Princípios Gerais das Toxissíndromes

Descrição Geral

Definição

Uma toxissíndrome descreve um grupo de sinais, sintomas e/ou efeitos característicos, associados à exposição a uma determinada substância ou classe de substâncias.

Epidemiologia

• Nos Estados Unidos da América:
  • Em 2008, os envenenamentos ultrapassaram as colisões de veículos motorizados, como a principal causa de morte relacionada com as lesões.
  • Em 2017:
    • > 70.000 mortes relacionadas com overdoses de drogas
    • 68% envolveram opioides
• A maioria dos casos que ocorreram com crianças < 6 anos ocorreu por ingestão não intencional, enquanto que a maioria das mortes em adultos foram tentativas de suicídio.
• O envenenamento com intuito suicida varia de acordo com a região:
  • Os casos de suicídio são prevalentes no Reino Unido e nas nações escandinavas.
  • Geralmente, constatam-se menos casos na Europa Oriental e na América Central e do Sul

Abordagem ao doente envenenado

• Avaliação inicial:
  • Utilizar a avaliação da via aérea, respiração e circulação (ABC) para proteger a via aérea e iniciar a ressuscitação do doente.
  • Sinais vitais, Escala de Coma de Glasgow, oximetria de pulso
  • ECG e monitorização cardíaca contínua
  • Medição da glicose capilar
• Exames adicionais:
  • Tamanho pupilar
  • Odores característicos
  • Achados cutâneos
  • Alterações neuromusculares
• Avaliar a paresença de trauma oculto.
• Se existir suspeita de toxicidade:
  • Descontaminação (e.g., GI, pele, olho)
  • Utilizar um antídoto, se necessário (e.g., a administração de naloxona na suspeita de toxicidade por opioides pode prevenir a necessidade de intubação).
  • Os doentes são mais frequentemente envenenados através da ingestão oral, mas devem ser consideradas outras vias:
    • Inalação
    • Insuflação
    • Cutânea
    • Exposição das membranas mucosas
    • Injeção
  • Tentar obter informações sobre a exposição ou ingestão:
    • Verificar os frascos de comprimidos, confirmando a dosagem e a quantidade restante.
    • Perguntar sobre suplementos e exposições ambientais recentes.
    • Verificar se são encontrados equipamentos relacionados com drogas ou uma pulseira de alerta médico.
  • Utilizar o centro toxicológico local para obter informações.

Exames complementares de diagnóstico

Os exames complementares de diagnóstico dependem da situação clínica e não devem atrasar o início dos cuidados de suporte. Estes incluem, mas não estão limitados a:

• Níveis de drogas (e.g., paracetamol, salicilatos)
• Painel toxicológico:
  • Algumas substâncias não são detetadas.
  • Várias substâncias podem cursar com resultados falso-positivos.
• Painel eletrolítico, renal e hepático
• Osmolalidade sérica, cetonas, creatina cinase, lactatos, lipase
• Gasometria, co-oximetria (se envenenamento por monóxido de carbono)
• Teste de gravidez em todas as mulheres em idade fértil
• Imagens radiológicas (avaliar toxinas radiopacas, pacotes de fármacos e outros efeitos possíveis, incluindo edema pulmonar)

Toxicidade Anticolinérgica

Etiologia

• Fármacos:
  • Anti-histamínicos (difenidramina, hidroxizina)
  • Antidepressivos tricíclicos (TCA) (e.g., amitriptilina)
  • Antimuscarínicos para a bexiga hiperativa (oxibutinina)
  • Alcaloides de beladona (atropina, escopolamina)
  • Relaxante muscular (ciclobenzaprina)
  • Ciclopentolato (colírio)
  • Antipsicóticos (clorpromazina, quetiapina, olanzapina)
• Plantas:
  • Beladona ou beladona mortal
  • Estramónio

Fisiopatologia

• Inibição da neurotransmissão colinérgica muscarínica → bloqueia a ligação da acetilcolina aos recetores
• Os recetores muscarínicos estão localizados no:
  • Músculo liso do trato GI, bexiga, brônquios e coração
  • Glândulas salivares
  • Glândulas sudoríparas
  • Corpo ciliar do olho
  • SNC

Apresentação clínica e diagnóstico

Sinais e sintomas:

• “Red as a beet” (“Vermelho como uma beterraba”): vasodilatação cutânea
• “Dry as a bone” (“Seco como um osso”): anidrose ou inibição das glândulas sudoríparas, axila e virilha secas, boca seca (pode causar voz abafada)
• “Hot as a hare” (“Quente como uma lebre”): anidrose e ↑ estimulação causa hipertermia
• “Blind as a bat” (“Cego como um morcego”): midríase ou visão turva devido à incapacidade de contrair e acomodar as pupilas (pupilas dilatadas)
• “Mad as a hatter” (“Louco como um chapeleiro”): bloqueio muscarínico central → delírio, alucinações, psicose, convulsões, prurido cutâneo
• “Full as a flask” (“Cheio como um frasco”): retenção urinária porque o músculo detrusor e o esfíncter uretral não conseguem relaxar
• Outros:
  • Taquicardia: sinal mais precoce e confiável de toxicidade anticolinérgica
  • Ausência ou diminuição dos sons intestinais

Abordagem diagnóstica:

Suspeitar em doentes com as características acima.

Tratamento

• Avaliação ABC
• Descontaminação:
  • Intoxicação, geralmente, por ingestão
  • Em doentes sem alteração do estado mental, administrar carvão ativado (CA).
• Cuidados de suporte: fluidos IV, arrefecimento, sedação, intubação
• Cardiotoxicidade:
  • Arritmias ou intervalo QT longo no ECG (e.g., ingestão de TCA): Administrar bicarbonato de sódio ou realizar alcalinização urinária.
  • Taquicardia: cuidados de suporte, porque eventualmente tem resolução espontânea
• Agitação e convulsões: Administrar benzodiazepinas.
• Terapêutica com antídoto: fisostigmina
  • Inibe a acetilcolinesterase (AChE, pela sigla em inglês) de forma reversível, aumentando assim a acetilcolina
  • Usada na toxicidade anticolinérgica grave (se doente agitado e delirante)
  • 0,5-2 mg IV administrados lentamente ao longo de 5 minutos

Toxicidade Colinérgica

Etiologia

• Pesticidas, o que resulta na exposição de trabalhadores do campo (dérmica, inalação) a produtos químicos pulverizados
• Organofosforados:
  • Causam a inibição da enzima AChE de forma irreversível
  • Malation, paration, fention
• Carbamatos:
  • Causam inibição transitória da enzima AChE
  • Aldicarbe, metomil
• Donepezilo: usado na terapêutica da Doença de Alzheimer
• Reversão do bloqueio neuromuscular (neostigmina, piridostigmina, edrofónio)

Fisiopatologia

• A inibição ou ligação da AChE causa ↑ níveis de acetilcolina nas fendas sinápticas
• Os sintomas surgem em áreas onde os recetores são encontrados:
  • O efeito primário é na AChE eritrocitária.
  • Músculo liso no trato GI
  • Brônquios
  • Coração
  • Glândulas salivares e glândulas sudoríparas
  • Corpo ciliar do olho

Apresentação clínica e diagnóstico

Sinais e sintomas:

• Características dominantes:
  • Miose, lacrimejo, salivação
  • Bradicardia
  • Broncorreia, broncoespasmo
  • Micção, vómito e diarreia
  • Diaforese
• SNC:
  • Depressão do SNC ou coma
  • Crise epilética
  • Neuropatia
• Toxicidade cardíaca (além de bradicardia):
  • Bloqueios cardíacos
  • Prolongamento do intervalo QT
  • Isquemia do miocárdio

Abordagem diagnóstica:

• Anotar a medicação e a história ocupacional/de exposição.
• Sintomas à apresentação
• Alguns agentes organofosforados têm um odor distinto a petróleo ou alho.

Tratamento

• Avaliação ABC
• Descontaminação:
  • Remoção de roupas, irrigação ou lavagem de áreas expostas
  • CA (até uma hora após a ingestão)
• Cuidados de suporte:
  • Fluidos IV
  • Intubação (evitar succinilcolina porque a succinilcolina é metabolizada pela AChE)
• Convulsões: Dar benzodiazepinas.
• Terapêutica com antídoto:
  • Atropina:
    • Liga-se aos recetores muscarínicos, bloqueando-os temporariamente e reduzindo o(s) efeito(s) colinérgico(s)
    • Titular a dosagem para depurar as secreções respiratórias e cessar a broncoconstrição
  • Pralidoxima (2PAM, pela sigla em inglês):
    • Eficaz nos efeitos muscarínicos e nicotínicos
    • Reativa a AChE, mas tem um efeito de inibição transitória sobre a enzima, portanto, deve ser administrado em conjunto com a atropina

Mnemónica

“SLUDGE BBB” (efeitos muscarínicos):

• Salivation (Salvação)
• Lacrimation (Lacrimejo) (choro—característica chave)
• Urination (Urinar)
• Defecation (Defecação) (diarreia)
• GI cramping (GI cólicas) (angústia)
• Emesis (Emese)
• Bronchospasm (Broncoespasmo)
• Bronchorrhea (Broncorreia)
• Bradycardia (Bradicardia)

“DUMBELS” (efeitos muscarínicos):

• Defecation (Defecação)
• Urination (Urinar)
• Miosis (Miose)
• Bronchorrhea/Bronchospasm/Bradycardia (Broncorreia/ Broncoespasmo/ Bradicardia)
• Emesis (Emese)
• Lacrimation (Lacrimejo)
• Salivation (Salivação)

“MTWTF” (efeitos nicotínicos):

• Muscle cramps and Mydriasis (Cãibras musculares e Midríase)
• Tachycardia (Taquicardia)
• Weakness/paralysis (Fraqueza /paralisia)
• Twitching (Bruxaria)
• Fasciculations (Fasciculações)

Toxicidade por Opioides

Etiologia

• Derivados opiáceos naturais: ópio, codeína, morfina
• Derivados opiáceos semissintéticos: heroína, oxicodona, hidromorfona, hidrocodona
• Derivados opiáceos sintéticos: buprenorfina, fentanil, metadona, meperidina

Fisiopatologia

• Estimulação de 3 recetores:
  • Mu
  • Kappa
  • Sigma
• Os recetores são encontrados em todo o sistema nervoso central e periférico, produzindo múltiplos efeitos:
  • Analgesia: A informação nocicetiva é inibida em vários pontos do sistema nervoso, impedindo a transmissão para o cérebro.
  • Euforia: ↑ libertação de dopamina no sistema mesolímbico
  • Ansiólise: efeito noradrenérgico no locus ceruleus

Apresentação clínica e diagnóstico

Características:

• Respiratório:
  • Bradipneia (a frequência respiratória < 12/min é o melhor preditor de toxicidade por opioides)
  • Capnografia: ↑ dióxido de carbono expirado (ETCO₂, pela sigla em inglês) indicando depressão respiratória/má ventilação
• Bradicardia
• Hipotensão
• Depressão do SNC, coma
• Convulsões (podem ocorrer pela meperidina, tramadol)
• Pupilas punctiformes ou contraídas
• Prolongamento do intervalo QT (metadona)
• Edema pulmonar não cardiogénico (heroína)
• Obstrução intestinal ou diminuição dos sons intestinais

Abordagem diagnóstica:

• Historia clínica, fármaco(s) e características da apresentação
• Os doentes podem esconder fármacos:
  • Com consentimento, realizar exame vaginal e/ou retal.
  • Imagem se indicado
• Examinar e procurar marcas de lesões e infeções de pele (nos locais de injeção).
• Verificar se há adesivos de fármacos.
• Verificar imediatamente a glicose (a hipoglicemia pode apresentar-se de forma semelhante).

Tratamento

• Avaliação ABC
• Medidas de suporte, com foco no suporte respiratório
• Naloxona (narcan):
  • 0,4 a 2 mg IV e até 10 mg, a cada 3 minutos
  • Pode ser administrada por via nasal, subcutânea ou intramuscular se o acesso IV sofrer atrasos
  • Infusão de naloxona se o doente precisar continuamente de mais injeções de naloxona
  • É possível surgirem sintomas de abstinência em indivíduos dependentes de opioides
• Descontaminação GI: geralmente não está indicada, porque os doentes intoxicados com opioides correm o risco de aspiração

Simpaticomimética

Etiologia

• Anfetaminas (efedrina)
• Sais de banho (mefedrona)
• Cocaína
• Ecstasy (3,4-metilenodioxi-N-metilanfetamina (MDMA, pela sigla em inglês))
• Agonistas ou descongestionantes α1-adrenérgicos (fenilefrina, fenilpropanolamina)

Fisiopatologia

Estimulação nervosa simpática por:

• ↑ Níveis circulantes de catecolaminas (epinefrina, norepinefrina e dopamina)
• Redução da recaptação de catecolaminas nas sinapses pré-ganglionares
• Alguns levam à libertação de serotonina.

Apresentação clínica e diagnóstico

Características (sinais de excesso de estímulo simpático):

• Diaforese
• Hipertermia (pode causar rabdomiólise, lesão cerebral, acidose e coagulação intravascular disseminada)
• Taquicardia
• Hipertensão arterial
• Agitação/psicose
• Convulsões
• Pupilas dilatadas (mas que reagem à luz)

Causas comuns de morte:

• Arritmia
• Hipertermia
• Hemorragia intracerebral

Diagnóstico:

• História e características clínicas
• A injeção de uma substância pode mostrar alterações na pele (infeção/celulite).
• Detalhes da história clínica acompanham-se muitas vezes por consumo de outras substâncias (e.g., álcool, cannabis)

Tratamento

• Abordagem inicial:
  • Avaliação ABC
  • Evitar a cetamina na intubação (devido aos efeitos dissociativos).
  • Cuidados de suporte: fluidos IV, arrefecimento
• Fármaco(s):
  • Benzodiazepinas se hipertensão, hipertermia, convulsões e agitação
  • Nitroprussiato ou fentolamina se hipertensão, especialmente se refratária a sedativos
  • Evitar succinilcolina (potencial para hipercalemia).
  • Evitar betabloqueadores puros (↑ paradoxa da PA devido à estimulação alfa sem oposição).
  • Em geral, os antipiréticos não são eficazes na hipertermia, porque há desregulação hipotalâmica.

Sedativo-Hipnótica

Etiologia

• Barbitúricos
• Benzodiazepinas
• Hidrato de cloral
• Gama-hidroxibutirato (GHB)
• Anticonvulsivantes
• Relaxantes musculares (baclofeno, carisoprodol, ciclobenzaprina)

Fisiopatologia

• Depressores do SNC: tipicamente ↑ neurotransmissão de ácido gama-aminobutírico (GABA, pela sigla em inglês)
• Benzodiazepinas: aumentam o efeito do GABA no recetor GABA_A

Apresentação clínica e diagnóstico

• Efeitos secundários à depressão do SNC, dos centros cardiovasculares e dos centros respiratórios:
  • Hipotermia
  • Bradipneia
  • Bradicardia
  • Hipotensão
  • Letargia/coma
• A sobredosagem isolada de benzodiazepinas, geralmente, apresenta-se com depressão do SNC e sinais vitais estáveis (“coma com sinais vitais normais”).
• Diagnosticada pela história, especialmente de ingestão de fármacos

Tratamento

• ABC
• Cuidados de suporte, especialmente suporte respiratório
• Flumazenil: antagonista das benzodiazepinas
  • Não deve ser usado rotineiramente
  • Pode induzir convulsões (de abstinência) em usuários crónicos de benzodiazepinas
• Diálise (utilizada em algumas intoxicações graves, como a intoxicação pela carbamazepina)

Comparação das Toxissíndromes

• Como os doentes apresentam possível ingestão de múltiplas drogas ou substâncias, é difícil isolar a toxina agressora.
• O conhecimento das toxissíndromes ajuda a determinar o diagnóstico e o tratamento adequado.
• Os sinais e sintomas associados às diferentes toxinas são geralmente agrupados nos seguintes achados:
  • Sinais vitais
  • Olhos
  • Pele
  • Secreções
  • Estado mental

Diagnóstico Diferencial

• Overdose de acetaminofeno: uma das principais causas de overdose e lesão hepática. A medicação é encontrada em combinação com outras drogas e.g., opióides), de modo que os efeitos da overdose podem ocorrer concomitantemente com efeitos decorrentes de outras toxinas. Os sintomas de sobredosagem podem ser inespecíficos nas primeiras 24 horas (vómitos, diaforese, letargia). Dentro de 72 a 96 horas, há evidência de hepatotoxicidade (alterações do estado mental, como confusão, enzimas hepáticas alteradas, icterícia, hemorragia). A N-acetilcisteína é o antídoto e é administrada a doentes com risco significativo de hepatotoxicidade.
• Síndrome da serotonina (toxicidade pela serotonina): condição potencialmente fatal, geralmente causada pelo uso de inibidores seletivos da recaptação da serotonina (e.g., citalopram, sertralina). Os efeitos são decorrentes do aumento da atividade serotoninérgica. A maioria dos casos apresenta-se em menos de 24 horas após o início ou a troca de um fármaco. As características típicas nestes doentes incluem taquicardia, hipertermia, pupilas dilatadas, membranas mucosas secas, vómitos, diarreia, rigidez, calafrios, hiperreflexia e mioclonias. O tratamento envolve a descontinuação do fármaco e cuidados de suporte.
• Síndrome neuroléptica maligna: emergência médica que decorre da ingestão de agentes antipsicóticos. As características incluem disautonomia, alteração do estado mental, rigidez e febre. Os sintomas geralmente ocorrem até 2 semanas após a ingestão, mas a associação com o fármaco é idiossincrática. A suspensão da medicação e os cuidados de suporte fazem parte do tratamento.
• Intoxicação por álcool: a intoxicação aguda geralmente ocorre por consumo excessivo de álcool ou ingestão de ≥ 5 bebidas alcoólicas numa única ocasião. Os doentes podem apresentar hipotensão e taquicardia (em parte por vasodilatação e perda de volume) acompanhadas de fala arrastada, nistagmo, marcha instável, comprometimento da memória, estupor ou coma. O diagnóstico é baseado na determinação do nível sérico de álcool. O tratamento é principalmente de suporte.