Puberdade Tardia

Descrição Geral

Definições

• A puberdade tardia (PT) também é designada por infantilismo sexual.
• PT em rapazes: sem aumento testicular até aos 14 anos de idade
• PT em raparigas: sem telarca (início do desenvolvimento secundário das mamas) aos 13 anos de idade

Epidemiologia

• Afeta 2,5%–5% dos rapazes e raparigas saudáveis
• O atraso no crescimento constitucional é responsável por 50% dos casos.
• O hipogonadismo primário é responsável por 13% dos casos.
• Tipos de PT:
  • Atraso no crescimento constitucional
    • 50% dos casos
    • Muitas vezes há história familiar de atraso
    • Pode associar-se ao alto rendimento atlético
  • Central (hipogonadismo hipogonadotrófico): problema com a hipófise (↓ secreção de gonadotrofinas; hormona luteinizante (LH) e hormona folículo-estimulante (FSH))
  • Gonadal (hipogonadismo hipergonadotrófico): problema com os testículos/ovários (↓ sensibilidade às gonadotrofinas)

Etiologia

A puberdade tardia é mais frequentemente um atraso no crescimento constitucional ou uma variante normal no desenvolvimento infantil.

Quando o hipogonadismo é a causa do atraso pubertário, pode ser de origem central ou gonadal.

Causas do hipogonadismo:

• Central (problema com as gonadotrofinas):
  • Deficiência isolada e anosmia (síndrome de Kallmann)
  • Funcional (anorexia nervosa, amenorreia atlética)
  • Deficiência hormonal hipofisária
  • Tumores cerebrais: adenoma pituitário, glioma, prolactinoma, craniofaringioma, astrocitoma
  • Doença crónica: doença celíaca, doença inflamatória intestinal crónica, hipotiroidismo, asma grave, fibrose quística
  • Quimioterapia ou radioterapia
• Gonadal (falência gonadal primária):
  • Síndrome de Klinefelter (cariótipo 47,XXY)
  • Síndrome de Turner (cariótipo 45,XO)
  • Hipogonadismo primário adquirido (trauma, irradiação dos testículos)
  • Gonadal relacionado com a auto-imunidade
  • Hiperplasia adrenal congénita: incapacidade para sintetizar esteroides sexuais (raro)
  • Perturbações do desenvolvimento sexual (insensibilidade completa aos androgénios, disgenesia gonadal, regressão testicular ou síndrome dos “testículos em fuga”)
  • Quimioterapia ou radioterapia

Apresentação Clínica

História

• História familiar de atraso pubertário
• Subnutrição
• Exercício de alta intensidade
• Doença crónica
• Olfato afetado (anosmia, hiposmia)
• Criptorquidia (quando 1 ou ambos os testículos não descem para a bolsa escrotal)
• Defeitos de desenvolvimento da linha média ou ventral (defeitos do tubo neural, fendas orais-faciais, defeitos anais/retais, defeitos diafragmáticos e defeitos da parede abdominal)
• Malignidade tratada com quimioterapia e radiação

Exame físico

• Gráficos de crescimento pediátrico: percentil de estatura, percentil de peso e velocidade de crescimento
• Estádios de Tanner para classificação dos caracteres sexuais secundários (ver gráficos abaixo)
• Monitorarização do crescimento testicular e do comprimento do pénis:
  • Comprimento dos testículos > 2,5 cm e comprimento do pénis > 3 cm indicam o início da puberdade.
  • O tamanho dos testículos deve ser medido com um orquidómetro de Prader (contas de madeira para auxiliar o médico na medição dos testículos).
  • Um micropénis é indicativo de hipogonadismo hipogonadotrófico.
• O desenvolvimento dos botões mamários nas raparigas significa o início da puberdade.
• Proporções eunucoides (na síndrome de Klinefelter)
  • Envergadura dos braços 5 cm > altura
  • Relação entre segmento superior e segmento inferior de < 0,9
• Anomalias neurológicas
• Sinais de adrenarca (pêlos púbicos, odor corporal)
• Uma progressão parcial através da puberdade pode indicar uma puberdade estagnada.
• Sinais de síndromes genéticas (por exemplo, síndrome de Turner, síndrome de Klinefelter)

Estádios de Tanner em raparigas:

Estádios de Tanner em rapazes:

Diagnóstico

Os achados clínicos e os auxiliares de diagnóstico (por exemplo, gráficos de crescimento) ajudam a estabelecer o diagnóstico. O atraso no crescimento constitucional só pode ser diagnosticado excluindo outras patologias.

Investigação:

• LH e FSH séricas
  • ↓ no hipogonadismo hipogonadotrófico
  • ↑ no hipogonadismo hipergonadotrófico
• Estradiol sérico em raparigas, testosterona sérica em rapazes → avaliar a função gonadal
• Prolactina sérica e níveis de hCG → se houver suspeita de um tumor
• Exames laboratoriais: hemograma, VS, creatinina, eletrólitos, bicarbonato, fosfatase alcalina, albumina, TSH e T4 livre → para excluir doenças crónicas
• Radiografia da mão → para atraso na idade óssea > 2 anos
• Ressonância magnética (RM) para:
  • Hipogonadismo hipogonadotrófico
  • Lesões do sistema nervoso central (SNC)
• Ecografia dos testículos → se exame alterado
• Testes genéticos/cariótipo → se houver suspeita de uma causa genética

Tratamento e Complicações

Tratamento

O objetivo global no tratamento da PT é a indução da puberdade e o início do desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários.

• Atraso no crescimento constitucional:
  • Apoio psicológico: Abordar o potencial constrangimento sobre a baixa estatura e a ausência de desenvolvimento de caracteres sexuais secundários.
  • A suplementação de cálcio pode ser benéfica (risco de baixa densidade óssea).
• Hipogonadismo em rapazes:
  • Injeções de testosterona durante 4-8 meses
  • Os inibidores de aromatase podem ↑ estatura adulta, além de iniciarem a puberdade.
  • Incentivar a perda de peso em pacientes obesos.
• Hipogonadismo em raparigas:
  • Terapia de reposição de estrogénio
  • No hipogonadismo permanente, uma vez atingido o desenvolvimento da menarca ou das mamas na fase IV de Tanner, adiciona-se progesterona.
  • Suplementação com esteroides sexuais durante toda a vida:
    • Começar com doses baixas e ↑ ao longo do tempo.
    • Manter as doses estáveis uma vez atingida a idade adulta para manter os caracteres sexuais secundários.

Complicações

• Osteoporose: O tratamento com testosterona exógena durante a adolescência tem mostrado melhorar a densidade óssea.
• Aumento patológico da estatura do adulto (estatura mais alta devido à reposição de hormona de crescimento)

Relevância Clínica

As seguintes patologias são causas potenciais de hipogonadismo central:

• Anorexia nervosa: uma perturbação do comportamento alimentar marcada pelo jejum auto-imposto devido a um forte receio de aumento de peso. Mais comum em raparigas adolescentes. A redução da ingestão de calorias e de nutrientes leva frequentemente a uma diminuição das hormonas sexuais, causando amenorreia. Os pacientes têm baixo peso corporal (IMC (índice de massa corporal) ≤ 18.5 kg/m²) e diversas complicações fisiológicas e psicológicas. O tratamento consiste principalmente em psicoterapia e apoio no ganho de peso.
• Amenorreia atlética: amenorreia secundária causada pela falta de menstruação devido à secreção pulsátil aberrante da hormona liberadora de gonadotrofinas no contexto de alto rendimento atlético. O diagnóstico é feito clinicamente pela presença de amenorreia num cenário de atleticismo extremo. O tratamento é de suporte e pode incluir suplementação hormonal.
• Doença celíaca: também chamada enteropatia glúten-sensível, é uma sensibilidade auto-imune à gliadina, um componente do glúten. Pacientes com diarreia, má absorção e problemas no desenvolvimento. O hipogonadismo e o atraso da puberdade são complicações potenciais. Os doentes são rastreados com análises serológicas de anticorpos e o diagnóstico é confirmado com biópsia do intestino delgado. O tratamento consiste numa dieta sem glúten para toda a vida.
• Hipotiroidismo: um estado de diminuição da secreção hormonal da tiroide que pode causar atraso no desenvolvimento sexual ou precocidade isosexual incompleta. O hipotiroidismo é definido como uma deficiência nas hormonas T3 e T4. As características clínicas do hipotiroidismo devem-se principalmente à acumulação de substâncias da matriz e a uma diminuição da taxa metabólica. O hipotiroidismo é tratado com a administração de T4 sintética.

As patologias seguintes são causas potenciais de hipogonadismo primário:

• Síndrome de Turner: uma síndrome genética caracterizada por um cariótipo 45,X0. Os pacientes apresentam-se como raparigas baixas com pescoço em membrana. A diminuição dos níveis de hormonas sexuais leva à amenorreia primária. Podem ser observadas outras anomalias nos sistemas cardíaco, renal, reprodutivo, esquelético e linfático. O diagnóstico é confirmado por testes genéticos. O tratamento é de suporte e é necessário usar estrogénio e progesterona.
• Síndrome de Klinefelter: uma síndrome genética caracterizada por um cariótipo 47, XXY, que causa disfunção testicular e infertilidade masculina. Os sintomas geralmente não são observados durante a infância. Durante a idade adulta, os indivíduos que sofrem desta patologia são geralmente altos e têm ginecomastia e hipogonadismo. O tratamento é de suporte, com reposição de esteroides sexuais.

A patologia seguinte é uma potencial complicação da puberdade tardia:

• Osteoporose: uma doença caracterizada pela diminuição da densidade óssea. A idade de início da puberdade está inversamente relacionada com a densidade e massa óssea. O diagnóstico é estabelecido por um teste de baixa densidade mineral óssea num exame de absorciometria de dupla energia por raios-X (DEXA). O tratamento baseia-se na manutenção de níveis adequados de cálcio e vitamina D e no uso de bisfosfonatos. As complicações incluem o aumento do risco de fraturas.