Refluxo Vesicoureteral

Descrição Geral

Definição

O refluxo vesicoureteral (RVU) corresponde ao fluxo retrógrado de urina da bexiga para o trato urinário superior.

Epidemiologia

• É a anomalia do trato urinário mais comum em crianças:
  • Ocorre em 1–2% das crianças < 2 anos
  • A prevalência é de 15% em crianças com hidronefrose pré-natal
• 3 vezes mais comum em crianças caucasianas do que em crianças de raça negra
• 2 vezes mais comum em raparigas do que em rapazes

Etiologia

RVU primário:

• Predisposição genética
• Anomalia congénita da porção terminal do ureter (por exemplo, encurtamento do segmento intravesical do ureter)

RUV secundário:

• Causas anatómicas:
  • Válvulas uretrais posteriores
  • Duplicação ureteral congénita
  • Obstrução infravesical
• Obstrução vesical funcional:
  • Bexiga neurogénica (por exemplo, espinha bífida)
  • Instabilidade do detrusor

Fisiopatologia

Fisiologia normal

• A porção distal dos ureteres percorre a parede vesical num ângulo oblíquo.
• Durante a micção, a bexiga e os músculos encvolventes contraem-se e comprimem a porção intravesical do ureter → prevenção do refluxo urinário para os ureteres

RVU primário

• Encurtamento do segmento intravesical do ureter → ureter entra na bexiga num ângulo diferente
• Mau funcionamento do mecanismo tipo valvular durante a micção → refluxo urinário para o ureter e sistema coletor

Possíveis consequências

• Refluxo intrarrenal persistente → cicatriz renal → nefropatia de refluxo
• RUV → ↑ risco de infeções do trato urinário, incluindo pielonefrite

Apresentação Clínica e Diagnóstico

Apresentação clínica

Não existem sinais ou sintomas específicos de RVU, no entanto, deve suspeitar-se nas seguintes situações:

• Período pré-natal: hidronefrose na ecografia
• Período pós-natal:
  • ITU (muitas vezes recorrentes)
  • Disfunção intestinal ou vesical

Estudo laboratorial de suporte

Não existe nenhuma análise laboratorial capaz de diagnosticar RVU. Para avaliar potenciais complicações pode solicitar-se as seguintes análises:

• BUN e creatinina → disfunção renal
• Sumária de urina com urocultura → ITU

Imagiologia

Ecografia renovesical:

• Indicações:
  • Após a 1ª ITU febril em todas as crianças dos 2 aos 24 meses
  • Em todas as crianças ITUs recorrentes
• Possíveis alterações ecográficas:
  • Dilatação dos ureteres
  • Hidronefrose

Cistouretrografia miccional:

• Exame de eleição para diagnóstico e avaliação do grau de RVU
• Indicações:
  • Hidronefrose bilateral ou cicatriz renal presente em ecografia
  • 1ª ITU com alterações ecográficas
  • ITUs recorrentes
• Técnica:
  • É colocado contraste na bexiga através de um cateter.
  • Durante a micção são obtidas imagens de fluoroscopia.
  • Refluxo do contraste para o ureter durante a micção → RVU

Classificação da gravidade

Os exames de imagem permitem classificar a gravidade do RVU.

• Grau I: refluxo atinge o ureter
• Grau II: refluxo atinge todo o uréter
• Grau III: o refluxo provoca dilatação ligeira do ureter e ligeira distorção calicial.
• Grau IV: O refluxo provoca dilatação evidente dos ureteres e cálices Também é evidente alguma tortuosidade do ureter.
• Grau V: refluxo severo provocando dilatação significativa do sistema coletor e refluxo intrarrenal (“megaureter”)

Tratamento e Prognóstico

Tratamento

Tratamento conservador:

• Vigilância:
  • A maioria dos casos resolve espontaneamente.
  • Indicado nos graus I e II
• Tratamento imediato das ITUs
• Antibioterapia profilática:
  • Controversa
  • O objetivo é prevenir ITUs recorrentes.
  • Opções:
    • Cotrimoxazol (trimetoprim e sulfametoxazol)
    • Nitrofurantoína

Tratamento invasivo:

• O objetivo é retificar o ângulo do ureter → ↓ refluxo
• Indicações:
  • Graus IV ou V
  • ITUs recorrentes apesar da profilaxia antibiótica
  • Função renal em agravamento
• Procedimentos:
  • Injeção suburetérica transuretral
  • Reimplantação cirúrgica dos ureteres por via aberta

Prognóstico

• A maioria dos pacientes apresenta resolução espontânea do RVU.
• Fatores que aumentam a probabilidade de resolução:
  • Refluxo de menor gravidade
  • Idade do diagnóstico < 2 anos
  • Doença unilateral

Diagnóstico diferencial

• Obstrução da junção ureteropélvica: a causa mais comum de hidronefrose pediátrica. Uma alteração anatómica ou um distúrbio funcional provoca obstrução no local onde o ureter entra no rim. A obstrução da junção ureteropélvica apresenta-se habitualmente com uma massa abdominal palpável, dor no flanco, hematúria, ITU ou má evolução ponderal. O diagnóstico é feito com exames de imagem. Deve realizar-se uma cistouretrografia miccional para excluir RVU. O tratamento pode incluir vigilância ou cirurgia.
• ITU: amplo espectro de doenças, que engloba desde a cistite simples autolimitada até à pielonefrite grave que pode resultar em septicémia e morte. Dependendo da localização da infeção, os pacientes podem apresentar disúria, urgência miccional, polaquiúria, dor suprapúbica e febre. A análise sumária da urina e a urocultura em conjunto com a clínica ajudam no diagnóstico de ITUs. Devem ser solicitados exames de imagem para descartar RVU em crianças. As opções de tratamento incluem antibióticos orais ou intravenosos.
• Válvulas uretrais posteriores: pregas membranosas obstrutivas no lúmen da uretra posterior. Os bebés geralmente apresentam ITU, diminuição do débito urinário, incontinência urinária e RVU. O diagnóstico de válvulas uretrais posteriores pode ser feito recorrendo a ecografia ou a cistouretrografia miccional. O tratamento é cirúrgico.
• Megacálices congénitos: achado incidental que resulta do subdesenvolvimento das pirâmides renais medulares. O alargamento calicial resultante pode mimetizar hidronefrose. O aspeto radiológico dos cálices juntamente com o calibre normal da pélvis renal e do ureter auxilia no diagnóstico. Não é necessário qualquer tratamento.