Politraumatismo

Descrição Geral

Definição

Um politraumatismo é definido como 2 ou mais lesões graves, em pelo menos 2 áreas do corpo (com pelo menos 1 lesão potencialmente fatal).

Epidemiologia

O traumatismo é uma das principais causas de mortalidade e morbidade em todo o mundo.

• Em todo o mundo, os acidentes de viação são a principal causa de morte acidental na faixa etária de 18 a 29 anos.
• O homicídio é a principal causa de morte em rapazes negros não hispânicos na adolescência.

A hemorragia é a causa de mortalidade evitável mais comum no trauma.

Fatores associados a maus resultados no trauma:

• Idade avançada
• Obesidade
• Comorbidades major

Avaliação Primária

A avaliação primária consiste na avaliação inicial, usada para identificar e tratar lesões potencialmente fatais, numa vítima de trauma. A avaliação consiste em 5 avaliações realizadas de forma escalonada: via aérea (airway), respiração (breathing), circulação (circulation), disfunção neurológica (disability) e exposição (exposure).

Via aérea

• Objetivo:
  • Estabelecer a permeabilidade da via aérea
  • Avaliar a capacidade de um indivíduo na proteção da via aérea
  • Proteger a via aérea:
    • Via aérea orofaríngea, para evitar obstrução pela língua em indivíduos inconscientes, mas que respiram
    • Intubação se necessário
  • Imobilização da coluna vertebral com plano duro e colar cervical rígido
• Causas de compromisso da via aérea:
  • Lesão traumática
  • Pela língua do indivíduo afetado
  • Corpo estranho (e.g., deglutição de um objeto externo)
  • Vómitos, sangue e secreções
  • Edema localizado por infeção ou anafilaxia
• Avaliação da via aérea:
• Vítima consegue falar normalmente → a via aérea está intacta
• Sinais de uma via aérea desprotegida:
  • Movimentos toracoabdominais assíncronos
  • Cianose
  • Sons respiratórios anormais (e.g., roncos, estridor, respiração ruidosa, sibilos expiratórios)
  • Presença de enfisema subcutâneo
  • Escala de Coma de Glasgow (GCS) < 9
• Abordagem da via aérea:
  • Ventilação adequada com oxigénio a 100%, usando uma bolsa de reservatório e uma máscara
  • Oximetria de pulso para monitorizar os níveis de oxigénio
  • Manobras especiais:
    • Elevação do mento, tração da mandíbula
    • A via aérea oral (tubo orofaríngeo) ou nasal (tubo nasofaríngeo) podem ser usadas para manter temporariamente a permeabilidade da via aérea.
• Se as manobras falharem, estabelecer uma via aérea definitiva:
  • Intubação endotraqueal (orotraqueal):
    • Inserção de um tubo na traqueia pela boca (menos comummente pelo nariz)
    • Procedimento de 1ª linha
  • Cricotirotomia:
    • Incisão da membrana entre a cartilagem tiroideia e a cartilagem cricoideia
    • Em lesões traumáticas graves, se a intubação falhar ou se a via aérea estiver gravemente edemaciada (anafilaxia)
    • Mais fácil de realizar do que a traqueostomia
    • Procedimento temporário
  • Traqueotomia:
    • Incisão na traqueia e inserção de um tubo traqueal
    • Preferida em indivíduos de idade pediátrica (< 8 anos de idade), uma vez que a cartilagem cricoideia é menor

Respiração

• Objetivo:
  • Detetar sinais de desconforto respiratório
  • Manter oxigenação e ventilação suficientes
  • Se ocorrerem problemas respiratórios nesta fase, pode ser necessário realizar procedimentos (toracostomia) para corrigir o problema.
• Avaliação da respiração:
  • Ouvir os sons respiratórios.
  • Determinar a frequência respiratória: 12–20 respirações/minutos é normal.
  • Se a frequência respiratória for ↓ ou ↑, considerar assistência da via aérea
  • 40% dos indivíduos que tiveram uma paragem cardíaca podem apresentar uma respiração agónica (série de suspiros ruidosos).
• Sinais de desconforto respiratório:
  • Inspeção:
    • Cianose central
    • Distensão venosa jugular
    • ↑ Esforço respiratório (e.g., uso de músculos acessórios)
  • Percussão:
    • Timpanismo (pneumotórax)
    • Macicez (hemotórax)
  • Palpação:
    • Desvio traqueal
    • Enfisema subcutâneo
    • Segmentos instáveis
  • Auscultação: ↓ ar inspirado à auscultação
  • Saturação de oxigénio: < 88%
  • ↓ CO ₂ expirado (capnografia)
• Abordagem da respiração:
  • Depende da causa
  • Retornar a A (via aérea) para estabelecer uma via aérea definitiva se houver desconforto respiratório.
  • A toracostomia com dreno (pequena incisão na parede torácica e inserção de um dreno torácico) é necessária em:
    • Pneumotórax hipertensivo, pneumotórax aberto
    • Volet costal
    • Hemotórax maciço
  • A pericardiocentese (inserção de uma agulha e um pequeno cateter no pericárdico para drenar o excesso de líquido) é necessária no tamponamento cardíaco.

Circulação

• Objetivo:
  • Determinar a eficácia do débito cardíaco
  • Garantir a perfusão tecidular adequada
  • Tratar hemorragia externa
• Causas da má circulação:
  • Choque (incluindo hipovolemia, choque séptico ou anafilático)
  • Lesão traumática das artérias (síndrome compartimental, lacerações arteriais, lesão por esmagamento)
  • Arritmia cardíaca
  • Insuficiência cardíaca
  • Tromboembolismo pulmonar
• Avaliação da circulação:
  • Indivíduos que não respiram (apneicos): RCP
  • Indivíduos que respiram:
    • Avaliação da pressão arterial: indicação da eficácia do débito cardíaco, considerado ↓ se pressão arterial sistólica < 90 mmHg
    • Verificar a pele (pele fria e húmida é uma indicação de hipovolemia).
    • Verificar o tempo de preenchimento capilar (anormal se > 2 segundos).
    • Verificar o débito urinário (< 0,5 mL/kg/h é considerado baixo).
    • Verificar a FC (↑ FC (> 100/minuto) pode significar choque).
• Abordagem da circulação:
  • Pressão direta para controlar qualquer hemorragia externa
  • 2 acessos EV de grande calibre colocados em todos os indivíduos afetados. Se inviável, as alternativas incluem:
    • Acesso central pelas veias femorais, jugulares e subclávias
    • Acesso intraósseo
    • Cateteres percutâneos e de venostomia pela veia safena do membro inferior (menos comum)
  • Considerar o protocolo de transfusão sanguínea maciça.
  • Os sinais de choque (pele pálida, fria e húmida, hipotensão) podem não estar inicialmente presentes, até o doente perder até 30% do sangue.
  • Verificar a necessidade de reversão da anticoagulação.

Disfunção neurológica

Avaliação da disfunção neurológica:

• Examinar as pupilas: A dilatação da pupila sugere massa cerebral ipsilateral ou coleção de sangue causando compressão do 3º nervo craniano.
• Avaliação da motricidade e sensibilidade
• Avaliar o nível de consciência e estado mental usando GCS:
  • O doente recebe uma pontuação para a melhor resposta em cada parâmetro.
  • Combina-se a pontuação de cada parâmetro de forma a obter-se uma pontuação total de 3-15.
  • ↑ Número → melhor o prognóstico
  • Uma pontuação ≤ 9 indica coma e a necessidade de intubação endotraqueal.
• Lesões neurológicas potencialmente fatais incluem:
  • Lesão craniana penetrante
  • Hemorragia intracraniana
  • Lesão axonal difusa
  • Lesão medular alta

Exposição

O objetivo desta fase é avaliar e tratar os efeitos ambientais negativos:

• Despir completamente o indivíduo e realizar um exame objetivo completo.
• Manter o doente aquecido, uma vez que a hipotermia pode desencadear coagulopatias.

Avaliação Secundária

Técnica

O objetivo da avaliação secundária é examinar rápida e minuciosamente o doente da cabeça aos pés e identificar todas as lesões potencialmente significativas.

• Realizada após a conclusão da avaliação primária e da estabilização inicial
• Realizada após todas as lesões potencialmente fatais terem sido identificadas e estabilizadas
• Reunir a história, incluindo o tipo de lesão (contundente ou penetrante) e antecedentes médicos pessoais.
• Examinar o doente da cabeça aos pés, incluindo todos os orifícios (orelhas, nariz, boca, vagina, reto):
  • Sinais vitais
  • Cabeça e pescoço:
    • Procurar hematomas no couro cabeludo, depressão craniana, laceração.
    • Palpar os ossos faciais.
    • Verificar o nariz, excluindo hematoma septal.
    • Verificar a orelha, excluindo hemotímpano ou equimose retroauricular (sinal de Battle).
    • Exame ocular
    • Imobilizar o doente e palpar o pescoço.
  • Tórax:
    • Verificar a presença de crepitação, áreas dolorosas, hematomas.
    • Verificar o esforço respiratório.
  • Abdómen:
    • Verificar a presença de distensão e hematomas.
    • Auscultar ruídos intestinais.
  • Extremidades:
    • Verificar a presença de dor e amplitude do movimento.
    • Verificar a presença de instabilidade pélvica.
  • Pele:
    • Verificar da cabeça aos pés (especialmente o dorso, períneo e pregas axilares e glúteas).
    • Procurar lacerações, hematomas e escoriações.
  • Exame neurológico: Repetir GCS.
• Solicitar exames imagiológicos e outros exames, conforme necessário:
  • Radiografia simples
  • A Avaliação Focalizada com Sonografia para Trauma (FAST, pela sigla em inglês) é um componente essencial da avaliação primári da circulação e é usado principalmente na deteção de:
    • Hemopericárdico
    • Hemoperitoneu
  • TC de emergência
• Voltar frequentemente à avaliação primária para reavaliação!

Mnemónica

Para uma história dirigida, lembrar-se da mnemónica “AMPLE”:

• Allergy (Alergia)
• Medications (Medicação)
• Previous medical history/ illness (Antecedentes médicos)
• Last meal (Última refeição)
• Events related to the injury (Eventos relacionados com a lesão)

Evitar lesões não reconhecidas

História, exame objetivo completo e exames complementares de diagnóstico apropriados ajudam a evitar lesões não reconhecidas, como:

• Trauma abdominal fechado:
  • Lesão de víscera oca
  • Lesão pancreatoduodenal
  • Rotura diafragmática
• Trauma abdominal penetrante: lesões perineais (inclui lesão retal e ureteral)
• Trauma torácico:
  • Tamponamento pericárdico
  • Perfuração ou rotura esofágica
  • Lesões aórticas
• Trauma de extremidades:
  • Fraturas
  • Lesões vasculares
  • Síndrome compartimental

Mecanismos e Lesões Associadas

As tabelas abaixo resumem os diferentes mecanismos de trauma e respetivas lesões específicas associadas.

Colisões de veículos motorizados

Lesões de pedestres versus automóveis

Acidentes de bicicleta

Quedas

Relevância Clínica

• Avaliação ABC: a principal abordagem usada em indivíduos criticamente doentes. A avaliação ABC é uma 1ª fase essencial a ser realizada em muitas situações, incluindo na abordagem de indivíduos que não respondem, em casos de paragem cardíaca, assim como de trauma, e que sejam críticos. Nestes casos, o ABC é incluído na avaliação primária, avaliação inicial e tratamento de lesões.
• Hematoma epidural: coleção de sangue em rápida expansão entre o osso e a dura-máter, devido à rotura das artérias meníngeas médias. O hematoma epidural é marcado por um intervalo lúcido, paralisias de nervos cranianos e alteração do estado mental. A TC mostra uma coleção de sangue biconvexa (em forma de lente), hiperdensa, que não ultrapassa as linhas de sutura. O hematoma epidural é uma condição potencialmente fatal que requer descompressão cirúrgica.
• Hematoma subdural: coleção de sangue entre a dura-máter e a membrana aracnoide devido à rotura das veias em ponte. A TC mostra uma coleção de sangue em forma de crescente que ultrapassa as linhas de sutura. Um hematoma subdural pode ser agudo ou crónico, e pode exigir cuidados imediatos, geralmente cirurgia.
• Hemorragia subaracnoidea (HSA): um tipo de acidente vascular cerebral causado por hemorragia no espaço subaracnoideu craniano e/ou espinhal que rodeia o cérebro. A hemorragia subaracnoidea pode ocorrer espontaneamente ou após trauma. O principal sintoma da HSA é uma súbita e intensa “cefaleia em trovoada”. A hemorragia intracerebral é causada principalmente pela rotura de um aneurisma e requer reparação cirúrgica do aneurisma.
• Dissecção da aorta: ocorre quando se desenvolve uma fissura no revestimento interno (túnica íntima) da parede da aorta, que faz com que o sangue entre na túnica média. A dissecção da aorta é marcada por uma dor intensa e dilacerante, sendo uma emergência médica grave, que requer um diagnóstico e tratamento urgentes. Os fatores de risco incluem a hipertensão arterial, doenças genéticas e trauma.
• Síndrome medular central: ocorre tipicamente em lesões por hiperextensão, especialmente em indivíduos idosos com alterações degenerativas da coluna cervical preexistentes. A síndrome medular central afeta os tratos corticoespinhais e as fibras decussantes do trato espinotalâmico lateral, sendo caracterizada por fraqueza de maior predomínio nas extremidades superiores versus nas extremidades inferiores, disfunção vesical e perda sensorial.
• Traumatismo cranioencefálico: pode ser dividido em fraturas, lesões cranianas traumáticas, hematomas (quer extra-axiais quer parenquimatosos) e lesões axonais difusas. O rápido reconhecimento, estabilização e diagnóstico imagiológico levam ao tratamento adequado, que pode ser conservador ou cirúrgico.