Rabdomiólise

Descrição Geral

Definição

A rabdomiólise é uma síndrome marcada por necrose muscular, resultando na libertação de constituintes musculares intracelulares tóxicos (especialmente mioglobina), para a circulação.

Etiologia

• Trauma ou compressão muscular:
  • Lesões por esmagamento
  • Vítimas de restrições físicas ou tortura, crianças abusadas fisicamente
  • Procedimento cirúrgico com compressão muscular prolongada
  • Síndrome compartimental aguda do membro inferior
  • Lesão elétrica de elevada voltagem
• Rabdomiólise associada ao esforço, não traumática:
  • Atividade musculoesquelética excessiva recente
  • Esforço físico que ocorre em condições extremamente quentes ou húmidas (insolação)
  • Convulsão
• Rabdomiólise não associada ao esforço ou ao trauma:
  • Álcool, uso de drogas ilícitas
  • Fármacos (e.g., estatinas, colchicina)
  • Doenças ou alterações metabólicas (e.g., doenças hereditárias da glicogenólise)
  • Alterações eletrolíticas (e.g., hipocaliemia)
  • Infeções (e.g., infeções virais)
  • Toxinas (e.g., monóxido de carbono)
  • Miopatias inflamatórias (e.g., dermatomiosite)
  • Imobilização prolongada

Fisiopatologia

Lesão muscular

• A morte ou necrose das células musculares é desencadeada por diferentes eventos/etiologias.
• Distúrbios na homeostasia do cálcio no miócito (↑ do cálcio citoplasmático ionizado livre intracelular e do cálcio mitocondrial) são a causa mais comum de lesão.
• ↑ do cálcio intracelular resulta em:
  • Ativação de enzimas que causam lesão celular:
    • Fosfolipases → lesão da membrana
    • Proteases → degradação de proteínas da membrana e do citoesqueleto
    • Endonucleases → fragmentação do ácido desoxirribonucleico (ADN) e da cromatina
    • Adenosina trifosfatases (ATPases) → depleção de adenosina trifosfato (ATP)
  • ↑ da contratilidade das células musculares esqueléticas
  • Lesão mitocondrial
  • Produção de espécies reativas de oxigénio (ROS, na sigla em inglês)
• Além disso, depleção de ATP → disfunção das bombas ATPase Na+/K+ e ATPase Ca2+ → perda de integridade do miócito → morte celular → libertação de componentes intracelulares

Lesão renal

• Complicação sistémica mais comum da rabdomiólise
• Fatores que contribuem para a insuficiência renal:
  • Hipovolemia:
    • As enzimas libertadas (incluindo a creatina quinase (CK)) podem lesar os capilares
    • Posteriormente, ocorre extravazamento e retenção de fluido no espaço extracelular.
    • Volume intravascular ↓ → estimulação do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA)
    • Efeito do SRAA: diminuição do fluxo sanguíneo renal
  • Libertação de mioglobina do tecido muscular necrótico:
    • A mioglobina é citotóxica para os nefrónios.
    • A mioglobina elimina óxido nítrico: ↑ lesão renal
    • A mioglobina também resulta na peroxidação lipídica das membranas das células renais.
    • Outros componentes, incluindo o ferro livre, podem gerar espécies reativas de oxigénio e lesar os túbulos renais.
  • Acidose metabólica: ↑ do ácido lático de músculos lesados/em isquémia
  • Hiperfosfatemia em músculos necróticos:
    • Resulta em hipocalcemia
    • Leva à deposição de fosfato de cálcio → lesão renal
  • Libertação de ácido úrico:
    • Nucleósidos do núcleo celular → ácido úrico
    • A deposição de cristais de ácido úrico aumenta num ambiente ácido, levando à obstrução tubular.

Apresentação Clínica

Sinais e sintomas

• Tríade clássica:
  1. Fraqueza muscular
  2. Mialgia
  3. Urina de cor de chá (escura e avermelhada)
• < 10% dos pacientes apresentam a tríade clássica.
• Crianças: Dor/desconforto muscular, febre e pródromos virais são sintomas comuns.
• Outros pacientes apresentam sintomas inespecíficos (náuseas, febre, vómitos).

Pistas adicionais

• História clínica:
  • Esforço (aumento da atividade) ou trauma
  • Imobilização
  • Antecedentes médicos pessoais e medicação habitual
  • Infeções
• Achados cínicos que aumentam a suspeição:
  • Urina escura na ausência de sintomas geniturinários
  • Exames laboratoriais alterados à apresentação (desequilíbrio eletrolítico)
  • Arritmias (resultantes do desequilíbrio de eletrólitos)

Diagnóstico

• Alterações laboratoriais:
  • CK ↑ (5 vezes o limite superior do normal)
  • Mioglobina ↑:
    • Urina avermelhada ou acastanhada
    • Detetada pela urinálise como mioglobinúria: teste positivo para sangue na tira reagente de urina, mas ausência de eritrócitos ao exame microscópico
  • Alterações eletrolíticas:
    • Hipercaliemia
    • Hiperfosfatemia
    • Hiperuricemia: libertação de purinas do músculo lesado
    • Hipocalcemia: devido à lesão de tecidos moles e de células musculares → o cálcio entra nos miócitos e os sais de cálcio são depositados no músculo lesado
  • Acidose lática
  • Elevação de aminotransferases séricas
• Insuficiência renal aguda (decorrente da hipovolemia, da toxicidade da mioglobina e/ou da deposição de ácido úrico e fosfato de cálcio nos túbulos renais), resultando em oligúria ou anúria

Tratamento

• Abordagem inicial:
  • Avaliação da via aérea (airway), respiração (breathing) e circulação (circulation) (ABC) em todos os pacientes com história de trauma
  • Excluir e tratar outras lesões potenciais (síndrome compartimental, comprometimento vascular, fraturas, luxações e feridas).
• Ressuscitação agressiva com fluidoterapia intravenosa para a correção de:
  • Hipoperfusão
  • Acidose lática
  • Insuficiência renal aguda
• A administração de bicarbonato (sem evidência para a população pediátrica) pode ser considerada na rabdomiólise grave (CK em ascenção ou > 5.000 U/L) associada a:
  • pH < 7,5 (acidose)
  • Ausência de hipocalcemia
  • Nível de bicarbonato < 30 mEq/L
• Tratar as alterações eletrolíticas: A hipocalcemia e a hipercaliemia estão associadas a arritmias cardíacas.
• Monitorização:
  • Eletrólitos, função renal
  • Débito urinário
  • Eletrocardiograma e monitorização cardíaca
• Remoção de agentes agressores (se suspeita de administração de fármacos)
• Analgesia

Relevância Clínica

• Avaliação ABC: abordagem terapêutica de base no tratamento de pacientes críticos, que constitui a primeira etapa essencial em muitas situações, incluindo ausência de resposta, paragem cardíaca, história de trauma ou doença crítica. Em pacientes com trauma, o ABC é incluído na avaliação primária, na avaliação inicial e no tratamento de lesões.
• Insuficiência renal aguda: diminuição súbita da taxa de filtração glomerular, resultante de lesão renal, que ocorre dentro de algumas horas a alguns dias. A insuficiência renal aguda é classificada como pré-renal, intrínseca ou pós-renal, dependendo da etiologia. O tratamento é baseado na causa e geralmente inclui hidratação agressiva com fluidos. A rabdomiólise resulta em necrose tubular aguda por excesso de mioglobina filtrada, levando à insuficiência renal aguda.
• Hipercaliemia: nível de potássio sérico (K+) > 5,0 mEq/L. A hipercaliemia pode ter diferentes etiologias. A elevação aguda do K+ sérico (geralmente ≥ 7 mEq/L) pode causar arritmias cardíacas e fraqueza muscular. O tratamento envolve a estabilização do miocárdio, a redução dos níveis extracelulares de K+ e o aumento da eliminação corporal de K+.
• Hipocalcemia: ocorre quando os níveis de cálcio são < 2,2 mmol/L ou < 8,5 mg/dL. Os níveis de cálcio são regulados pela hormona paratiroideia (PTH). Se o organismo não conseguir manter os níveis normais de cálcio (especialmente ≤ 7,5 mg/dL), os pacientes podem apresentar arritmias, convulsões e tetania. O tratamento é feito com reposição de cálcio.
• Hiperuricemia: níveis aumentados de ácido úrico resultantes da degradação acelerada de purinas (presente em estados de elevada renovação celular, incluindo a rabdomiólise). Grandes depósitos de ácido úrico nos túbulos renais causam lesão renal aguda. O tratamento envolve hidratação intravenosa agressiva.
• Síndrome compartimental: emergência cirúrgica secundária a trauma. A síndrome compartimental é caracterizada pelo aumento da pressão no interior de um compartimento, comprometendo a circulação e a função do tecido. As fraturas de ossos longos são a causa mais comum. Os pacientes apresentam dor (pain), palidez (pallor), ausência de pulso (pulselessness), parestesia (paresthesia), poiquilotermia (poikilothermia) e paralisia (paralysis) (os “6 Ps”). O diagnóstico é clínico, mas a medição da pressão intracompartimental pode ser utilizada. O tratamento é feito por fasciotomia de emergência.
• Síndrome de esmagamento: manifestações sistémicas (insuficiência renal, choque) decorrentes de lesão traumática compressiva. A síndrome do compartimento e/ou rabdomiólise podem ocorrer na síndrome de esmagamento. O tratamento com fluidoterapia intravenosa e o desencarceramento são cruciais na redução do risco de complicações e morte.
• Insolação: condição associada à hipertermia (elevação da temperatura corporal acima do intervalo diurno normal de 36ºC-37,5ºC (96,8ºF-99,5ºF), devido à falência da termorregulação). A insolação pode ser causada por esforço, ou não associada ao esforço, e pode ser complicada por rabdomiólise. Estão recomendadas medidas de arrefecimento com reposição de fluidos e eletrólitos.