Queimaduras

Descrição Geral

Definição

As queimaduras são lesões traumáticas agudas na pele ou nos tecidos subjacentes causadas pela exposição à energia térmica, produtos químicos, descargas eléctricas ou radiação.

Epidemiologia

• A incidência de lesões relacionadas com o fogo em todo o mundo é de 1.1 por 100,000:
  • 85,000 visitas/ano ao serviço de urgência nos Estados Unidos
  • A maioria das queimaduras são “minor”, apenas 2% das queimaduras cobrem > 40% da área total da superfície corporal (TBSA).
• Causam 34,000 mortes/ano:
  • Fatalidade diretamente correlacionada com % de superfície queimada
  • ½ de pacientes com 60%–70% de área de superfície queimada morrem.
• Etiologia diferente com base na idade:
  • Escamação com líquido quente mais comum em crianças
  • As queimaduras por chama são mais comuns em adultos

Etiologia

• Calor
• Elétrica
• Química
• Radioterapia

Classificação

As queimaduras são descritas usando 2 identificadores – grau e gravidade:

1. Grau: profundidade de queimadura no corpo
2. Gravidade: % de TBSA queimada

Grau de queimadura térmica

Gravidade de queimadura

Para determinar a gravidade da queimadura, calcular a percentagem de TBSA lesionada:

• A mão de um paciente é aproximadamente 1% da TBSA.
• Usar a regra dos 9s em adolescentes e adultos.
• A regra modificada de 9s aplica-se a pacientes com menos de 15 anos.

Queimaduras Térmicas

Fisiopatologia

As queimaduras ocorrem devido ao contacto directo com:

• Chamas
• Objetos aquecidos
• Vapor
• Água quente

A pele tem baixa condutividade térmica, por isso a maioria das queimaduras térmicas envolve apenas a epiderme.

As áreas lesadas podem ser subdivididas em 3 zonas, como um olho-de-boi:

1. Zona de coagulação e necrose:
   • Zona mais interna
   • Morte e danos irreparáveis da célula
2. Zona de isquemia:
   • Diminuição da circulação
   • O tecido pode progredir para necrose.
3. Zona de hiperemia:
   • Vasodilatação
   • Normalmente cura sem complicações a longo prazo.

Tratamento

• Avaliação das vias aéreas, respiração e circulação (ABC)
• Administrar oxigénio de alto fluxo através de máscara de não-reinalação e manter a saturação > 92%.
• Considere intubação endotraqueal precoce com evidência de comprometimento das vias aéreas ou dos pulmões devido ao fogo:
  • Sinais de lesão por inalação:
    • Fuligem na boca
    • Stridor (som inspiratório agudo porque o ar está a ser forçado através de uma abertura muito estreita)
    • Queimaduras no rosto (perda de sobrancelhas, inflamação orofaríngea, bolhas, ou depósitos de carbono, expectoração carbonosa)
    • Nível de carboxihemoglobina > 10%
    • Leve queimadura dos pêlos nasais
  • Hipoxemia apesar de 100% de O₂
  • Peturbação/insuficiência respiratória
  • Escala de Coma de Glasgow afundada (GCS)
• Ressuscitação de fluidos:
  • A prevenção da hipovolemia e da hipoperfusão de tecidos é o principal objetivo.
  • Estabelecer sempre 2 linhas intravenosas (IV) de grande calibre.
  • Calculada utilizando a fórmula de Parkland: volume = 4 mL de fluido x peso corporal (kg) x % TBSA:
    • Exemplo: Um homem de 70 kg tem queimaduras profundas de espessura parcial em toda a perna esquerda. Volume IV = 4 mL x 70 kg x 18 TBSA = 5,040 mL.

Tratamento da queimadura superficial

O tratamento da queimadura superficial consiste em anti-inflamatórios não esteróides (AINEs) e “packs” frios para dor.

Tratamento de queimaduras de espessura parcial:

• Limpar e cobrir
• Antibióticos tópicos
• Medicação para as dores (AINEs, paracetamol)

Tratamento de queimaduras de espessura total:

• Antibiótico
• Repleção eficaz de fluidos intravenosos
• Melhores resultados em centros de referência certificados para queimaduras

Possíveis complicações

• Intoxicação por monóxido de carbono:
  • Pode ser visto em pacientes que estiveram em incêndios
  • Causa asfixia celular pelo deslocamento de O₂ da hemoglobina
  • Sinais e sintomas:
    • Carboxihemoglobina elevada
    • A saturação de oxigénio não é confiável para descartar a toxicidade do CO, use um CO-oxímetro.
  • Tratamento:
    • Tratamento de 1.ª linha: 100% O₂ (via máscara ou tubo endotraqueal)
    • Considere oxigénio hiperbárico se a carboxihemoglobina > 25%, alterações do sistema nervoso central (SNC) (coma, alteração do estado mental, convulsões), isquemia cardíaca, disritmia.
• Envenenamento por cianeto:
  • Uma complicação letal nalguns incêndios em espaço fechado
  • Formado através da queima de plásticos
  • Exposição por inalação
  • Sinais e sintomas: suspeitar em qualquer paciente queimado com acidose láctica.
  • Tratamento: Tratar com tiossulfato de sódio, nitritos e hidroxocobalamina.
• Sépsis:
  • Pacientes com queimaduras em grandes áreas de superfície com alto risco de infecção grave
  • Sinais e sintomas:
    • Temperatura <36.5°C (97.7°F) ou > 39°C (102.2°F)
    • Taquicardia, taquipneia
    • Hipotensão refratária (pressão arterial sistólica < 90 mm Hg)
    • Oligúria
    • Hiperglicemia inexplicada
    • Trombocitopenia
    • Alterações do estado de mental
  • Tratamento:
    • O diagnóstico requer cultura de feridas e biópsia (para determinar a profundidade da invasão tecidual).
    • Microorganismos causadores geralmente bactérias gram-negativas
    • O tratamento envolve antibióticos empíricos e de largo espectro IV.
• Síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA):
  • Danos pulmonares intersticiais difusos
  • Provocada por:
    • Danos directos da inalação de calor
    • Grandes volumes de líquidos administrados a pacientes com queimaduras significativas
  • Sinais e sintomas:
    • Hipoxia crescente
    • Raio-x torácico em agravamento com infiltrações
  • Tratamento:
    • Monitorização do estado da respiração.
    • Intubar, se necessário.

Outros Tipos de Queimaduras

Queimaduras elétricas

• Fisiopatologia:
  • Os tecidos corporais são maus condutores.
  • A energia elétrica se converte em energia térmica.
• Sintomas:
  • Térmico:
    • Queimaduras locais
    • As lesões cutâneas podem ocorrer à entrada e saída de corrente.
  • Elétrica:
    • Arritmia cardíaca (fibrilhação ventricular) e paragem cardiorrespiratória
    • Lesões musculares que provocam contrações musculares
    • Lesões do SNC com perturbações da consciência
  • A gravidade depende de:
    • Voltagem: baixa < 1.000 V versus alta > 1.000 V
    • Raio
    • Duração da exposição
    • Humidade e condutividade da pele
• Tratamento:
  • Avaliação ABC
  • Acesso IV, monitorização cardíaca e medição da saturação de oxigénio
  • Pequenas queimaduras manejadas por antibióticos tópicos e curativos.
  • Queimaduras mais graves podem requerer cirurgia ou enxerto de pele.
  • Queimaduras graves nos braços, pernas ou mãos podem exigir um tratamento cirúrgico agressivo para remover músculos danificados ou mesmo amputação.

Queimaduras químicas (ácido e álcali)

• Fisiopatologia:
  • Danos nos tecidos causados por:
    • Alteração de pH
    • Efeitos tóxicos directos nos processos metabólicos
  • Quantidade de danos determinada por:
    • Natureza do produto químico (por exemplo, ácido versus básico)
    • Concentração
    • Duração da exposição
    • pH mais extremo = lesões mais graves
• Tratamento:
  • Remover produto químico:
    • Enxaguar a pele sob água corrente durante 10-20 minutos (as excepções incluem cal seca, fenóis e metais elementares).
    • Em caso de contacto químico com os olhos, enxaguar os olhos continuamente durante ＞20 minutos.
  • Considere o tratamento dos efeitos da absorção sistêmica de produtos químicos.
  • Queimaduras químicas quase sempre requerem hospitalização:
    • Difícil de remover 100% da substância química
    • Continuar a danificar o tecido lentamente

Queimaduras por radiação

• Definição: danos causados pela radiação ionizante (o exemplo mais comum é queimadura solar)
• Fisiopatologia: A profundidade e gravidade da lesão depende do tipo de radiação, distância da fonte e duração da exposição:
  • As partículas 𝝰 não conseguem penetrar longe, ferindo as camadas mais superficiais da pele.
  • As partículas 𝛃 penetram mais (> 1 polegada ou 2,54 cm), geralmente ferindo as camadas mais profundas da pele.
  • A radiação 𝛄 penetra mais (> 1 pé ou 30 cm) causando lesão mais profunda dos tecidos e síndrome de radiação aguda.
  • A radiação de neutrões pode causar grave dano tecidular.
• Extensão dos danos cutâneos com base na dose de radiação:
  • ≥ 3 gray (Gy): queda de cabelo
  • ≥ 6 Gy: eritema
  • > 10 Gy: descamação seca
  • > 15 Gy: descamação húmida
  • > 20 Gy: morte celular
• Tratamento:
  • Descontaminação e proteção do pessoal de cuidados contra a radiação
  • O tratamento das queimaduras por radiação espelha o das queimaduras térmicas.