Púrpura Trombocitopénica Imune

Descrição Geral

Definição

A púrpura trombocitopénica imune (PTI) é uma trombocitopenia adquirida que resulta de autoanticorpos dirigidos a antigénios plaquetários.

Epidemiologia

• Prevalência anual nos Estados Unidos:
  • 8 casos por 100.000 crianças
  • 12 casos por 100.000 adultos
• 40% dos pacientes têm menos de 10 anos de idade.
• O pico de incidência em crianças é de 2 a 4 anos de idade.
• O pico de incidência em adultos é de 20 a 50 anos.
• Em adultos, as mulheres são mais afetadas do que os homens.
• ⅕–⅓ dos casos são assintomáticos.

Etiologia

• Destruição de plaquetas circulantes mediada por anticorpos
• Anticorpos contra a glicoproteína (GP) de superfície plaquetária IIb/IIIa
• Um mecanismo adicional pode incluir a destruição autoimune de megacariócitos (progenitores de plaquetas)
• Primária: trombocitopenia isolada (plaquetas < 100.000/mm³)
• Secundário (após um evento desencadeante):
  • Infeções subjacentes (por exemplo, Helicobacter pylori (H. pylori), VHC, citomegalovírus, vírus varicela zoster, EBV, VIH)
  • Doenças autoimunes (por exemplo, lúpus eritematoso sistémico (LES))
  • Doenças linfoproliferativas
• Induzida por fármacos: quinina, sulfonamidas, heparina

Fisiopatologia e Apresentação Clínica

Fisiopatologia

• Anti-GPIIb/IIIa são anticorpos IgG produzidos por células B.
• A produção é desencadeada por células T auxiliares CD4+.
• Os macrófagos esplénicos são as principais células apresentadoras de antigénios.
• Os anticorpos anti-GPIIb/IIIa ligam-se à glicoproteína da superfície das plaquetas.
• As plaquetas marcadas são sequestradas no baço por macrófagos esplénicos.
• A morfologia plaquetária na PTI é normal.
• A limitação da trombopoiese na medula óssea não pode manter uma contagem normal de plaquetas circulantes

Apresentação clínica

Início:

• Aguda:
  • Apresentação mais comum
  • Geralmente segue-se a uma vacinação ou doença viral (até 6 meses)
  • Mais comum em crianças
  • Normalmente resolve em 6 meses
  • Pode ser assintomática
• Crónica:
  • Persiste > 12 meses
  • Insidiosa
  • Geralmente apresenta-se com um distúrbio autoimune ou doença crónica
  • Mais comum em adultos
  • Mais comum em mulheres

Manifestações clínicas:

• Assintomática:
  • Muitos pacientes são assintomáticos.
  • Pacientes com contagem de plaquetas > 50.000/mm³ raramente apresentam sintomas de hemorragia.
  • Em alguns, a fadiga pode ser o único sintoma de apresentação.
• Ligeira:
  • Contagem de plaquetas 30.000–50.000/mm³
  • Petéquias
  • Hemorragia prolongada pós-lesão
  • Hemorragia menstrual excessiva
  • Epistáxis
• Moderada:
  • Contagem de plaquetas 10.000–30.000/mm³
  • Hematomas fáceis
  • Hemorragia espontânea
  • Púrpura (não palpável; geralmente áreas dependentes)
• Severa:
  • Contagem de plaquetas inferior a 10.000/mm³
  • Hemorragia intracraniana
  • Hemorragia GI
  • Choque hemorrágico potencial

Diagnóstico

História clínica

• Infeção recente
• Fármacos
• Doenças crónicas subjacentes
• Hematomas espontâneos, hemorragia com trauma minor e/ou hemorragias nasais
• Menstruação abundante
• Fadiga inexplicável
• História familiar (para excluir outras causas de trombocitopenia)

Exame objetivo

• Pele e mucosas:
  • Petéquias
  • Equimoses
  • Púrpura não palpável
  • Bolhas hemorrágicas nas membranas mucosas (“púrpura húmida”; um preditor de hemorragia mais grave)
• Às vezes, não há nenhum achado do exame físico
• A esplenomegalia não é um sintoma de apresentação da PTI.

Exames laboratoriais

• Hematologia:
  • Hemograma: trombocitopenia (plaquetas < 100.000 /mm³) sem outras alterações
  • Tempo de hemorragia: prolongado
  • PT, aPTT, INR: normais
• Serologia:
  • VIH/VHC para excluir trombocitopenia associada à doença
  • H. pylori (associada a PTI)
  • ANA se suspeita de LES
• Esfregaço de sangue: plaquetas grandes (não é um achado universal)
• Aspirado de medula óssea:
  • Não precisa de ser feito por rotina para o diagnóstico de PTI
  • Feito apenas para excluir outros distúrbios da medula óssea
  • Mostra um número normal ou aumentado de megacariócitos (morfologia normal)

Tratamento

Tratamento

Indicações:

• Plaquetas < 30.000/mm³
• Hemorragia ativa

Hemorragia ligeira:

• Transfusão de plaquetas
• Glucocorticoides

Hemorragia grave (GI/intracraniana; contagem de plaquetas: < 10.000/mm³):

• Transfusão de plaquetas
• Imunoglobulina intravenosa
• Imunoglobulina anti-D/Rho(D):
  • Para pacientes com tipo sanguíneo fator rhesus (Rh)+
  • Satura os macrófagos com eritrócitos revestidos com anti-D
  • Espera-se alguma hemólise, mas a destruição das plaquetas é atrasada.

Terapias adicionais para hemorragia ativa/persistente:

• Ressuscitação com fluidos IV/transfusão de sangue
• Remover o agente precipitante (se houver)
• Suspender fármacos lesivos
• Terapia antifibrinolítica (ácido tranexâmico)
• Fator recombinante Ⅶa
• Agonistas do recetor de trombopoietina
• A esplenectomia emergente é o último recurso para a falência do tratamento médico.

Sem hemorragia e contagem de plaquetas > 30.000/mm³:

• Monitorização, observação, educação
• Não é necessário tratamento.

Evitar:

• Fármacos antiplaquetários
• Anticoagulantes
• Trauma

Episódios recorrentes/refratários:

• Se dependente de esteroides: a esplenectomia é uma opção razoável.
• Os agonistas do recetor de trombopoietina podem ser considerados se a esplenectomia for contraindicada.

PTI pós-esplenectomia/refratária a esteroides:

• Trombopoietina (romiplostim, eltrombopag)
• Imunomoduladores (azatioprina, ciclofosfamida, rituximab)

Prognóstico

• 80% das crianças têm remissão espontânea.
• 10% dos adultos têm remissão espontânea (geralmente nos primeiros 6 meses).
• ⅓–⅔ dos pacientes alcançarão contagens de plaquetas estáveis e seguras com terapias de 1ª linha.
• A mortalidade é apenas marginalmente maior do que a da população em geral.

Diagnóstico Diferencial

• Doença de Von Willebrand (DvW): o distúrbio hemorrágico hereditário mais comum causado pela alteração do fator de von Willebrand (FvW). Hematomas e hemorragia mucocutânea são manifestações comuns da DvW. A maioria dos indivíduos com DvW tem hemograma normal e muitos têm estudos de coagulação normais, mas alguns têm aPTT prolongado. O tratamento geralmente é com desmopressina.
• Coagulação intravascular disseminada (CID): uma complicação de muitas doenças, a CID é um desequilíbrio entre pró e anticoagulantes. A formação de trombos cria um consumo excessivo de plaquetas, fatores de coagulação e fibrinogénio. A apresentação inclui sinais e sintomas de trombocitopenia. É comum haver morbilidade e mortalidade elevadas e a CID requer cuidados emergentes que incluem transfusão de hemoderivados e tratamento do processo subjacente.
• Púrpura trombocitopénica trombótica: um distúrbio congénito ou adquirido devido a uma deficiência na metaloproteinase responsável pela degradação do FvW. A púrpura trombocitopénica trombótica entra nos diagnósticos diferenciais com PTI e CID (todos se apresentam com trombocitopenia). O diagnóstico é clínico e suportado por estudos de sangue e esfregaço sanguíneo. A púrpura trombocitopénica trombótica é mais aguda do que a PTI, exigindo plasmaférese urgente.
• Púrpura de Henoch-Schönlein: uma vasculite autoimune de pequenos vasos que tipicamente se apresenta como uma tétrade de dor abdominal, hematúria, artrite e erupção cutânea purpúrica. O diagnóstico é frequentemente estabelecido clinicamente e o tratamento é principalmente de suporte e focado nos sintomas.
• Infeções e medicamentos: muitas infeções e medicamentos podem causar trombocitopenia por vários mecanismos não imunes. Exemplos incluem supressão da medula óssea, hiperesplenismo e consumo de plaquetas.