Restrição do Crescimento Fetal

Descrição Geral

Definição

A restrição de crescimento fetal (RCF) é o termo usado para descrever fetos com peso fetal estimado (PFE) ou circunferência abdominal < percentil 10 para a idade gestacional.

• A definição acima é a mais comum; no entanto, definir RCF é um desafio porque pode não ser considerado o potencial de crescimento individualizado de cada feto.
• Fetos maiores que não atingiram o seu potencial de crescimento não serão identificados e podem estar em igual risco de desfechos adversos.
• O crescimento fetal é regulado por vários fatores e varia de acordo com:
  • Raça
  • Fatores maternos
  • Fatores paternos
• É um desafio permanente estabelecer definições e curvas de crescimento que abordem o potencial de crescimento fetal individualizado.

Epidemiologia

• A incidência de RCF varia entre as populações; parece ser mais prevalente em populações subdesenvolvidas.
  • Nos países desenvolvidos: aproximadamente 4%–8%
  • Nos países em desenvolvimento: aproximadamente 6%–30%
  • A verdadeira prevalência é difícil de determinar, pois depende da definição usada.
• Ocorre em todas as faixas etárias, mas a incidência pode ser maior em extremos de idade materna
• Pode ocorrer em qualquer idade gestacional
• Associado ao aumento da morbilidade e mortalidade

Classificação

As classificações mais frequentemente reconhecidas de RCF são as seguintes:

RCF simétrica:

• Todas as partes do feto (como altura, peso e perímetro cefálico) são igualmente afetadas
• É responsável por aproximadamente 20%–30% casos de RCF
• Normalmente causado por uma alteração que começou no início da gravidez
• Mais frequentemente relacionado com aneuploidia, malformações ou infeção fetal

RCF assimétrica:

• O peso é o mais afetado, com relativa preservação do perímetro cefálico
• É responsável por 70%–80% dos casos de RCF
• Normalmente o resultado de uma alteração que começou mais tarde na gravidez
• Na maioria das vezes, resulta de disfunção placentária

Outras classificações menos usadas incluem:

• RCF precoce: descreve RCF que ocorre < 32 semanas
• RCF tardia: descreve RCF que ocorre ≥ 32 semanas

Etiologia

Muitas potenciais causas e fatores de risco contribuem para a RCF.

Materna

• Hipertensão arterial
• Diabetes pré-gestacional
• Abuso de substâncias:
  • Tabaco
  • Álcool
  • Cocaína
  • Narcóticos
• Doenças autoimunes:
  • Lúpus
  • Síndrome do anticorpo antifosfolípido
  • Doença da tiroide
• Gestação múltipla
• Doença cardíaca cianótica
• Drepanocitose
• Altitude elevada (> 10.000 pés)
• Doença pulmonar restritiva
• Doença renal crónica
• Má absorção/desnutrição
• Extremos da idade materna

Fetal

• Exposição a teratogénios:
  • Ciclofosfamida
  • Ácido valproico
  • Varfarina
• Anomalias estruturais:
  • Gastrosquise
  • Doença cardíaca congénita
• Doenças genéticas:
  • Trissomia 13
  • Trissomia 18
• Infeção fetal:
  • Malária (causa infecciosa mais comum em todo o mundo)
  • Citomegalovírus
  • Rubéola
  • Toxoplasmose
  • Sífilis
  • Varicela zoster
  • Herpes simplex

Placentária

• Descolamento da placenta
• Massas placentárias:
  • Corioangioma
  • Hemangioma
• Mosaicismo placentário
• Artéria umbilical única

Apresentação Clínica e Diagnóstico

Apresentação clínica

• Frequentemente assintomática
• Pode apresentar sintomas da etiologia subjacente, como hipertensão ou diabetes

Avaliação diagnóstica

Datação:

• O conhecimento preciso da idade gestacional é fundamental para evitar diagnósticos incorretos.
• Datar pelo último período menstrual é valioso se os ciclos menstruais forem regulares.
• O comprimento crânio-caudal (CCC) medido por ecografia entre as 7 e 10 semanas de gestação é a forma mais precisa de datar uma gravidez (± 3 dias).

História e exame objetivo:

• Altura do fundo uterino
  • Medido em centímetros entre 24 e 37 semanas
  • RCF: ≥ 3 cm a menos que a altura esperada para a idade gestacional
  • Uma boa ferramenta de rastreio, mas quando usada de forma isolada, o diagnóstico geralmente é impreciso
• É necessária uma avaliação completa da saúde materna e fetal para potencialmente eliciar a causa.
• Rastreio de condições maternas, tais como:
  • Teste de tolerância à glicose 1 hora ou HbA_1c para rastreio de diabetes
  • Teste de função tiroideia
  • Rastreio da hipertensão
• O rastreio de condições fetais, como infeção ou aneuploidia, pode ser considerado com base no quadro clínico.

Ecografia:

• A melhor maneira de diagnosticar RCF antes do parto
• Usada para medir:
  • PFE
  • Circunferência da cabeça e diâmetro biparietal
  • Circunferência abdominal
  • Comprimento do fémur
• Também pode avaliar:
  • Anomalias placentárias
  • Oligoâmnios

Tratamento

Abordagem geral

A abordagem começa com o tratamento adequado da causa subjacente, se identificada, como:

• Diabetes
• Hipertensão arterial
• Doenças autoimunes

Vigilância

• O crescimento fetal contínuo e a avaliação do volume de líquido amniótico devem ser realizados a cada 3-4 semanas até o parto.
• A velocimetria por Doppler da artéria umbilical: avalia o padrão e a resistência do fluxo sanguíneo através da relação sistólica-diastólica (relação S/D)
  • Gestações normais: A resistência da artéria umbilical mostra um declínio gradual, fluxo diastólico anterior e uma baixa relação S/D.
  • Restrição de crescimento: A relação S/D é elevada e o fluxo diastólico pode-se tornar ausente ou reverter com a progressão da doença.
• Monitorização uma ou duas vezes por semana com perfil biofísico, ou teste nonstress

Parto

• A altura do parto deve ser individualizada.
• Em casos de RCF isolada com teste pré-natal normal e:
  • PFE entre o percentil 3 e 10, a recomendação é das 38 a 39 semanas.
  • PFE abaixo do percentil 3, a recomendação é às 37 semanas.

Complicações

A restrição do crescimento fetal está associada a várias complicações. Estas complicações podem ser observadas antes ou imediatamente após o parto, mas também podem ser observadas meses a anos depois.

Imediatas

• Asfixia perinatal
• Parto pré-termo
• Aspiração de mecónio
• Baixas pontuações no Apgar
• Hipoglicemia
• Policitemia
• Hiperbilirrubinemia
• Hemorragia intraventricular
• Alterações na termorregulação
• Enterocolite necrotizante
• Insuficiência respiratória
• Convulsões
• Sépsis
• Aumento do risco de nado morto

Tardias

• Paralisia cerebral espástica
• Anomalias do neurodesenvolvimento
• Aumento do risco de desenvolver condições crónicas mais tarde na vida, como:
  • Hipertensão crónica
  • Cardiopatia isquémica
  • Diabetes tipo 2
  • Doença pulmonar obstrutiva

Relevância Clínica

• Bebés constitucionalmente pequenos: este termo é usado para descrever bebés que nascem com peso ao nascimento< percentil 10 para a idade gestacional, sem evidência de patologia subjacente. Estes bebés são um desafio para tratamento no período pré-parto porque pode ser difícil distingui-los de fetos com restrição de crescimento. Portanto, o tratamento antes do parto é idêntico.
• Descolamento prematuro da placenta: descolamento prematuro completo ou parcial de uma placenta normalmente implantada antes do nascimento do bebé. Pequenos descolamentos parciais podem ser menos graves e apresentar menores quantidades de hemorragia ao longo do tempo (descolamentos crónicos), oligoâmnio e RCF. O diagnóstico geralmente é clínico. O tratamento depende da gravidade, mas inclui avaliações maternas e fetais frequentes e parto, se a mãe ou o bebé descompensar.
• Síndrome de Patau: também conhecida como trissomia 13. A síndrome de Patau é uma síndrome genética causada pela presença de 3 cópias do cromossoma 13. Os achados incluem malformações craniofaciais e cardíacas, défice cognitivo grave e esperança média de vida muito reduzida. A maioria dos bebés não sobrevive após os 3 meses. A maioria dos casos é diagnosticada no período pré-natal por rastreio materno e ecografia. Se a gravidez chegar a termo, recomenda-se que o parto e a assistência neonatal sejam fornecidos por um centro especializado.
• Síndrome de Edwards: também conhecida como trissomia 18. A síndrome de Edwards é uma condição genética causada pela presença de um cromossoma 18 extra. Muitos casos são detetados no período pré-natal por rastreio materno e achados ecográficos. As anomalias incluem RCF, dedos sobrepostos, características craniofaciais típicas, pés “rocker bottom” e defeitos cardíacos congénitos. A trissomia 18 frequentemente resulta em perda fetal. É recomendado o parto em centro especializado para gestações a termo, e a intervenção é baseada nas anomalias associadas.
• Infeções congénitas do grupo TORCH: grupo de infeções adquiridas in utero, incluindo toxoplasmose, sífilis, vírus varicela-zoster, parvovírus B19, VIH, rubéola, citomegalovírus e herpes simples. Estas doenças podem ter consequências significativas, como RCF, parto pré-termo, anomalias congénitas ou morte fetal.