Rastreio do Cancro da Próstata

Descrição Geral

Cancro da próstata

• Neoplasia da glândula prostática
• O adenocarcinoma é responsável por > 90% dos casos.

Epidemiologia

• Globalmente:
  • 2.º diagnóstico de cancro mais comum em homens
  • > 1.3 milhões de casos diagnosticados anualmente
• Nos Estados Unidos:
  • 3.ª causa mais comum de cancro em homens
  • Aproximadamente 192.000 casos diagnosticados anualmente
  • O risco de diagnóstico de cancro da próstata ao longo da vida é de 11%.
  • O risco de morte por cancro da próstata ao longo da vida é de 2,5%.
• Sobrevida aos 5 anos após o diagnóstico:
  • Doença localizada ou disseminação regional: quase 100%
  • Doença metastática à distância: 31%

Fatores de risco

Fatores inerentes (fatores principais):

• Idade
  • Raro antes dos 40 anos
  • Pico entre os 65 e os 74 anos de idade
• Maior prevalência e início mais precoce em afro-americanos
• História familiar de cancro da próstata, sobretudo em familiares de 1.º grau diagnosticados com idade < 65 anos
• História familiar de outras neoplasias hereditárias
  • Cancro da mama, mutações nos genes BRCA1 e BRCA2
  • Melanoma
  • Cancro colorretal, síndrome de Lynch
  • Cancro do ovário
  • Cancro do pâncreas

Fatores médicos:

• Obesidade
• Inibidores da 5-alfa redutase (e.g., finasterida)
  • ↓ níveis do antigénio específico da próstata (PSA, pela sigla em inglês)
  • ↑ risco de cancro da próstata de alto grau
• Infeção por Trichomonas vaginalis

Fatores sociais e ambientais:

• Dieta rica em gordura e pobre em vegetais
• Tabagismo
• Exposição ao Agente Laranja
  • Herbicida e produto desfolhante químico usado durante a Guerra do Vietnam entre 1965 e 1972
  • Associado a cancro mais agressivo
• Exposição a clordecona
  • Inseticida usado entre 1973 e 2003 nas Caraíbas
  • Com ligação aos receptores de estrogénio, o que pode contribuir para o desenvolvimento de neoplasia

Justificação do Rastreio

Rastreio individualizado

• O rastreio oferece um potencial benefício ligeiro na redução do risco de morte por cancro da próstata.
• O potencial benefício demorará muitos anos, eventualmente décadas, enquanto que os malefícios ocorrerão logo após o início do rastreio.
• O cancro da próstata geralmente apresenta uma taxa de crescimento lenta, na qual:
  • Metade dos casos não se manifesta clinicamente.
  • Os doentes frequentemente morrem de outras patologias médicas.
• Cada doente é encorajado a refletir sobre os potenciais benefícios e danos discutidos, com base nos seus próprios valores.

Benefícios do rastreio

• Objetivos:
  • Identificar cancro da próstata localizado de alto risco que pode ser tratado com sucesso
  • Prevenir a morbilidade e a mortalidade relacionadas com o cancro da próstata, incluindo doença avançada ou metastática
• Benefícios do rastreio baseado na PSA:
  • Em homens entre os 55 e os 69 anos, o rastreio pode prevenir 1,3 mortes por cancro da próstata por 1.000 homens rastreados ao longo de 13 anos.
  • O rastreio pode prevenir 3 casos de cancro da próstata metastizado por 1.000 homens.
  • No entanto, os ensaios não demonstraram uma redução na mortalidade por todas as causas.

Riscos do rastreio

• Danos associados ao rastreio:
  • Resultados falsos positivos frequentes
  • Leva a sobrediagnóstico (cancro diagnosticado em homens que, de outra forma, não teriam cancro sintomático ao longo da vida)
• Potenciais danos relacionados com a biópsia diagnóstica:
  • Dor
  • Infeção
  • Hemorragia retal
  • Obstrução urinária
  • Dano psicológico
• Potenciais danos do tratamento do cancro:
  • Disfunção erétil (até 50% dos doentes)
  • Incontinência urinária
  • Disfunção intestinal
  • Dano psicológico

Recomendações de Rastreio

United States Preventive Service Task Force (USPSTF)

• Homens entre os 55–69 anos devem:
  • Discutir os potenciais benefícios e danos com o seu médico
  • Considerar a idade, história familiar, raça/etnia, comorbilidades e esperança de vida
  • Realizar uma decisão individual sobre o rastreio
• Homens ≥ 70 anos:
  • Os benefícios não superam os danos expectáveis.
  • Não devem ser rastreados por rotina para o cancro da próstata
• Homens que não expressem vontade de participar no rastreio não devem ser rastreados.

American Cancer Society

• O rastreio não deve ocorrer sem uma discussão sobre os danos e os benefícios.
• Esta discussão deve ocorrer aos:
  • 50 anos em homens com risco médio para cancro da próstata e esperança de vida ≥ 10 anos
  • 45 anos em homens com alto risco de cancro da próstata (afro-americanos ou familiar de 1.º grau diagnosticado com cancro da próstata com idade < 65 anos)
  • 40 anos para homens com maior risco (> 1 familiar de 1.º grau com cancro da próstata com idade < 65 anos)

Estratégia de Rastreio: PSA

O antigénio específico da próstata é, atualmente, o único método de rastreio recomendado para o cancro da próstata.

Contexto

• Proteína produzida por células normais e neoplásicas da próstata
• Em indivíduos saudáveis, uma pequena proporção entra na corrente sanguínea.

Causas de elevação do PSA sérico no cancro da próstata

• Aumento do número de células produtoras de PSA, apesar do facto de que as células malignas geralmente produzem menos PSA
• Interrupção na arquitetura normal e na membrana basal, permitindo que uma proporção maior de PSA entre na corrente sanguínea

Interpretação de resultados

• Não existe um valor de cut-off de PSA perfeito que evite todos os falsos positivos ou todos os falsos negativos.
  • Taxa de falsos positivos: aproximadamente 70%
    • Causas benignas de elevação dos níveis de PSA (que contribuem para a taxa de falsos positivos)
      • Hiperplasia benigna da próstata
      • Prostatite
      • Retenção urinária
      • Procedimentos urológicos (cistoscopia, resseção transuretral da próstata)
  • Taxa de falsos negativos: aproximadamente 15%
• Positivo: PSA ≥ 4 ng/mL
  • O nível mais amplamente aceite, que tenta equilibrar os compromissos entre a sensibilidade e a especificidade
  • Caraterísticas do teste para este nível de cut-off:
    • Para deteção de qualquer cancro da próstata: sensibilidade = 21%; especificidade = 91%
    • Para deteção de cancro de alto grau: sensibilidade = 51%
  • Diferentes níveis de cut-off para a tomada de decisão: intervalos de referência específicos por idade, dado que os níveis de PSA tendem a aumentar com a idade
• Negativo: PSA < 4 ng/mL
  • É necessário acompanhamento
  • Para doente sob inibidor da 5-alfa redutase (ARI, pela sigla em inglês):
    • Deve ser aplicado um fator de correção para uma interpretação precisa, pois os ARIs reduzem os níveis de PSA.
    • Se se verificar um aumento dos níveis de PSA, estes doentes devem ser encaminhados para Urologia.

Acompanhamento

• Repetição do teste a cada 1–2 anos se o nível for < 4 ng/mL.
  • As recomendações relacionadas com o intervalo variam entre as diferentes organizações.
  • Pode ser individualizado tendo por base o nível de PSA e os fatores de risco do doente
• Considerar repetir o teste em 6–8 semanas se o nível estiver entre 4 e 7 ng/mL, para exclusão de causas benignas.
  • Se o nível de PSA permanecer elevado, ou > 7 ng/mL no rastreio inicial, referenciar a Urologia.
  • A investigação urológica adicional pode incluir:
    • Proporção de PSA livre:total (f/t) (f/t PSA < 10%–15% sugere cancro)
    • Densidade de PSA (relação entre o nível de PSA e o volume da próstata medido por ecografia transretal)
    • Análise molecular e genómica
    • Ressonância magnética (RM) da próstata
    • Biópsia de próstata

Estratégia de Rastreio: Toque Retal

• Já não é recomendado em indivíduos assintomáticos
• Baixa sensibilidade e especificidade
• Não fornece informações adicionais ao teste de PSA