Regurgitação Aórtica

Descrição Geral

Definição

Regurgitação aórtica (RA) ou insuficiência aórtica:

• É o refluxo de sangue para o ventrículo esquerdo (VE), através da válvula aórtica, durante a diástole
• É consequência do encerramento incompleto dos folhetos valvulares (que normalmente facilitam o fluxo unidirecional de sangue do ventrículo esquerdo)
• As lesões desenvolvem-se ao nível da raiz aórtica e / ou das válvulas aórticas.
• O início pode ser agudo ou crónico.

Epidemiologia

• Doença cardíaca reumática: causa mais comum de RA a nível mundial
• Homens > mulheres
• As causas mais comuns nos países desenvolvidos são:
  • Dilatação da raiz da aorta
  • Válvula aórtica bicúspide congénita
  • Doença da válvula aórtica calcificada
• A prevalência aumenta em pacientes com > 50 anos de idade.

Etiologia

• Regurgitação aórtica aguda
  • 2 causas mais comuns (válvula nativa):
    • Endocardite infeciosa
    • Disseção aórtica tipo A
  • Outras:
    • Trauma torácico
    • Enfarte do miocárdio
    • Deterioração da válvula aórtica protésica
    • Iatrogénica (valvulotomia aórtica por balão ou implante de válvula aórtica transcateter)
• Regurgitação aórtica crónica
  • Válvula bicúspide (causa congénita mais comum de RA)
  • Doença cardíaca reumática
  • Hipertensão
  • Doença do tecido conjuntivo: síndrome de Marfan, síndrome de Ehlers-Danlos
  • Sífilis terciária (devido ao aneurisma em expansão)
  • Vasculite: arterite de células gigantes, arterite de Takayasu
  • Espondilite anquilosante (aortite)
  • Artrite reumatoide
  • Fármacos: fenfluramina e dexfenfluramina (induzem degeneração valvular)

Fisiopatologia

RA aguda

• Disfunção abrupta da válvula aórtica → falência na coaptação da válvula
• Aumento repentino do refluxo de sangue para o VE → aumento da pressão diastólica do VE
• VE não preparado para o aumento de volume → diminuição do débito cardíaco → taquicardia compensatória
• O aumento rápido da pressão diastólica do VE encerra a válvula mitral precocemente → ↑ pressão venosa pulmonar → edema pulmonar e choque cardiogénico

RA crónica

• Válvula aórtica incapaz de encerrar → parte do volume sistólico retorna ao VE
• Fluxo regurgitante → aumenta o volume diastólico final e a tensão na parede
• O VE adapta-se à sobrecarga de volume por hipertrofia excêntrica e dilatação → permite maior volume sistólico
• Com o tempo, aumento do volume sistólico → distensão das artérias periféricas e ↑ pressão sistólica
• Na doença avançada, o VE atinge o diâmetro máximo e não consegue acompanhar a carga hemodinâmica → o FEVE diminui gradualmente → sintomas de insuficiência cardíaca esquerda
• Massa VE elevada → aumento das necessidades de oxigénio do miocárdio → isquemia miocárdica e dor torácica com o esforço

Apresentação Clínica

RA aguda

• Emergência Médica!
• Sinais e sintomas de edema pulmonar e choque cardiogénico → dispneia, dor torácica
• O exame mostra:
  • Hipotensão, taquipneia, taquicardia, diaforese
  • S1 suave devido ao encerramento precoce da válvula mitral
  • Sopro sistólico suave (de volume sanguíneo aumentado) + sopro RA diastólico precoce de baixa frequência → sopro “vai-vem” na base cardíaca

RA crónica

Sintomas:

• Inicialmente assintomático (quando o VE é capaz de compensar)
• Os sintomas começam com a redução da função do VE.
  • Palpitações (taquicardia)
  • Dispneia de esforço
  • Ortopneia, dispneia paroxística noturna
  • Dor torácica (angina noturna devido à ↓ frequência cardíaca durante o sono = ↓ pressão diastólica)

Sinais:

• Inspeção: impulso apical hiperdinâmico deslocado lateralmente e inferiormente
• Auscultação:
  • Sopro RA:
    • Sopro diastólico precoce de alta frequência; sustentado ou decrescendo
    • Torna-se holodiastólico na RA grave
    • Melhor audível no bordo esternal esquerdo, 3º e 4º espaço intercostal
    • ↑ Com agachamento, ↓ com a manobra de Valsalva
  • Sopro de Austin Flint:
    • Som diastólico de baixa frequência audível no ápice
    • Encerramento prematuro da válvula mitral (efeito do jato da RA)
  • Galope S3 na disfunção do VE
• Pressão de pulso aumentada (hipertensão sistólica, ↓ pressão diastólica)
  • Sinal de Hill:
    • Elevada especificidade
    • A pressão sistólica poplítea excede a pressão braquial em > 20 mmHg na posição reclinada
  • Pulso de Corrigan:
    • “Pulso de martelo d’água” ou “pulso de colapso” nas artérias radial / braquial / carótida
    • Distensão abrupta das artérias periféricas (aumento rápido do pulso arterial) com colapso rápido
  • Pulso de Bisferiens: pulso bifásico devido ao refluxo do sangue (diástole inicial)
  • Sinal de Becker: pulsação sistólica visível nas arteríolas da retina
  • Sinal de Landolfi: constrição e dilatação das pupilas com o batimento cardíaco
  • Sinal de Traube:
    • Pulso em “tiro de pistola”
    • Sons sistólicos e diastólicos crescentes nas artérias femorais
  • Sinal de Muller: pulsações sistólicas da úvula
  • Sinal de Duroziez:
    • Sopro sistólico na compressão proximal da artéria femoral
    • Sopro diastólico na compressão distal da artéria femoral
  • Sinal de Mayne: queda de pelo menos 15 mmHg na pressão arterial diastólica quando o membro superior é elevado
  • Pulso de Quincke: pulsações visíveis na compressão do leito da unha
  • Sinal de de Musset: balanço da cabeça com os batimentos cardíacos
  • Sinal de Rosenbach: pulsações sistólicas do fígado
  • Sinal de Gerhard: pulsações sistólicas do baço

Áudio:

Este clipe de áudio é um exemplo de regurgitação aórtica. Corresponde a um sopro decrescendo que ocorre logo após S2.

Diagnóstico

Ecocardiograma transtorácico (ETT)

• Confirma o diagnóstico e avalia a gravidade da RA; também usado para monitorização seriada
• Avalia a raiz aórtica e a anatomia da válvula aórtica
• Avalia o VE:
  • Tamanho
  • Fração de ejeção (FEVE)
• Doppler: avalia a largura do jato central e o volume / fluxo / área do orifício regurgitante
• Achados na RA aguda e crónica:
  • Válvula anormal ou normal, mas alongada
  • RA grave: ↑ largura do jato central / ↑ volume regurgitante / ↑ área do orifício regurgitante / inversão do fluxo holodiastólico na aorta descendente
  • Válvula mitral: folheto mitral anterior com vibração diastólica
• Achados na RA aguda:
  • Realizado à cabeceira
  • Tamanho do VE geralmente normal
• Achados na RA crónica:
  • O tamanho e o volume do VE aumentam inicialmente, FEVE inalterada
  • Num estadio avançado ou descompensado, FEVE ↓
  • Monitorização seriada por ETT (orienta a terapêutica)

Ecocardiograma transesofágico (ETE)

• Executado se o ETT não atingir a qualidade ideal
• Outras indicações:
  • Endocardite infeciosa
  • Disseção da aorta (ajuda a determinar as opções cirúrgicas)

Eletrocardiograma (ECG)

• RA aguda: alterações não específicas da onda ST-T
• RA crónica:
  • Hipertrofia ventricular esquerda
  • Desvio do eixo para a esquerda
  • Alterações isquémicas se doença avançada

Radiografia do tórax

• RA aguda:
  • Raiz aórtica proeminente
  • Silhueta cardíaca aumentada (na disseção aórtica + derrame pericárdico)
  • Edema pulmonar
• RA crónica:
  • Dilatação / calcificação da aorta
  • Cardiomegalia

Ressonância Magnética Cardíaca (RMC)

• Utilizada na RA crónica, se o ETE não atingir a qualidade esperada
• Avalia a gravidade da RA
• Técnica não invasiva mais precisa para volumes sistólico e diastólico finais do VE
• Não está indicada a sua utilização generalizada devido ao custo e disponibilidade limitada
• Incompatível com equipamento metálico

Cateterismo cardíaco

• Utilizado para avaliar a anatomia coronária antes da cirurgia (na RA crónica)
• Fornece informações adicionais se achados clínicos discrepantes:
  • Tamanho do VE e FE
  • Número de folhetos
  • Gravidade da RA
  • Tamanho da raíz aórtica

Tratamento e Prognóstico

RA aguda

• Substituição ou reparação valvular aórtica de emergência
• Enquanto aguarda a cirurgia, utilização provisória de:
  • Vasodilatadores IV, como nitroprussiato (redução da pós-carga)
  • Agentes inotrópicos, como dobutamina (↑ débito cardíaco)
• Atraso temporário da cirurgia para que possam ser administrados antibióticos nos casos de endocardite infeciosa
  • Se o paciente estiver estável
  • Cirurgia imediata na instabilidade hemodinâmica ou formação de abcesso
• Evitar bomba de balão intra-aórtico (agrava a RA)
• Evitar beta bloqueantes (↓ taquicardia compensatória, ↓ débito cardíaco)

RA crónica

• Monitorizar a evolução da doença (ETT):
  • A frequência do exame depende dos sintomas, gravidade da RA, tamanho e função do VE
  • Em caso de válvula aórtica bicúspide: Monitorizar também o aneurisma, se presente.
• Exercício físico:
  • O seguinte é recomendado para atletas com RA:
    • Consulta com exame objetivo anual e ecocardiograma com Doppler
    • Prova de esforço (para o nível de competição): para confirmar o estado assintomático e a resposta da pressão arterial à atividade
• Profilaxia de endocardite (para o procedimento):
  • Não recomendado na doença valvular nativa
  • Indicado nos casos de válvula cardíaca protésica ou endocardite infeciosa prévia
• Tratamento médico:
  • Nos pacientes sintomáticos com RA grave (candidatos cirúrgicos e não cirúrgicos), os fármacos incluem:
    • Diuréticos
    • Inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECAs) ou bloqueadores do recetor da angiotensina II (ARAs)
    • Beta bloqueantes
    • Antagonistas do recetor de mineralocorticoide
    • Digoxina
  • Nos pacientes assintomáticos com RA grave + disfunção do VE (candidatos não cirúrgicos): IECAs ou ARAs
  • Controlo da hipertensão: IECAs, ARAs ou bloqueadores dos canais de cálcio
• Tratamento cirúrgico (substituição valvular aórtica ou SVA):
  • RA grave sintomática
  • Nos assintomáticos:
    • RA grave com FEVE <50%
    • RA grave com FEVE normal (≥ 50%), mas com uma dimensão sistólica final de > 50 mm
    • RA grave com FEVE normal (≥ 50%), mas com dilatação do VE grave progressiva (dimensão diastólica final do VE > 65 mm); com baixo risco cirúrgico
    • RA grave com necessidade de cirurgia cardíaca por outras indicações
    • RA moderada com necessidade de ser submetido a outra cirurgia cardíaca

Prognóstico

• Pacientes com RA aguda: alto risco operatório
• Pacientes com RA crónica assintomática:
  • Prognóstico favorável
  • Quando os pacientes são monitorizados, a disfunção do VE é detetada precocemente, mesmo antes dos sintomas
• RA crónica sintomática:
  • Sintomas de classe II da New York Heart Association (NYHA): 6% de mortalidade por ano
  • Sintomas de classe III ou IV da NYHA: mortalidade de 25% ao ano

Diagnósticos Diferenciais

Os diagnósticos diferenciais de AR incluem as seguintes condições:

• Estenose aórtica (EA): uma das valvulopatias mais comuns; caracterizada pelo estreitamento da abertura da aorta. Este estreitamento compromete o fluxo sanguíneo do VE para a aorta. Na estenose aórtica é possível auscultar um sopro sistólico crescendo-decrescendo no 2º espaço intercostal. O diagnóstico é obtido por ecocardiograma. Os pacientes com EA crónica desenvolvem dispneia de esforço, angina e síncope.
• Insuficiência mitral: patologia da válvula mitral, caracterizada pelo refluxo de sangue do VE para a aurícula esquerda durante a sístole. Na auscultução é audível um sopro holossistólico no ápice (5º espaço intercostal esquerdo na linha hemiclavicular). O diagnóstico é confirmado por ecocardiograma. Os sintomas são sobretudo dispneia de esforço e fadiga.
• Disseção da aorta: rutura na túnica íntima da aorta, que pode expandir-se de volta para o coração, provocando dilatação e insuficiência valvular aórtica. A disseção da aorta na aorta ascendente ou raiz da aorta manifesta-se com dor torácica dilacerante intensa. O diagnóstico é estabelecido por angiografia por tomografia computadorizada.
• Aneurisma da aorta: dilatação anormal da aorta, geralmente por doença degenerativa da aorta; pode levar à dilatação progressiva da raiz da aorta. O aneurisma da aorta costuma ser assintomático, encontrado incidentalmente em TC ou ecocardiograma. Os sintomas surgem quando o aneurisma comprime as estruturas circundantes. A rutura de aneurisma é uma emergência com risco de vida.
• Enfarte do miocárdio: bloqueio agudo das artérias coronárias que irrigam o coração, que pode predispor à incompetência valvular estrutural. Apresenta-se habitualmente com dor torácica e o diagnóstico é obtido com ECG e testes de enzimas cardíacas.
• Endocardite infeciosa: infeção que envolve a camada interna (endométrio) do coração e que afeta frequentemente as válvulas cardíacas. É frequentemente causada por Staphylococci, Streptococci e Enterococci. Os achados clínicos incluem um sopro cardíaco de novo e febre. O diagnóstico é estabelecido através da história clínica, hemoculturas e ecocardiograma.
• Fibrilhação auricular: arritmia supraventricular. O diagnóstico é obtido por ECG, que revela um batimento cardíaco “irregularmente irregular”, sem ondas P percetíveis e com complexos QRS estreitos. A regurgitação mitral crónica pode causar dilatação da aurícula esquerda e, consequentemente, o desenvolvimento de fibrilhação auricular.
• Insuficiência cardíaca com disfunção sistólica: condição crónica e progressiva, caracterizada por disfunção ventricular esquerda por comprometimento da contratilidade dos miócitos. Resulta na sobrecarga de volume subsequente. Os fatores de risco incluem hipertensão, doença arterial coronária e Diabetes Mellitus. A insuficiência cardíaca pode surgir com ou sem distúrbios valvulares concomitantes.