Polipose Juvenil Familiar

Descrição Geral

Definição

A polipose juvenil familiar, ou síndrome da polipose juvenil (SPJ), é uma doença autossómica dominante caracterizada pelo crescimento de pólipos hamartomatosos (tipo juvenil) no cólon.

Epidemiologia

• Pólipo juvenil: o pólipo mais comum encontrado nas crianças:
  • Pólipos esporádicos geralmente são solitários e não estão associados a qualquer risco de cancro.
  • SPJ tem um risco aumentado de cancro.
• SPJ:
  • Incidência: 1 em 100.000 indivíduos
  • A maioria desenvolve pólipos antes dos 20 anos.
  • Aproximadamente 75% dos indivíduos tem história familiar da doença.
  • Aumento do risco de cancro colorretal (CCR) e cancro extracólico (estômago, duodeno, pâncreas e jejuno)

Etiologia

• Mais frequentemente associado a mutações germinativas nos genes SMAD4 (cromossoma 18q) e BMPR1A (cromossoma 10q)
• É uma doença autossómica dominante com penetrância incompleta
• Uma mutação patogénica de pelo menos 1 gene é encontrada em 40%–50% dos doentes.

Fisiopatologia

• Os genes SMAD4 e BMPR1A têm uma função de supressão tumoral.
• As mutações são mais frequentemente defeitos de transmissão da linha germinativa, mas podem ser de novo.
• Estas mutações resultam numa sinalização deficiente do fator de crescimento tumoral beta 1 (TGF-β, pela sigla em inglês) e num pior controlo da proliferação celular → proliferação celular descontrolada → hamartomas → carcinoma

Apresentação Clínica

História clínica

• Apresenta-se normalmente com:
  • Hemorragia GI/retal (sintoma de apresentação mais comum)
  • Invaginação intestinal
  • Obstrução
• Os doentes podem também queixar-se da protrusão de uma massa através do esfíncter anal (prolapso retal).
• Sintomas de anemia:
  • Cansaço
  • Fraqueza generalizada
  • Perda de apetite
  • Mãos ou pés frios
  • Pernas inquietas
  • Palpitações
  • Dispneia

Achados

Outras manifestações podem incluir:

• SNC:
  • Macrocefalia
  • Hidrocefalia
• Tórax:
  • Coartação da aorta
  • Defeitos do septo atrial
  • Tetralogia de Fallot
• Trato urogenital:
  • Criptorquidia
  • Útero e vagina bífidos
  • Agenesia renal unilateral
• Trato GI:
  • Divertículo de Meckel
  • Má rotação
  • Hemorragia GI
  • Prolapso retal
• Vascular:
  • Telangiectasias hemorrágicas hereditárias (HHT, pela sigla em inglês): podem apresentar-se como epistáxis e/ou anemia por défice de ferro (pelas telangiectasias GI)
  • Malformações arteriovenosas pulmonares, hepáticas e cerebrais

Diagnóstico

Critérios

O diagnóstico é feito através da visualização de > 5 pólipos na colonoscopia, múltiplos pólipos juvenis noutras áreas do trato GI ou qualquer número de pólipos com história familiar positiva.

Exames complementares

• Hemograma: anemia
• Enema de bário: ajuda a detetar pólipos e alterações estruturais no trato GI baixo
• Colonoscopia:
  • Os pólipos são tipicamente redondos, com superfície suave, vermelhos e pedunculados.
  • A maioria dos doentes terá cerca de 50 a 100 pólipos colorretais.
  • Estão geralmente limitados ao cólon distal e ao reto, embora possam ser encontrados em todo o trato GI
• Características histológicas de um pólipo juvenil:
  • Lâmina própria abundante
  • Por vezes com infiltrado celular inflamatório
  • Glândulas dilatadas preenchidas com mucina

Tratamento

Observação

• Deve realizar-se acompanhamento a longo prazo devido ao aumento do risco de CCR
• Colonoscopia: início aos 12 – 15 anos
  • Pode ser realizada mais precocemente se o doente se tornar sintomático
  • Se for negativa: repetir a cada 2 – 3 anos.
  • Se positiva ou remoção de pólipos: repetir anualmente.
• Endoscopia digestiva alta: início aos 12 anos
  • Fazer a cada 2-3 anos.
  • Se forem detetados pólipos: repetir anualmente.
• Teste genético de SMAD4 ou BMPR1A:
  • Recomendado para indivíduos que cumprem os critérios clínicos
  • Ajuda a orientar o rastreio em membros da família em risco
• Avaliar sintomas relacionados com anemia, telangiectasias e malformações vasculares.

Tratamento cirúrgico

• Indicado em situações de:
  • Displasia de alto grau
  • Doentes que não realizam tratamento endoscópico
  • Profilático em doentes incapazes de aderir à vigilância
  • Formação rápida de pólipos
  • Hemorragia GI
  • História familiar forte de CCR
• Colectomia:
  • Limita a hemorragia associada à ulceração do pólipo
  • Evita a obstrução mecânica
  • Prevenção de carcinoma
• Após a colectomia, o remanescente do reto deve ser vigiado anualmente (50% eventualmente precisam de proctectomia)

Complicações

• Anemia
• Obstrução intestinal

Prognóstico

• Risco de CCR ao longo da vida: 39%–68% aos 60 anos
• Risco de carcinoma gástrico: até 21%

Diagnóstico Diferencial

• Polipose adenomatosa familiar (PAF): doença genética hereditária autossómica dominante que se apresenta com numerosos pólipos adenomatosos no cólon. A polipose adenomatosa familiar é a síndrome de polipose mais comum. Todos os doentes com PAF desenvolvem carcinoma do cólon aos 35 – 40 anos se não forem tratados. O tratamento é feito através de um programa de vigilância e colectomia.
• Síndrome de Peutz-Jeghers: doença hereditária autossómica dominante caracterizada por pólipos gastrointestinais e máculas pigmentadas mucocutâneas. A síndrome de Peutz-Jeghers é causada por alterações no gene STK11 e está associada a carcinoma do cólon (colorretal) e outros (pancreático, gástrico, mama, uterino, cervical, pulmonar, ovárico e testicular). O tratamento é realizado através de uma vigilância apertada e cirurgia.
• Síndrome de Cowden: doença autossómica dominante causada por mutações no gene supressor tumoral PTEN e caracterizada pelo desenvolvimento de múltiplos hamartomas benignos. A doença é uma genodermatose caracterizada por múltiplos hamartomas benignos em qualquer localização, lesões mucocutâneas e macrocefalia. O tratamento depende da localização do hamartoma.
• Carcinoma do cólon hereditário sem polipose (HNPCC, pela sigla em inglês): também conhecido como síndrome de Lynch; uma doença autossómica dominante causada por mutações nos genes de reparação mismatch (MMR, pela sigla em inglês), que, em última instância, leva ao desenvolvimento de carcinoma colorretal em familiares de 1º grau. O tratamento é realizado através de uma colectomia profilática e endoscopias frequentes para vigilância.
• Carcinoma colorretal (CCR): 2.ª principal causa de morte causada por carcinoma nos Estados Unidos. O carcinoma colorretal é uma doença heterogénea, decorrente de anomalias genéticas e epigenéticas, com influência de fatores ambientais. Quase todos os casos de CCR são adenocarcinomas. A maioria dos casos são assintomáticos, por isso a vigilância é importante. O diagnóstico é realizado através da realização de uma colonoscopia. O tratamento é principalmente cirúrgico.