Rastreio do Cancro Colorretal

Descrição Geral

Cancro colorretal (CCR)

• A maioria dos CCRs são adenocarcinomas.
• A maioria dos CCRs têm origem em pólipos (adenomatosos ou serreados).
• Importância do rastreio para o CCR:
  • 3.º cancro mais comum (tanto nos homens como nas mulheres)
  • 2.ª causa mais comum de morte por cancro nos Estados Unidos
  • 94% dos novos casos de cancro colorretal ocorrem em adultos com idade igual ou superior a 45 anos.
• Em 2016, cerca de 25% dos adultos elegíveis não foram rastreados para o CCR.

Fatores de risco

• Idade: 94% dos novos casos de CCR ocorrem em adultos com idade igual ou superior a 45 anos.
• Síndromes hereditárias:
  • Cancro colorretal hereditário sem polipose (HNPCC, pela sigla em inglês) ou Síndrome de Lynch
  • Polipose adenomatosa familiar (PAF)
  • Síndrome de Peutz-Jeghers (SPJ)
  • Polipose associada a MUTYH (MAP): mutação no homólogo do gene mutY de reparação por excisão de bases
  • História familiar de CCR
• Patologias do cólon:
  • Doença inflamatória intestinal (DII)
  • Pólipos adenomatosos de grande dimensão ou diagnóstico prévio de CCR
• Outras condições médicas:
  • Fibrose quística
  • Radiação abdominopélvica
  • Patologias que condicionam um aumento da insulina ou do fator de crescimento semelhante à insulina (por exemplo, diabetes, acromegalia, obesidade)
  • Bacteriémia por Streptococcus bovis
  • Transplante renal
• Fatores sociais e relacionados com o estilo de vida:
  • Tabagismo e consumo de álcool (> 4 bebidas/dia)
  • Dieta (consumo aumentado de gordura e carne vermelha processada e pobre em fibras)
  • Baixo estatuto socioeconómico

Justificação do Rastreio

Pólipos colorretais

• Crescimento excêntrico de tecido anormal a partir da mucosa do cólon, com extensão até ao lúmen
• As lesões que originam CCR mais comuns
• Progressão mais comum: pólipos pequenos a grandes → displasia → carcinoma
• O desenvolvimento do CCR demora, em média, 10 anos.
• 30% da população apresenta pólipos aos 50 anos.

Benefícios do rastreio

Geralmente, o cancro colorretal é um cancro evitável quando é realizado um rastreio adequado. Rastreio:

• Prevenção do CCR pela deteção e remoção de pólipos
• Identifica o CCR num estadio inicial, com melhoria do prognóstico e diminuição da taxa de mortalidade

Estratégias para Rastreio

Exames baseados em fezes

• Exame de pesquisa de sangue oculto nas fezes à base de guaiac de alta sensibilidade (HSgFOBT, pela sigla em inglês):
  • Identificação da hemoglobina nas fezes
  • Teste positivo: o reagente de guaiac tinge o papel de azul (reação de peroxidase).
  • Restrições:
    • Eliminação de carne vermelha (3 dias antes do exame).
    • Limitação da vitamina C a < 250 mg por dia (3 dias antes do exame).
    • A ingestão de anti-inflamatórios não esteróides (AINEs) pode afetar o exame.
  • São necessárias 3 amostras de fezes consecutivas
• Exame de imunoquímica fecal (FIT, pela sigla em inglês):
  • Medição da hemoglobina nas fezes
  • Sem restrições de medicação ou dieta previamente ao exame
  • Apenas necessária 1 amostra
  • Deve ser analisada até 24 horas após a recolha
• Exame de DNA fecal:
  • Também denominado exame de DNA fecal multialvo (MT-sDNA, pela sigla em inglês)
  • Incluiu:
    • Ensaios moleculares com teste para mutações de DNA (KRAS)
    • Técnica de amplificação de genes para avaliação de biomarcadores de metilação
    • FIT
  • Exame disponível por prescrição
  • Sem restrições alimentares ou medicamentosas necessárias
  • É necessária uma amostra de fezes completa.

Exames de visualização direta

• Colonoscopia:
  • Gold standard para a deteção de adenomas pré-malignos e CCR
  • Visualização do reto, do cólon e de uma secção do íleo terminal
  • Função diagnóstica e terapêutica (as lesões podem ser biopsadas e removidas)
  • Requer ajuste de medicação (AINEs, aspirina, anticoagulante)
  • Implica preparação intestinal
  • Sedação geralmente utilizada
  • Riscos relacionados com o procedimento:
    • Perfuração
    • Hemorragia
    • Infeção
• Sigmoidoscopia:
  • O endoscópio progride até ao ângulo esplénico.
  • Permite a visualização de lesões, mas exclusivamente do cólon esquerdo (ou seja, sem identificação de lesões do lado direito)
  • Permite a remoção de lesões, contudo a remoção de lesões > 1 cm geralmente é realizada na colonoscopia subsequente
  • Requer ajuste de medicação (AINEs, aspirina, anticoagulante)
  • Realizado em ambulatório sem sedação
  • Riscos relacionados com o procedimento:
    • Perfuração (mais comum)
    • Hemorragia
    • Infeção
• Colonografia por tomografia computadorizada(TC):
  • Aplicação da tomografia computadorizada para reconstrução de imagens da mucosa intestinal em 2 e 3 dimensões
  • Implica preparação intestinal, mas não requer sedação
  • Distensão do intestino com introdução de ar ou dióxido de carbono através do reto.
  • Limitação: impossibilidade de biópsia ou remoção da lesão
• Endoscopia do cólon com cápsula (PillCam Colon 2):
  • O doente engole uma cápsula com câmaras de vídeo sem fio.
  • Realização de fotografias à medida que a cápsula atravessa o intestino.
  • Implica preparação intestinal
  • Não está indicado para rastreio, mas deve ser requisitado se colonoscopia incompleta
  • Limitação: impossibilidade de biópsia ou remoção da lesão

Rastreio do Cancro Colorretal em Indivíduos de Risco Normal

O rastreio é iniciado aos 45 anos num indivíduo de risco normal.

• Características de um indivíduo de risco normal:
  • Sem história pessoal ou familiar de CCR ou pólipo adenomatoso
  • Sem história pessoal ou familiar de síndromes genéticas relacionadas com CCR
  • Sem doença inflamatória intestinal
  • Sem radiação abdominal prévia para neoplasia infantil
• Opções de rastreio:
  • HSgFOBT anual
  • FIT anual
  • Exame sDNA-FIT a cada 3 anos
  • Sigmoidoscopia flexível a cada 5 anos (limitada à parte distal do cólon)
  • Sigmoidoscopia flexível a cada 10 anos com FIT anual
  • Colonoscopia a cada 10 anos
  • Colonografia por TC a cada 5 anos
• Um exame baseado em fezes positivo, ou uma colonografia por TC positiva, ou uma sigmoidoscopia positiva justificam a realização de uma colonoscopia.
• Rastreio seletivo em adultos com idade compreendida entre 76 e 85 anos, baseado em:
  • Preferências do doente
  • Resultados de rastreio prévio
  • Estado geral de saúde/comorbidades

Rastreio do Cancro Colorretal em Indivíduos de Alto Risco

• Indivíduos com história familiar de CCR (incluindo adenoma avançado ou lesão serreada avançada):
  • Colonoscopia aos 40 anos ou 10 anos antes da idade do diagnóstico do familiar de 1.º grau (aquele que se verificar primeiro)
  • Repitação a cada 5 anos.
  • Se o doente recusar a colonoscopia, recomenda-se a realização anual do FIT.
• Indivíduos com doença inflamatória intestinal:
  • Início 8 anos após o diagnóstico.
  • Colonoscopia com biópsias a cada 1–2 anos
• Indivíduos com polipose adenomatosa familiar clássica (PAF):
  • Associada a 100 ou mais pólipos colorretais adenomatosos
  • 100% de risco de CCR
  • Rastreio:
    • Início aos 10–15 anos.
    • Colonoscopia anual enquanto aguarda colectomia
• Indivíduos com cancro colorretal hereditário sem polipose (HNPCC) ou Síndrome de Lynch:
  • Início aos 20–25 anos ou 2–5 anos antes da idade mais precoce de diagnóstico de CCR na família (o que se verificar primeiro).
  • Colonoscopia a cada 1–2 anos
• Indivíduos com Síndrome de Peutz-Jeghers :
  • Início do rastreio os 8 anos.
  • O intervalo subsequente de rastreio depende da deteção de pólipos.
• Indivíduos com polipose juvenil:
  • Início do rastreio aos 12 anos (mais cedo, se houver sintomas).
  • Se forem detetados pólipos, repetição anual da colonoscopia.
  • Se nenhum pólipo for detetado, repetição da colonoscopia a cada 1–3 anos.