Procedimentos Básicos

Cricotiroidotomia/Traqueostomia

Definições

• Cricotiroidotomia: criação cirúrgica de uma abertura artificial na membrana cricotiroideia
• Traqueotomia: criação cirúrgica de uma abertura artificial na parede anterior da traqueia
  • Usada como sinónimo do termo traqueostomia
  • Tecnicamente a traqueotomia refere-se a uma incisão na traqueia, enquanto que a traqueostomia refere-se à colocação de uma cânula nessa abertura.

Objetivo terapêutico

Obtenção de uma via aérea segura:

• Geralmente, quando a faringe e a laringe precisam de ser contornadas (e.g., obstrução)
• Para facilitar o acesso às vias aéreas inferiores para aspiração brônquica, no caso da traqueostomia

Indicações

Cricotiroidotomia (cuidados ao doente crítico):

• Trauma maxilofacial
• Fraturas faciais

Traqueostomia:

• Emergente:
  • Obstrução aguda (falência da intubação endotraqueal)
  • Trauma laríngeo
  • Pós-cricotiroidotomia
• Crónica:
  • Obstrução funcional das vias aéreas superiores (e.g., carcinoma da laringe)
  • Suporte ventilatório de longa duração
  • Aspiração crónica

Contraindicações

Absolutas:

• Via aérea não cirúrgica intacta
• Obstrução subglótica
• Fratura da cartilagem tiroide/cricoide
• Indivíduo < 8 anos

Relativas:

• Edema exuberante do pescoço ou hematoma
• Trauma cervical

Procedimento

Ambos os procedimentos podem ser realizados à cabeceira do doente; no entanto, é preferível que as traqueotomias sejam realizadas num centro cirúrgico.

Preparação pré-operatória:

• Numa cricotiroidotomia de emergência, algumas das etapas abaixo podem ser omitidas.
• Explicar o procedimento ao indivíduo e obter o consentimento informado, se possível.
• Colocar o indivíduo em decúbito dorsal, com o pescoço estendido, salvo contraindicação, com o queixo alinhado com a linha média.
• Administrar antibióticos pré-operatórios, pelo menos 30 minutos antes da incisão, se possível.
• Se possível, sedar e intubar o indivíduo.
• Identificar as cartilagens tiroide e cricoide.
• Planear a orientação da incisão.
• Lavar o local da incisão com uma solução antissética e cobri-la com campos estéreis.
• Monitorização contínua:
  • Frequência cardíaca
  • Tensão arterial
  • Saturação de oxigénio
  • Monitor de ritmo com ECG
• No serviço de urgência ou na sala de cirurgia, o operador deve usar EPIs adequados.

Cricotiroidotomia:

1. O anestésico local (lidocaína a 1%) é infiltrado no local proposto para incisão.
2. A cartilagem tiroideia é imobilizada com a mão não dominante e a pele é mantida sob tensão sobre a membrana cricotiroideia.
3. É realizada uma incisão vertical de 3 cm na linha média, sobre a membrana cricotiroideia. A incisão horizontal é geralmente evitada pois, em situações de emergência, a incisão pode estender-se demasiado, lateralmente, e as veias jugulares podem ser lesadas.
4. A retração manual das bordas da incisão é realizada com a mão não dominante.
5. O tecido subcutâneo e a musculatura tranversal são dissecados na linha média para expor a cartilagem tiroide e cricoide e a membrana cricotiroideia.
6. É realizada uma incisão baixa, de 1 a 2 cm, na membrana cricotiroideia.
   • A incisão é realizada o mais baixo possível para evitar danos nas cordas vocais.
   • Nota: Assim que se chegar à via aérea, ficar atento à expectoração e às secreções quando o indivíduo tentar expirar.
7. Assim que a incisão é realizada, o cabo do bisturi é introduzido na incisão e torcido 90 graus para expandir a incisão.
   • O dedo indicador, da mão não dominante, é usado para manter a incisão aberta enquanto o bisturi é girado.
   • O bisturi é mantido na abertura para manter a permeabilidade e facilitar a passagem de uma cânula.
8. É inserido um tubo endotraqueal ou de traqueostomia na via aérea, através da incisão, usando o cabo do bisturi como afastador e guia.
9. O balão do tubo é insuflado.

Traqueostomia (técnica do tipo Seldinger):

1. É realizada uma incisão na linha média:
   • Horizontal: 1 cm abaixo da cartilagem cricoide
   • Vertical: a partir da face inferior da cartilagem cricoide, estendendo-se 2-3 cm caudalmente
2. O tecido subcutâneo e os músculos transversais, ao longo da linha média, são dissecados para expor a traqueia e a glândula tiroide.
3. O istmo da tiroide é retraído ou dividido.
4. É realizada uma incisão entre o 2º e o 3º anel traqueais e a mesma é dilatada.
   • O cirurgião deve comunicar com o anestesiologista antes de aceder à via aérea.
   • O tubo endotraqueal existente será manipulado para permitir a passagem do tubo de traqueostomia.
5. O tubo endotraqueal é elevado logo acima da traqueotomia.
6. O tubo de traqueostomia é colocado através da abertura na traqueia e o balão é insuflado.
7. O tubo é conectado ao ventilador mecânico.

Logo após a proteção da via aérea:

• O tubo endotraqueal é extraído, se estiver presente, e o tubo de traqueostomia é fixado com suturas.
• A ambu é conectado ao tubo e o indivíduo é ventilado com 100% de O₂.
• Ambos os lados são auscultados para garantir a colocação do tubo acima da carina.
• Deve ser solicitada uma gasometria arterial e uma radiografia de tórax.

Complicações

• Hemorragia intra e pós-operatória
• Colocação inadequada com asfixia
• Descanulação acidental:
  • Os indivíduos com alteração do estado mental (e.g., delírio) estão em risco.
  • Podem ser usadas contenções temporárias durante o procedimento.
• Obstrução do tubo
• Fístula traqueoesofágica
• Deslocamento do tubo de traqueostomia
• Estenose traqueal
• Pneumotórax/pneumomediastino (raro)

Paracentese

Definição

• Evacuação de fluido de dentro da cavidade peritoneal, através de uma agulha e/ou cateter para fins diagnósticos e/ou terapêuticos
• Também conhecida como drenagem abdominal

Objetivos terapêuticos

• Diagnóstico do processo patológico causador da acumulação de líquido peritoneal
• Alívio temporário dos sintomas causados pela ascite tensa ou crónica:
  • Respiratórios (e.g., dispneia)
  • GI (e.g., diarreia, saciedade precoce)

Indicações

• Ascite de início recente
• Suspeita de ascite maligna
• Suspeita de infeção intra-abdominal

Contraindicações

Absolutas:

• Abdómen agudo
• CID

Relativas:

• Obstrução intestinal em curso ou distensão intestinal grave
• Cirurgia abdominal prévia (pela probabilidade de aderências)
• Indivíduos anticoagulados, sem evidência de CID
• Grávidas: requer orientação por ecografia

Procedimento

Devido à sua simplicidade, o procedimento pode ser realizado à cabeceira do doente.

Marcos da anatomia de superfície:

• Umbigo
• Espinha ilíaca ântero-superior

Preparação pré-operatória:

• Explicar o procedimento ao indivíduo e obter o consentimento informado.
• Colocar o indivíduo em decúbito dorsal ou lateral.
• Selecionar e marcar o local para punção:
  • Abordagem infraumbilical: 2 cm abaixo do umbigo
  • Abordagem lateral: ponto entre o 1/3 lateral e o 1/3 médio de uma linha imaginária traçada entre o umbigo e a espinha ilíaca ântero-superior
    • Lateral ao músculo reto abdominal
    • 2–4 cm superomedial à espinha ilíaca ântero-superior
  • Evitar cicatrizes cirúrgicas, pois podem existir aderências em baixo da cavidade peritoneal, aumentando o risco de lesão intestinal
• Lavar o local da incisão com solução antissética (iodopovidona ou clorexidina) e cobrir o mesmo com campos estéreis.
• Monitorização contínua:
  • Frequência cardíaca
  • Tensão arterial
• Descompressão do estômago com sonda nasogástrica, se necessário.
• Descompressão da bexiga com cateter de Foley, se necessário.

Técnica:

1. O anestésico local (lidocaína a 1%) é infiltrado no local proposto para punção.
2. A agulha (calibre 18 a 22) é inserida no local escolhido, perpendicularmente à pele (ou a um ângulo de 45 graus).
3. A pele é mantida sob tensão e a agulha é avançada até atingir a cavidade peritoneal.
   • Durante o avanço, é aplicada sucção intermitente.
   • O refluxo de fluido na seringa confirma a entrada na cavidade.
4. São colhidos 20–50 mL de fluido para análise.
5. Se a paracentese continuar, para fins terapêuticos, a agulha é conectada ao tubo IV e aos frascos de vácuo ou a uma seringa para aspiração sequencial.
6. A drenagem, geralmente, é suspensa quando são colhidos 5L de fluido. (A paracentese de grande volume foi associada a hipotensão.)
7. A agulha é extraída e o local da punção é coberto com uma gaze estéril. (Se o local da punção continuar a vazar após 5 minutos de pressão, este deve ser suturado).

Após o procedimento:

• Os sinais vitais devem ser monitorizados por 1 hora após a punção.
• Os indivíduos devem poder retomar as atividades normais imediatamente.

Complicações (raras)

• Perfuração de víscera oca
• Lacerações de grandes vasos
• Hematoma no local da punção
• Infeção
• Extravasamento de líquido ascítico
• Hipotensão
• Perfuração da bexiga

Incisão e Drenagem de Abcessos Superficiais

Definição

• A incisão e drenagem (I&D) é o tratamento primário das infeções superficiais da pele, englobando o procedimento de incisão e drenagem de uma coleção superficial de material purulento para o tratamento da lesão.
• Refere-se a abcessos encontrados principalmente na pele/estruturas da pele

Objetivos terapêuticos

• Eliminação do foco infecioso
• Redução da resposta inflamatória
• Restauração da anatomia normal

Indicações

• Na maioria dos indivíduos com abcessos subcutâneos:
  • Os antibióticos, por si só, não permitem a resolução completa do quadro.
  • A incisão e a drenagem do conteúdo do abcesso facilita a remoção do material purulento, reduz o edema e a dor.
• Lembrar: Abcessos perirretais e periareolares requerem consulta prévia da cirurgia geral devido ao risco elevado de formação de fístula.

Contraindicações

• Abcesso grande ou profundo
• Massa pulsátil próxima ao abcesso
• Proximidade a vasos ou nervos importantes
• Presença de corpo estranho

Procedimento

Devido à sua simplicidade, o procedimento pode ser realizado à cabeceira do doente ou em ambulatório.

Preparação pré-operatória:

• Explicar o procedimento ao indivíduo e obter o consentimento informado.
• Verificar a imunização contra o tétano.
• Identificar o local do abcesso e marcar a incisão.
• Lavar a pele com uma solução antissética e cobrir com campos estéreis.
• O operador deve usar EPIs adequados.

Técnica:

1. O anestésico local (lidocaína a 1%) é infiltrado no local proposto para a incisão.
2. É realizada uma incisão diretamente no centro do abcesso.
   • A incisão é realizada paralelamente às linhas de tensão da pele.
   • Pode ser usada uma pinça hemostática curva para disseção romba.
3. Assim que o abcesso é perfurado, deve exteriorizar-se imediatamente material purulento.
   • Devem ser imediatamente colocados campos estéreis ou gazes sob a incisão para colher o material à medida que ele se exterioriza.
   • Alguns abcessos podem ter quantidades tão grandes de material que pode ser necessária uma bandeja para o colher.
4. Usando as duas mãos, o operador pressiona as bordas do abcesso para forçar o seu conteúdo para o exterior.
   • Este passo deve ser realizado com muito cuidado para evitar que o pus saia da incisão.
   • Os limites do abcesso podem ser explorados com pinças hemostáticas curvas ou um dedo enluvado.
5. Após a evacuação completa do abcesso, a ferida deve ser generosamente irrigada com soro fisiológico.
6. O tamponamento apenas é necessário em abcessos com > 5 cm de diâmetro.
7. A incisão é coberta com uma gaze estéril e adesivo.
8. O encerramento é por segunda intenção.

Cuidados pós-operatórios:

• Visita de follow-up em 2 a 3 dias para remoção do curativo
• São prescritos antibióticos por até 7 dias (antiestreptocócicos/antiestafilocócicos).

Complicações

• Infeção no local cirúrgico
• Dor no local da incisão
• Hemorragia
• Celulite em redor do local da incisão

Punção Lombar

Definição

• Remoção de LCR do canal espinhal através de uma agulha espinhal, para fins diagnósticos ou terapêuticos
• Também conhecida como drenagem lombar

Indicações

• Diagnóstico de:
  • Suspeita de infeção do SNC (e.g., meningite)
  • Condições inflamatórias:
    • Síndrome de Guillain-Barré
    • Esclerose múltipla
  • Hipertensão intracraniana idiopática (pseudotumor cerebral)
  • Hidrocefalia de pressão normal
  • Convulsões de início recente
  • Cerebrite por lúpus eritematoso sistémico (LES)
• Tratamento:
  • Analgesia espinhal
  • Administração de quimioterápicos ou antibióticos

Contraindicações

Absolutas:

• Infeção cutânea local
• Aumento da pressão intracraniana
• Massa supratentorial
• Coagulopatia grave
• Instabilidade hemodinâmica

Procedimento

Preparação pré-operatória:

• Explicar o procedimento ao indivíduo e obter o consentimento informado.
• Colocar o indivíduo em decúbito lateral esquerdo ou direito.
  • Instruir o indivíduo a puxar os joelhos até a barriga e a cabeça em direção ao peito (“enrolar-se numa bola”) com as costas próximas ao limite da cama.
• Identificar e marcar o local da punção:
  • Traçar uma linha imaginária entre as cristas ilíacas.
  • A linha imaginária cruza o processo espinhoso de L4.
  • Identificar o espaço entre L2–L3, L4–L5 ou L5–S1 para punção.
• Lavar o local da punção com uma solução antissética e cobrir com campos estéreis.
• O operador deve usar EPIs adequados.

Técnica:

1. O anestésico local (lidocaína a 1%) é infiltrado, formando uma pápula em redor do local proposto para punção.
2. Inserir cuidadosamente uma agulha espinhal de calibre 20 ou 22 através da pele, alinhada com a linha média.
   • A agulha é guiada com o polegar e o indicador não dominantes.
   • A ponta da agulha deve ficar voltada para cima.
3. Avançar a agulha até atingir o canal medular.
   • Ocorre uma sensação de “ressalto” e uma queda na resistência quando a agulha perfura a dura-máter.
   • Se for encontrado osso, a agulha pode ser ligeiramente retirada e avançada numa trajetória um pouco diferente.
4. Remover o estilete para verificar a saída de LCR.
   • A entrada no canal espinhal é confirmada pelo fluxo de LCR através da agulha.
5. Pode ser usado um barómetro para medir a pressão de abertura do LCR.
6. Colher 2–3 mL de LCR em 3 tubos para análise.
   • Se o fluido estiver sanguinolento após as primeiras gotas (conhecido como punção traumática), a agulha é retirada e a punção é tentada noutro local.
   • A persistência de sangramento em ≥ 2 locais levanta a suspeita de hemorragia subaracnoideia.
7. Assim que todo o fluido tenha sido colhido, a agulha é tapada com o estilete e retirada.

Cuidados pós-procedimento :

• O indivíduo deverá ficar em observação por pelo menos 6 horas.
• Elevar o apoio de cabeça em 30 graus para evitar a dor de cabeça pós-punção.

Complicações

• Cefaleia pós-punção
• Punção lombar traumática (hemorragia)
• Herniação cerebral
• Hematoma espinhal epidural ou subdural
• Hérnia de disco
• Aspiração e lesão de raiz nervosa
• Meningite

Artrocentese

Definição

• Aspiração de líquido sinovial diretamente de uma articulação para fins diagnósticos e/ou terapêuticos
• Pode ser realizada, potencialmente, em qualquer articulação sinovial

Indicações

• Análise de derrame articular e determinação da sua etiologia:
  • Artrite sética
  • Artrite assética
  • Gota
• Remoção de fluido sético da articulação

Contraindicações

• Celulite ou danos na pele sobre a articulação
• Anticoagulação ou coagulopatia grave
• Mais de 3 injeções numa articulação de sustentação do peso, nos últimos 12 meses
• Articulações instáveis
• Dificuldade no acesso às articulações por parte dos médicos dos cuidados primários (e.g., articulação do quadril, articulação sacroilíaca)
  • Aspirações de articulações mais profundas devem ser realizadas por operadores qualificados.
  • Pode ser usada orientação por ecografia ou por fluoroscopia.
• Prótese articular

Procedimento

Preparação pré-operatória:

• Explicar o procedimento ao indivíduo e obter o consentimento informado.
• Colocar o indivíduo na melhor posição para a articulação em questão. Por exemplo:
  • A artrocentese do joelho requer que o indivíduo seja colocado em decúbito dorsal ou sentado com o joelho dobrado a um ângulo de 45 graus.
  • A artrocentese da articulação coxofemoral requer que o indivíduo seja colocado em decúbito lateral (lado afetado para cima) ou em decúbito dorsal.
• O local da punção é selecionado palpando os pontos de referência em redor ou usando orientação por ecografia.
  • Devem ser evitados tendões, grandes vasos sanguíneos e nervos.
  • A trajetória da agulha pode ser visualizada em tempo real com o uso de ultrassonografia.
• Lavar o local da punção com uma solução antissética e cobri-la com campos estéreis.
• O operador deve usar EPIs adequados.

Técnica:

1. O anestésico local (lidocaína a 1%) é infiltrado, formando uma pápula em redor do local proposto para a punção.
   • Após a infiltração da pele, os tecidos mais profundos e as cápsulas articulares são infiltrados com anestésico.
   • A tubuladura pode ser deixada presa à agulha para facilitar as trocas de seringa.
2. É inserida uma agulha, acoplada a uma seringa de tamanho adequado, no espaço articular, seguindo o trajeto anestesiado (o tamanho da agulha precisa de ser proporcional à articulação em questão).
3. A entrada no espaço é confirmada pelo fluxo de líquido sinovial na seringa.
4. O operador deve drenar o máximo de líquido (ou sangue) possível, até que não seja possível retirar mais.
   • O fluido é colocado em tubos estéreis para análise.
   • Para garantir que a agulha não esteja obstruída por detritos, a agulha pode ser ligeiramente retirada e avançada, ou pode ser girada.
5. Retirar a agulha e cobrir o local da punção com gaze estéril. Aplicar pressão.

Cuidados pós-operatórios:

• O indivíduo pode retornar às atividades regulares posteriormente.
• Outras recomendações dependem da situação específica do indivíduo.

Complicações

• Infeção do tecido ou articulação circundante
• Hemorragia e hemartrose (sangue na articulação)

Relevância Clínica

As seguintes são complicações da cricotiroidotomia/traqueotomia:

• Pneumotórax: condição com risco de vida em que o ar se acumula no espaço pleural, causando colapso parcial ou total do pulmão. A apresentação cursa com o início súbito de dor torácica aguda, dispneia e diminuição do murmúrio vesicular ao exame físico. A gravidade dos sintomas depende do grau de colapso do pulmão. O diagnóstico é realizado por imagem, embora o pneumotórax hipertensivo seja um diagnóstico clínico. O tratamento baseia-se no tamanho e na estabilidade do indivíduo e pode incluir a descompressão por agulha e a colocação de um dreno torácico (toracostomia).
• Pneumomediastino: presença de ar no mediastino. A apresentação clínica cursa com dispneia, sendo o enfisema subcutâneo um achado comum. O diagnóstico é realizado através de exames de imagem, preferencialmente uma TC torácica. O tratamento pode ser conservador, em indivíduos estáveis, ou cirúrgico, através da descompressão, em casos graves.
• Fístula traqueoesofágica: comunicação patológica entre a traqueia e o esófago. Os indivíduos podem apresentar distensão gástrica, devido ao extravazamento de ar para o esófago, refluxo gástrico frequente e pneumonia aspirativa, além de hemoptises. O diagnóstico é realizado através de esofagografia contrastada e o tratamento definitivo é cirúrgico.

As seguintes são complicações da paracentese:

• Hipotensão: definida como pressão arterial baixa, especificamente < 90/60 mmHg. A hipotensão é mais frequentemente uma resposta fisiológica. A hipotensão pode ser leve, grave ou com risco de vida, dependendo da causa. Podem ocorrer complicações clinicamente significativas quando a pressão arterial diminui o suficiente para tornar a perfusão dos órgãos cruciais insuficiente. Os estudos diagnósticos e o tratamento dependem da apresentação clínica e das condições subjacentes.

A seguir listam-se as complicações da incisão e drenagem de abcessos superficiais:

• Infeção do local cirúrgico (SSI, pela sigla em inglês): tipo de infeção cirúrgica que ocorre em ou próximo a uma incisão cirúrgica, dentro de 30 dias após o procedimento ou dentro de 90 dias se for implantado material protésico. Uma SSI é classificada de acordo com a profundidade do envolvimento como superficial, profunda ou de acordo com o órgão/espaço. O diagnóstico baseia-se em achados clínicos e pode exigir diagnóstico por imagem. O tratamento envolve antibióticos, bem como drenagem/desbridamento cirúrgico, conforme necessário.
• Celulite: infeção comum causada por bactérias, acometendo a derme e o tecido subcutâneo da pele. A celulite é frequentemente causada por Staphylococcus aureus e Streptococcus pyogenes. A apresentação clínica inclui uma área eritematosa e edematosa com calor e sensibilidade. Os limites não são claramente delineados. As extremidades inferiores são o local mais frequente de infeção. O diagnóstico geralmente é clínico e o tratamento envolve antibióticos orais e/ou parentéricos. A cobertura para MRSA pode ser adicionada, dependendo dos fatores de risco.

As seguintes são complicações da punção lombar:

• Herniação cerebral: deslocamento anormal de estruturas do SNC dentro da abóbada craniana. Entre os tipos de herniação cerebral estão a subfalcina, a transtentorial central, a uncal, a cerebelar e a das amígdalas. A apresentação clínica varia de acordo com o tipo de herniação, mas pode ser tão grave ao ponto cursar com depressão respiratória. O diagnóstico é clínico e o tratamento envolve medidas para diminuir a PIC.
• Herniação discal: expulsão do núcleo polposo através de uma perfuração no anel fibroso do disco intervertebral. A hérnia de disco é uma síndrome dolorosa importante, com potencial para comprometimento neurológico, e é mais frequentemente causada por doença degenerativa do disco. A apresentação clínica depende das sequelas neurológicas a jusante e da presença ou ausência de compressão da medula espinhal ou da raiz nervosa. O diagnóstico é inicialmente clínico e pode ser confirmado com imagem (ou seja, RMN). O tratamento pode ser conservador ou cirúrgico, dependendo da situação.
• Meningite: inflamação das meninges, as membranas protetoras do cérebro e da medula espinhal. As etiologias são variadas, sendo a mais comum a infeção bacteriana ou viral. A apresentação clássica da meningite é uma tríade de febre, alteração do estado de consciência e rigidez da nuca. O diagnóstico de meningite é realizado com base na clínica, através de um exame neurológico completo. A análise do LCR é uma importante ferramenta diagnóstica, pois é difícil identificar clinicamente a etiologia exata. O tratamento da meningite inclui a administração imediata de antibióticos de largo espectro e terapêutica de suporte para prevenção de complicações.