Retinoblastoma

Epidemiologia

• Tumor maligno primário do globo ocular mais frequente em crianças.
• Incidência: 1 em cada 15.000 de nados vivos nos Estados Unidos
• Não existem diferenças na incidência consoante o sexo.
• Representa cerca de 4% de todos os tumores malignos em crianças com < 15 anos
• Cerca de 95% das crianças afetadas são diagnosticadas antes dos 5 anos.
• A idade média de diagnóstico é entre os 18–20 meses.
• Cerca de 40% dos casos de retinoblastoma são hereditários.
• Sobrevivência
  • Em países desenvolvidos > 95%
  • Em países em vias de desenvolvimento: < 30%

Fisiopatologia

• Os retinoblastomas são causados por uma mutação genética no gene do retinoblastoma(RB1 ou RB) em 98% dos casos.
  • RB1 é um regulador negativo fundamental para a progressão do ciclo celular G1/S e encontra-se diretamente ou indiretamente inativo na maioria das neoplasias humanas.
• Forma não hereditária: (60% dos casos)
  • Ocorrem duas mutações somáticas espontâneas nas células progenitoras do gene RB1, dando origem ao retinoblastoma.
  • Normalmente é unilateral e unifocal
  • Apresenta-se entre os 2 e os 5 anos
• Forma familiar ou hereditária: (40% dos casos)
  • A criança herda dos pais um alelo não-funcional do gene RB1, que está presente em todas as células somáticas.
  • É apenas necessária mais 1 mutação (esporádica) do segundo alelo numa célula progenitora neuronal para formação de um retinoblastoma.
  • Tende a ser bilateral e/ou multifocal
  • Apresenta-se antes da idade de 1 ano.

Apresentação Clínica

• Sinais cardinais:
  • Leucocória
  • Estrabismo
• Sinais e sintomas menos comuns:
  • Diminuição da visão
  • Inflamação ocular
  • Hemorragia vítrea
  • Glaucoma
  • Anisocoria
  • Proptose
• Histologia:
  • Raramente é necessário para confirmação do diagnóstico
  • A biópsia está contraindicada pelo risco de disseminação das células tumorais.
  • São observados três padrões de crescimento: exofítico (subretinal), endofítico (dentro da cavidade vítrea) e difuso (raro, cresce para dentro da retina).

Diagnóstico

• Referenciação urgente ao oftalmologista
• Fundoscopia sob anestesia, com ecografia
• Ressonância magnética (RM) do cérebro e órbitas
• Não há necessidade de exames complementares para estadiamento (i.e, mielograma, punção lombar e/ou cintigrafia óssea) → metástases raramente presentes ao momento do diagnóstico
• Testes genéticos estão recomendados.

Tratamento e Prognóstico

Tratamento

O tratamento depende do estadiamento e existem várias opções terapêuticas disponíveis que permitem a preservação do globo ocular

• Tumores sem atingimento da fóvea, pequenos e não complicados: crioterapia ou fotocoagulação a laser
• Estadios mais avançados: quimioterapia local e sistêmica, braquiterapia
• Complicações anatómicas ou funcionais pelo tumor: enucleação
• Doença metástática:
  • Raramente (2%–3%) presente no momento do diagnóstico
  • Transplante de células estaminais autólogas após terapia intensiva
• É necessária uma vigilância ao longo da vida para que possam ser detetadas eventuais neoplasias secundárias!

Prognóstico

• Sobrevivência: > 95% em países desenvolvidos; < 30% em países em desenvolvimento.
• Em relação ao prognóstico visual, este depende da extensão do tumor: 50% dos doentes atingem uma acuidade visual de pelo menos 20/40.

Diagnóstico Diferencial

O diagnóstico diferencial inclui qualquer condição que possa causar leucocória.

• Vascularização fetal persistente: incapacidade de involução do sistema vítreo embrionário primário e do sistema vascular hialoide durante a gravidez. Prognóstico visual desfavorável
• Retinopatia da prematuridade (ROP): doença ocular que afeta principalmente os bebés prematuros podendo resultar em cegueira. A doença é causada por um processo de formação de neovasos anormais, após a libertação de fatores de crescimento pelos vasos periféricos da retina que não foram completamente desenvolvidos. Os vasos sangram facilmente e causam cicatrizes. A maioria dos casos de ROP são leves.
• Catarata: uma condição congénita ou adquirida em que a lente do olho se torna progressivamente opaca, resultando numa visão desfocada.
• Doença de Coats: uma doença idiopática caracterizada por telangiectasias retinianas com quebra da barreira hemato-retiniana. Afeta mais frequentemente crianças. Pode levar ao descolamento da retina e a cegueira.
• Hemorragia vítrea (VH): presença de sangue no interior da cavidade vítrea. A maioria dos casos de HV resulta de uma das seguintes situações: trauma ocular, descolamento de vítreo posterior associado ao descolamento da retina e a retinopatia diabética proliferativa.
• Toxocaríase ocular (larva migrans ocular): é uma infeção rara causada por vermes redondos, Toxocara canis, e Toxocara catis. Manifesta-se por uveíte posterior e podem estar presentes sintomas como visão reduzida, fotofobia, miodesopsia e leucocória.
• Vitreoretinopatia exsudativa familiar: grupo de doenças hereditárias raras caracterizadas por um processo de angiogénese anormal da retina e que resulta numa vascularização incompleta da retina periférica. Pode levar a neovascularização secundária, com progressão para a cegueira.
• Coloboma: anomalia do desenvolvimento devido a um deficiente encerramento da fissura ótica (coroide), pelo que o problema pode envolver qualquer estrutura ocular inferior, desde o disco ótico até a íris. Um disco ótico grande e um coloboma coriorretiniano podem cursar com leucocória.
• Hamartoma astrocítico de retina: tumor geralmente indolente que surge em cerca de metade dos doentes com esclerose tuberosa. A doença também está associada à neurofibromatose.