Quistos Ováricos

Quistos Não-neoplásicos (Benignos)

Quistos funcionais: Quistos foliculares e do corpo lúteo

• Quisto folicular
  • Massa ovárica mais comum em mulheres em idade reprodutiva
  • Folículo de Graaf que não rompe e continua a crescer
  • Características:
    • Coleções simples de fluído se septações nem detritos internos
    • Pode ser um quisto único ou quistos múltiplos
    • Tamanho variável (folículos normais < 3 cm; quistos foliculares patológicos são tipicamente < 10 cm)
    • Revestido por células da granulosa e da teca
• Quisto de corpo lúteo
  • Após a ovulação, os folículos tornam-se quistos do corpo lúteo.
  • Normal: Estruturas fisiológicas na segunda metade do ciclo menstrual e 1º trimestre de gravidez
  • Anormal: Quando persistem (sem gravidez) ou crescem além dos 3 cm, aproximadamente
  • Secretam a progesterona necessária para manter o endométrio na gravidez
  • Características:
    • Unilateral
    • Normalmente, tamanho de 2 a 3 cm (mas pode ter até 8 cm)
    • Quistos uniloculados, que podem conter alguns detritos internos.
• Apresentação clínica:
  • Geralmente assintomático se < 6 cm
  • Os sintomas podem incluir:
    • Dor
    • Irritação peritoneal
    • Ciclos menstruais atrasados
    • Hemorragia uterina anómala

Quistos hemorrágicos e endometriomas

• Quistos hemorrágicos
  • Quistos foliculares ou do corpo lúteo que rompem e têm hemorragia em si mesmos
  • Apresentam-se com dor aguda relativamente súbita (por vezes, mas não sempre, unilateral)
  • Tipicamente autolimitados, mas na ocasião podem apresentar-se com hemorragia intraperitoneal potencialmente significativa, vista clinicamente como:
    • Dor severa
    • Sinais de abdómen agudo
    • Instabilidade hemodinâmica
• Endometriomas
  • Também chamados quistos de chocolate
  • Surgem do crescimento ectópico do tecido endometrial no ovário
  • Uma forma de endometriose
  • Os endometriomas têm maior probabilidade de ser sintomáticos, independentemente do tamanho, apresentando-se tipicamente com:
    • Dismenorreia
    • Dispareunia
    • Infertilidade

Quistos Neoplásicos

Classificação

• As massas neoplásicas são classificadas de acordo com a sua célula de origem, com 3 tipos principais:
  • Tumores de células epiteliais
  • Tumores de células germinativas
  • Tumores de células do estroma do cordão sexual.
• Em todos os 3 tipos:
  • Múltiplos subtipos histológicos (ver tabela)
  • Podem ser benignos ou malignos
  • Os tumores de células epiteliais também podem ser classificados como “borderline” ou ter “baixo potencial maligno” (tratados de forma diferente da doença que é claramente benigna ou claramente maligna)
• A histologia, mais do que o aspeto radiológico, determina se um tumor é benigno, borderline ou maligno.

Apresentação clínica

As massas ováricas neoplásicas são frequentemente assintomáticas. Se forem sintomáticas, apresentam-se com sintomas vagos, inespecíficos, que podem incluir:

• Dor abdominal inferior e/ou pélvica
  • Tipicamente vaga, não cíclica e de início insidioso
  • Dor de início agudo associada a torção ou hemorragia ovárica
• Distensão abdominal
• Plenitude abdominal, inchaço
• Indigestão
• Pirose
• Saciedade precoce
• Relação dolorosa
• Períodos irregulares
• Hemorragia uterina anormal
• Frequência urinária
• Obstipação
• Edema das pernas
• Perda de peso
• Tumores de células do estroma do cordão sexual em particular podem secretar hormonas:
  • Tumores de células da granulosa: estrogénio → pode apresentar-se com:
    • Supressão da menstruação/hemorragia anormal
    • Aumento mamário
  • Células da teca: testosterona → pode apresentar-se com:
    • Hirsutismo
    • Perda de cabelo
    • Supressão da menstruação

Diagnóstico

A chave para diagnosticas quistos ováricos é identificar corretamente quistos benignos que resolverão espontaneamente (por exemplo, quistos foliculares, do corpo lúteo e hemorrágicos), diferenciando-os de quistos que são benignos mas que não resolvem espontaneamente (por exemplo, endometriomas, quistos neoplásicos benignos) e de quistos malignos.

História e exame

• Sintomas clínicos consistentes
• Massa anexial palpável ao exame pélvico
• Portadores de BRCA têm risco aumentado de malignidade.

Imagiologia

Ecografia (método de imagem de 1.ª linha):

• Quistos benignos:
  • Unilocular
  • Paredes finas
  • Ausência de componentes sólidos e de vascularização da lesão
  • Quistos foliculares: simples, estruturas anecoicas
  • Quistos do corpo lúteo: podem ter uma aparência complexa com ecogenecidade interna e paredes ligeiramente mais espessas
  • Quistos hemorrágicos e endometriomas:
    • Podem ter uma aparência ecográfica muito semelhante
    • Quisto hemorrágico: Massa quística com ecogenicidade interna; os coágulos sanguíneos aparecem como uma massa sólida interna; esta massa desenvolve-se com uma aparência de “teia de aranha” enquanto o coágulo é reabsorvido.
    • Endometriomas: Massa quística que contém ecogenicidade interna homogénea, muitas vezes descrita como uma aprência em “vidro despolido”
    • Diferenciam-se um do outro com ecografias de follow up em 8-12 semanas; um quisto hemorrágico irá resolver (ou estar em resolução), enquanto um endometrioma irá persistir sem alterações significativas.
• Tumores malignos:
  • Tamanho preocupante: > 10 cm
  • Multilocular (paredes mais espessas e/ou vascularizado são mais preocupantes)
  • Presença de projeções papilares
  • Áreas sólidas dentro do tumor
  • As lesões são mais frequentemente bilaterais
  • Aumento da vascularização dentro e em redor da lesão
  • Presença de ascite
  • Envolvimento abdominal

RM: exame de imagem de 2.ª linha usado para planeamento cirúrgico e/ou quando o diagnóstico não é claro após ecografia

• Lesões benignas:
  • Os quistos ováricos mostram baixa intensidade de sinal nas imagens ponderadas em T1 e alta intensidade de sinal nas imagens ponderadas em T2 devido ao conteúdo de fluido do quisto.
  • A RM geralmente revela uma parede fina e incaracterística que aumenta a captação de gadolínio.
  • O encurtamento de T2 não é visto em quistos do corpo lúteo, em contraste com quistos de chocolate endometriais.
• Lesões malignas (são vistas características semelhantes na ecografia):
  • Heterogéneas
  • Realce do contraste mais rápido
  • Calcificação
  • Quisto multilocular

Exames laboratoriais e patologia

O diagnóstico definitivo de um quisto/massa ovárico é feito com o exame histológico (ver o conceito Cancro do Ovário para detalhes adicionais). Existem muitos exames séricos disponíveis para ajudar a avaliar o risco de malignidade previamente à cirurgia.

• Teste de gravidez para indivíduos em idade reprodutiva:
  • Exclui gravidez ectópica
  • Uma gravidez intrauterina normal afeta o tratamento
• Análise sanguínea do antigénio de cancro 125 (CA-125):
  • Indicações:
    • Mulheres na pós-menopausa com uma massa anexial
    • Mulheres na pós-menopausa com achados suspeitos de malignidade na ecografia
  • Quistos complexos e CA-125 alto associam-se a risco aumentado de doença maligna
  • Nota: o CA-125 pode estar aumentado em muitas patologias, incluindo:
    • Endometriose
    • Leiomiomas
    • Gravidez
    • Doença inflamatória pélvica (DIP)
    • Cancros não-ginecológicos
• Em mulheres < 40 anos com uma massa ovárica complexa, estão recomendados biomarcadores adicionais para rastrear tumor de células germinativas, incluindo:
  • Lactato desidrogenase (LDH)
  • α-fetoproteína (AFP)
  • hCG

Índice do Risco de Malignidade (IRM)

• Ferramenta clínica usada para determinar o risco de cancro em tumores ováricos e para orientar o tratamento
• Considera 3 características:
  • Status de menopausa
  • Score da ecografia: pontuação para achados preocupantes específicos
  • Presença de CA-125 no soro
• Um IRM mais alto correlaciona-se com risco aumentado de doença maligna.

Tratamento

• Quistos/massas com um IRM elevado devem ser referenciados ao um ginecologista oncológico
• Indicações para remoção cirúrgica:
  • Tamanho > 10 cm
  • Suspeita de torção ovárica
  • Massa anexial persistente
  • Suspeita de doença maligna
  • Sintomático (por exemplo, dor)
  • Preocupação com hemorragia interna ativa (por exemplo, instabilidade hemodinâmica) → emergência
• Em geral, se a cirurgia está recomendada:
  • Os quistos devem ser removidos com quistectomia ou ooforectomia
  • Os quistos não devem ser aspirados devido a um alto risco de recorrência.
• Quistos foliculares, do corpo lúteo e hemorrágicos:
  • Normalmente, não é necessário nenhum tratamento, a menos que ocorram complicações
  • Geralmente resolvem-se espontaneamente dentro de 1 a 2 ciclos menstruais.
  • A resolução ocorre após a reabsorção do fluido do quisto ou rutura espontânea.
  • Quistos que não se resolvem requerem investigação adicional.
  • A utilização de contracetivos orais não provou ser útil para resolver o quisto atual; contudo, podem ser úteis na prevenção de quistos recorrentes
  • A ecografia transvaginal pode ser necessária para monitorizar as alterações do quisto.
• Endometriomas:
  • Não resolvem espontaneamente
  • Requerem excisão cirúrgica
  • Os contracetivos hormonais são úteis para suprimir a endometriose
• Quistos/massas neoplásicos:
  • Remoção cirúrgica
  • Quimioterapia para doença maligna

Complicações

As complicações dos quistos ováricos podem incluir:

• Rutura do quisto:
  • Normalmente apresenta-se com instalação aguda de dor moderada a severa, geralmente unilateral
  • Normalmente resolve espontaneamente após várias semanas → tratado com analgésicos
  • Se com hemorragia ativa (menos comum) → requer cirurgia emergente
• Torção do ovário:
  • Torção do ovário e da trompa de Falópio, obstruindo o fluxo sanguíneo
  • Apresenta-se cm instalação aguda de dor severa unilateral
  • Ocorre mais frequentemente em quistos maiores e heterogéneos (ou seja, assimétricos) (por exemplo, dermoides)
  • Emergência cirúrgica
• Problemas de fertilidade
• Infeção (por exemplo, introdução iatrogénica de bactérias após biópsia aspirativa)
• Obstrução intestinal ou urinária (tanto devido ao efeito de massa de um quisto ovárico fixo como a invasão local por lesões malignas)
• As lesões malignas também predispõem a trombose venosa profunda (TVP)/embolia pulmonar (EP)

Diagnósticos Diferenciais

Além dos quistos ováicos, os diagnósticos diferenciais de uma massa pélvica incluem:

• Gravidez ectópica: Uma gravidez que se implanta fora do útero, mais frequentemente nas trompas de Falópio. As gravidezes ectópicas podem crescer o suficiente para se romperem, o que pode levar a uma hemorragia com risco de vida. Por esta razão, todas as mulheres em idade reprodutiva que apresentem uma massa pélvica e/ou dor pélvica unilateral devem fazer um teste urinário de gravidez para excluir uma gravidez ectópica. O tratamento é tipicamente médico (com metotrexato) ou cirúrgico, dependendo da situação.
• Leiomiomas uterinos (miomas): Tumores benignos que surgem da camada muscular lisa do útero. Os miomas também podem ser pediculados (ou seja, com um pedículo), o que pode ser confundido com uma massa anexial sólida. Os miomas apresentam-se tipicamente com hemorragia menstrual intensa e/ou dor pélvica/sintomas de massa e são geralmente diagnosticados com ecografia. O tratamento é tipicamente cirúrgico.
• Síndrome do ovário poliquístico: endocrinopatia multissistémica heterogénea caracterizada por hiperandrogenismo, disfunção ovárica e múltiplos quistos nos ovários, que pode levar ao aumento do tamanho ovárico. A condição também está associada à síndrome metabólica, hiperinsulinemia e resistência à insulina. O diagnóstico é de exclusão, portanto deve excluir-se outras causas de hemorragia uterina anormal e hirsutismo. O tratamento inclui a tentativa de restaurar a ovulação normal através da perda de peso, da toma de pílulas anticoncecionais orais e de assistência com a fertilidade.
• Abcesso tubo-ovárico (ATO): Uma coleção infetada nos anexos, que surge tipicamente no cenário de doença inflamatória pélvica (DIP). O diagnóstico pode geralmente ser feito com ecografia, pelo que todos os pacientes com DIP e achados preocupantes (tais como os que estão gravemente doentes, têm uma massa anexial dolorosa, ou têm uma má resposta à terapia inicial), devem fazer exames de imagem para procurar um ATO. O tratamento é feito com antibióticos e, potencialmente, com drenagem cirúrgica.
• Anomalias müllerianas: As anomalias congénitas dos órgãos genitais femininos internos podem resultar na presença de uma massa pélvica. A apresentação e o tratamento dependem da anomalia, que pode tipicamente ser identificada com um exame e imagem pélvica.
• Massas gastro-intestinais: Uma vez que o sistema GI também ocupa espaço na pelve, as massas GI devem ser consideradas no diagnóstico diferencial de qualquer massa pélvica. Isto inclui tumores GI (por exemplo, cancros colorrectais), bem como abcessos diverticulares e do apêndice. Os sintomas dependem da etiologia e podem incluir náuseas, vómitos, e/ou fezes anormais. Um TAC é normalmente o melhor exame para identificar a patologia gastrointestinal.
• Divertículo ureteral ou bexiga: Tal como no caso das massas gastrointestinais, as massas no trato urinário também devem estar no diagnóstico diferencial de uma massa pélvica. Os exames de imagem geralmente podem clarificar o diagnóstico.
• Rim pélvico: Durante o desenvolvimento embriológico, os rins desenvolvem-se inicialmente na região pélvica. O desenvolvimento anormal pode resultar na incapacidade dos rins em “ascender” à sua localização típica, resultando num rim com funcionamento normal localizado dentro da pélvis.