudanças repentinas de direção e velocidade)
• Traumatismo direto no joelho (frequentemente com lesão concomitante dos ligamentos)
• Lesões de baixa energia em doentes com mais de 40 anos, frequentemente associadas a alterações degenerativas (osteoartrose)

Tipos de roturas meniscais

Há vários padrões de rotura nesta patologia:

Fisiopatologia

Anatomia clínica:

• Correspondem a cunhas em forma de C compostas de fibrocartilagem, localizadas entre o fémur distal e a tíbia proximal:
  • O menisco medial tem uma forma semilunar.
  • O menisco lateral tem um formato mais circular.
• 70% de colagénio tipo I
• Para melhorar a estabilidade, vários ligamentos e a cápsula articular inserem-se no menisco.
• O suprimento sanguíneo é periférico:
  • Uma rotura periférica tem maior fornecimento de sangue e maior potencial de recuperação.
  • Uma rotura da porção central é relativamente avascular, com baixo potencial de recuperação.

Mecanismos de rotura traumáticos:

• Forças de rotação ou cisalhamento através da articulação tibiofemoral, presentes em atividades como:
  • Agachamento
  • Levantamento de pesos
  • Atividades militares
  • Desporto (futebol, râguebi, futebol americano, basquetebol, beisebol, esqui e luta livre)
• Traumatismo direto no joelho com lesão concomitante dos ligamentos
• Lesões de baixa energia em doentes mais velhos com alterações degenerativas do menisco

Apresentação Clínica

História clínica

• Representa, muitas vezes, um diagnóstico desafiante com sintomas variáveis
• Os doentes geralmente conseguem continuar a realizar a atividade causadora.
• Avaliar o mecanismo de lesão:
  • Torção
  • Mudança brusca de direção
  • Agachamento
  • Traumatismo direto
• Frequentemente, os doentes descrevem ouvir um estalido no momento da lesão, seguido de dor localizada.
• Sintomas mecânicos são comuns:
  • Sensação de deslocação do joelho durante o movimento
  • Sensação de bloqueio
  • Sensação de instabilidade do joelho
  • Sensação de joelho a ceder
• Frequentemente, a gravidade dos sintomas está relacionada com o tipo de rotura meniscal:
  • Uma rotura em asa de cesto pode causar um bloqueio significativo e dor.
  • Uma pequena rotura vertical pode apresentar apenas sintomas vagos e intermitentes.
• Em algumas horas pode desenvolver-se um derrame articular (mais rapidamente se houver outras lesões associadas).

Exame objetivo

• Inspeção:
  • Marcha antálgica
  • Incapacidade de realizar um agachamento
  • Derrame (ocorre mais rapidamente nas roturas periféricas; pode demorar até 24 horas para aparecer)
• Palpação:
  • Dor na interlinha articular
  • Avaliar a presença de derrame: teste de fluid shift
• Amplitude do movimento (ROM, pela sigla em inglês): o doente apresenta flexão e extensão completas?
• Estabilidade ligamentar:
  • Ligamentos cruzados:
    • Gaveta anterior/posterior
    • Teste de Lachman
  • Ligamentos colaterais:
    • Teste de stress em varo
    • Teste de stress em valgo
• Testes meniscais: Existem vários testes descritos, com sensibilidade e especificidade variáveis:
  • Teste de Thessaly.
    • O doente está em posição de carga (pé bem apoiado) sobre uma perna fletida a 20 graus, solicitado-se que inicie rotação interna e externa.
    • Um teste positivo apresenta desconforto na interlinha articular, queixas de bloqueio ou sensação de deslocação articular.
  • Teste de McMurray:
    • Com o doente em decúbito dorsal, o joelho é movimentado com uma força em varo ou valgo e rotação interna e externa do pé.
    • Num teste positivo o doente sente um estalido ou clique associado a dor.
  • Teste bounce home:
    • Com o doente em decúbito dorsal e o calcanhar apoiado, o examinador flete passivamente o joelho. A seguir, é permitido que o joelho estenda passivamente sob a influência da gravidade.
    • Normalmente há extensão completa do joelho, ou sensação de “ressalto”, com uma resistência final de consistência firme.
    • Este teste é positivo se a extensão for incompleta ou com uma resistência final de consistência em “borracha”
  • Teste Childress:
    • O doente agacha-se e caminha.
    • O teste é positivo se houver dor a limitar a flexão, provocando uma flexão incompleta, ou se for ouvido um clique.
  • Teste de compressão e tração de Apley:
    • O doente está em decúbito ventral, com o joelho fletido a 90 graus.
    • O examinador gira interna e externamente a tíbia enquanto aplica compressão e depois tração.
    • Num teste positivo para lesão ligamentar a rotação com tração é mais dolorosa ou existe aumento da rotação em comparação com o lado normal
    • Num teste positivo para lesão meniscal a rotação com compressão é mais dolorosa ou existe diminuição da rotação em comparação com o lado normal

Diagnóstico

Geralmente, uma história clínica e exame físico completos permitem suspeitar do diagnóstico, que é tipicamente confirmado por imagiologia (por exemplo, RMN) ou por visualização direta (por exemplo, artroscopia).

Exames laboratoriais

• Indicados apenas na suspeita de outros diagnósticos:
  • Infeção
  • Doença reumatológica
• A artrocentese geralmente não está indicada:
  • Pode estar indicada na avaliação de outros diagnósticos
  • Pode permitir um alívio sintomático quando há um grande derrame

Imagiologia

Raio-X

• Indicado para avaliar a presença de lesões ósseas agudas associadas ou alterações de OA concomitantes
• As incidências ântero-posterior (AP), lateral, oblíqua, do sol nascente (do inglês: sunrise) e posição de carga do joelho são ideais.

Ecografia:

• Segura e barata
• Capaz de visualizar roturas do menisco periférico
• Limitação na capacidade de visualizar estruturas profundas do joelho

Ressonância magnética (RMN):

• Modalidade imagiológica de escolha para diagnóstico e caracterização de roturas meniscais
• Precisão superior a 90%
• Nem sempre indicada antes da artroscopia: pode fornecer informações adicionais acerca de lesões dos ligamentos e cartilagem associadas

Artroscopia :

• Gold standard no diagnóstico da rotura meniscal
• Permite uma visualização direta do menisco e dos outros tecidos associados
• Na presença de achados patológicos, uma artroscopia diagnóstica pode ser convertida numa artroscopia terapêutica.

Tratamento

O tratamento das roturas meniscais depende do tipo de rotura, idade e ocupação do doente, sintomas mecânicos presentes e outras lesões associadas (por exemplo, rotura do LCA).

• Doentes mais jovens com roturas dolorosas e instáveis ou sintomas mecânicos associados beneficiam do tratamento cirúrgico artroscópico.
• Doentes mais velhos com roturas meniscais degenerativas podem beneficiar de um tratamento inicial com fisioterapia (PT, pela sigla em inglês).
• Fatores que indicam a necessidade de intervenção artroscópica:
  • Perda de movimento ou joelho “bloqueado”
  • Lesão ligamentar associada (por exemplo, rotura do LCA)
  • Ausência de melhoria com o tratamento conservador

Tratamento conservador

O tratamento conservador está indicado como tratamento inicial nas roturas degenerativas em doentes mais velhos ou previamente à artroscopia em mais jovens:

• Rest, ice, compression, and elevation (RICE- repouso, gelo, compressão e elevação)
• Analgesia oral em SOS
• Para um alívio sintomático de curta duração podem ser utilizadas ortóteses, joelheiras e muletas.
• Fisioterapia:
  • Iniciar com exercícios de amplitude do movimento, fortalecimento dos quadríceps
  • Avançar com base nos sintomas
  • Cross-training (treino funcional) para exercícios específicos, se apropriado (por exemplo, natação, ciclismo)

Tratamento cirúrgico

• Indicações para artroscopia:
  • Sintomas mecânicos
  • Dor e derrame persistentes
  • Lesões ligamentares associadas
  • Ausência de resposta ao tratamento conservador inicial
• A artroscopia é utilizada para fins diagnósticos e terapêuticos.
• A reparação meniscal é preferida à meniscectomia parcial:
  • Para roturas grandes
  • Rotura meniscal em doentes jovens
• A meniscectomia total é evitada, visto que foi demonstrado que acelera o aparecimento de osteoartrose.
• O transplante meniscal com um aloenxerto de dador cadáver é ocasionalmente realizado em doentes jovens com traumatismo meniscal importante.

Reabilitação

• A reabilitação depende de:
  • Idade do paciente
  • Envolvimento ocupacional/desportivo
  • Tipo de lesão meniscal
  • Tipo de tratamento da rotura meniscal (conservador vs. cirúrgico)
• Objetivos da reabilitação:
  • Aquisição progressiva da amplitude de movimento
  • Condicionamento aeróbico e treino de força
  • Voltar ao nível de atividade prévio
• A reabilitação após uma reparação meniscal ou um transplante é semelhante, exceto por restrições nos exercícios de amplitude do movimento e na capacidade de suportar carga.

Complicações

• Lesão meniscal recorrente, observada tanto com o tratamento cirúrgico como não cirúrgico
• Osteoartrose prematura secundária à perda do menisco

Prognóstico

Os resultados a longo prazo dependem de:

• Tipo de rotura
• Tipo de reparação
• Quantidade de menisco removido durante procedimentos cirúrgicos
• Idade do paciente
• Estado de base do joelho

Relevância Clínica

Diagnóstico diferencial

• Síndrome da banda iliotibial: corresponde a uma causa de dor lateral no joelho, originada pelo atrito repetitivo entre a banda iliotibial e o côndilo femoral lateral (lesão por excesso de utilização). Esta patologia é frequentemente observada em atletas e militares. O diagnóstico é clínico. O tratamento conservador inclui RICE e PT. Em casos refratários, podem ser utilizadas injeções de corticoide.
• Osteocondrite dissecante do joelho (OCD): um distúrbio ortopédico caracterizado pela separação de um segmento de osso subcondral e cartilagem devido a necrose asséptica focal. Esta patologia pode ocorrer em qualquer idade, mas é mais frequente em adolescentes que praticam desportos de competição. O diagnóstico é por raio-X. O tratamento conservador inclui RICE e PT. A intervenção artroscópica pode ser necessária em casos refratários.
• Radiculopatia lombossagrada: dor causada por irritação ou compressão de uma raiz nervosa a nível lombar. Esta patologia está tipicamente associada a uma hérnia discal, degeneração vertebral e estreitamento neuroforaminal. A apresentação inclui lombalgia com irradiação para os dermátomos nos membros inferiores, acompanhada de parestesias, fraqueza muscular em miótomos e hiporreflexia. O diagnóstico é clínico e confirmado por RMN. O tratamento conservador inclui RICE e PT. Em casos refratários pode ser necessária uma injeção epidural de corticoides ou descompressão cirúrgica.

Patologias/lesões associadas

• Lesão do ligamento cruzado anterior e posterior: as lesões do ligamento cruzado anterior (LCA) ocorrem na maioria das vezes por lesões com desaceleração e sem contacto, mas também são observadas em desportos de contacto após um traumatismo. As lesões do ligamento cruzado posterior ocorrem em desportos de contacto e traumatismos de alta energia, como acidentes rodoviários. Ambas as lesões podem ter traumatismo meniscal associado.
• Síndrome da dor patelofemoral: presença de uma dor vaga na região anterior do joelho, geralmente sem alterações estruturais patológicas da cartilagem articular. Esta síndrome deve ser considerada num doente com sintomas meniscais.
• Fraturas da tíbia e do perónio: as fraturas intra-articulares do fémur distal ou da tíbia proximal podem ter lesões meniscais associadas.
• Osteoartrose: corresponde à forma mais comum de artrite. Ocorre devido à destruição da cartilagem e alterações do osso subcondral nas articulações com maior suporte de peso. O risco de desenvolver esta patologia aumenta com a idade, obesidade e traumatismo. Tipicamente também estão presentes alterações degenerativas e, além disso, as lesões meniscais predispõem para o desenvolvimento de osteoartrose prematura.