Pólipos do Cólon

Descrição Geral

Tipos de pólipos do cólon

• Benigno:
  • Hiperplásico: sem potencial neoplásico
  • Hamartomatosa: mistura de tecidos normais, mas crescendo numa massa desorganizada
    • Juvenil: geralmente solitário, pode ser observado em crianças, não associado a um risco aumentado de cancro colorretal (CCR)
    • Síndrome do tumor hamartoma homólogo de fosfatase e tensina (PTEN, pela sigla em inglês): composta pelas síndromes de Cowden e Bannayan-Riley-Ruvalcaba
    • Pólipos de Peutz-Jeghers: geralmente associados à síndrome de Peutz-Jeghers
  • Inflamatório: comum na colite ulcerosa
• Neoplásico:
  • Adenoma tubular
  • Adenoma viloso
  • Tubulovilosidade mista
  • Serreado séssil

Prevalência de pólipos no cólon

• Os pólipos do cólon são encontrados em 15%–40% dos adultos.
• A maioria dos pólipos neoplásicos do cólon são adenomas (aproximadamente ⅔):
  • 30 %–50% de indivíduos com 1 adenoma ≥ 1 outro adenoma.
  • Menos comum na Ásia, mas aumenta à medida que são adotadas dietas ocidentais.
• A maioria dos cancros colorretais (CCRs) surge de pólipos adenomatosos esporádicos:
  • A deteção precoce de pólipos adenomatosos por rastreio diminui o risco de CCR.
  • Incidência ao longo da vida (em indivíduos com risco médio) de CCR nos Estados Unidos: cerca de 4%.

Fatores de risco

• O aumento da idade é um fator de risco para o desenvolvimento de adenomas.
• Dieta: rica em carne vermelha e gordura, pobre em fibras
• Doença inflamatória intestinal:
  • Colite ulcerosa
  • Doença de Crohn
• História familiar
• Uso de tabaco e álcool
• Obesidade
• Descendência africana
• Diabetes tipo 2 não controlada

Síndromes de polipose hereditária

Cada síndrome ocorre em < 1% da população e é responsável por 5%–10% dos CCRs.

• Cancro colorretal hereditário sem polipose (HNPCC ou síndrome de Lynch):
  • Causa hereditária mais comum de cancro
  • Representa 2%–4% de CRCs
  • Hereditariedade autossómica dominante
  • Prevalência: 1 em 279 pessoas
  • Mutações genéticas de reparo de incompatibilidade de DNA (MMR)
  • O cancro ocorre em vários locais.
  • Número de pólipos neoplásicos ligeiramente superior ao normal; também, maior taxa de progressão para CCR
  • Cancros associados em indivíduos com HNPCC e/ou em familiares de 1º grau, especialmente endometrial, ovárico
• Síndrome de polipose adenomatosa familiar (PAF) e variantes:
  • Transmissão autossómica dominante ou mutações esporádicas
  • Gene afetado: APC
  • PAF clássica: prevalência 1 em 7.000 pessoas; cada um tem ≥ 100 pólipos.
  • PAF atenuada: uma forma leve de PAF (10-99 pólipos)
• Síndrome de polipose juvenil:
  • Os primeiros pólipos aparecem < 5 anos de idade
  • Autossómica dominante
• Síndrome de Peutz-Jeghers (SPJ):
  • Presentes na infância
  • Autossómica dominante

Fisiopatologia

Pólipos benignos

• Pólipos hiperplásicos: proliferação epitelial reativa benigna
• Pólipos hamartomatosos: podem ocorrer esporadicamente ou ser determinados geneticamente
  • Têm diferentes proporções e localização de tecidos cólicos normais
  • Síndrome de Cowden: principalmente no grupo de síndrome do tumor de hamartoma PTEN
  • Síndrome de Cronkhite-Canadá: não hereditária; causa desconhecida
  • Esclerose tuberosa: TSC1 (hamartina, TSC (tuberina), via mTOR)
  • Polipose juvenil: esporádica ou autossómica dominante, com mutações em SMAD4, BMPR1A ; fator de crescimento transformante β
  • SPJ: autossómica dominante
• Pólipos inflamatórios: devido a ciclos crónicos de lesão e cura (por exemplo, doença inflamatória intestinal)

Pólipos neoplásicos

• Pólipo adenomatoso: displasia de baixo grau
  • Pode-se transformar em displasia/carcinoma de alto grau in situ (ao longo de vários anos a décadas) e, eventualmente, em cancro do cólon, dado que reúne mais mutações
  • Precursores da maioria dos cancros do cólon
  • Geralmente seguem a via de instabilidade cromossómica (mutação APC)
  • Pode ter arquitetura tubular, vilosa ou tubulovilosa
  • A correlação com CCR invasivo aumenta com:
    • Tamanho (fator mais importante): raro se adenoma <1 cm; 40% dos adenomas > 4 cm contêm focos de cancro invasivo.
    • Displasia de alto grau
    • Arquitetura vilosa
  • Evento de mutação inicial que causa adenoma/displasia: mais comum no epitélio em regeneração (por exemplo, doença inflamatória intestinal)
• Adenomas serreados sésseis:
  • 15% dos CCRs esporádicos
  • Sem características citológicas de displasia como em outros adenomas, mas com potencial maligno semelhante
• Síndromes de polipose hereditária com pólipos neoplásicos:
  • Síndrome de Lynch: mutações nos genes MMR
  • PAF e variantes: mutação inicial no gene APC

Apresentação Clínica

A maioria dos pólipos do cólon são assintomáticos e descobertos por rastreio de rotina do cancro de cólon.

• Os pólipos sintomáticos podem apresentar:
  • Sangue ou muco nas fezes
  • Mudança nos movimentos intestinais:
    • Obstipação
    • Diarreia
  • Obstrução ou invaginação intestinal se pólipo grande o suficiente
• Síndromes hereditárias:
  • Síndrome de Lynch:
    • Apresentam um número maior de pólipos do que na população geral
    • O CCR pode desenvolver-se sem primeiro formar um pólipo precursor visível.
    • Normalmente, tem adenomas serreados sésseis no cólon direito
  • PAF:
    • História familiar positiva da doença
    • Presente com CCR precocemente, aos 20-50 anos de idade (idade média: 39 anos)
    • Tem ≥ 100 (ou > 1000) pólipos colorretais
  • SPJ:
    • Pode apresentar pólipos hamartomatosos em outros lugares (estômago e intestino delgado)
    • Lesões pigmentadas da pele: máculas melanóticas da pele e das mucosas
  • Síndrome de Cowden:
    • Apresenta-se com múltiplos hamartomas no cólon
    • Lesões mucocutâneas faciais

Diagnóstico e Tratamento

O diagnóstico definitivo e o tratamento dos pólipos do cólon são alcançados pela remoção endoscópica de todo o pólipo.

Diagnóstico

• Colonoscopia de rastreio ou outras formas de rastreio do cancro do cólon para detetar pólipos precocemente:
  • Início aos 45 anos em indivíduos com risco médio (mais cedo se um familiar de 1º grau tiver CCR numa idade < 60 anos)
  • Mais cedo e mais frequentemente em indivíduos de maior risco:
    • Doença inflamatória intestinal
    • Síndromes hereditárias de risco
• A colonoscopia é necessária para a remoção do pólipo se detetada por outros estudos:
  • Colonografia por TC
  • Sigmoidoscopia
  • Teste pesquisa de sangue oculto nas fezes positivo e mutações de DNA
• Achados iniciais da colonoscopia:
  • Sem adenomas: 3.3%
  • 1–2 adenomas < 10 mm: 4.9%
  • Adenoma de alto risco: 17.3%
• Teste molecular indicado na suspeita de polipose hereditária ou síndromes CCR

Tratamento

Orientações de follow-up após colonoscopia e polipectomia (com base no 2020 Consensus Update by the U.S. Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer):

• Com base nos achados da 1ª colonoscopia:
  • Risco de CCR nos 10 anos após uma colonoscopia normal: < 0.5%, com base em achados em 4.3 milhões de indivíduos
  • Premissas de qualidade:
    • Exame completo para cego
    • Preparação adequada
    • Colonoscopista especializado com taxa de deteção de adenoma adequada
• Colonoscopia normal → repetir em 10 anos
  • Sem pólipos adenomatosos
  • Pólipos hiperplásicos < 10 mm
• Adenomas de baixo risco → repetir em 7-10 anos
  • Número: apenas 1 ou 2 encontrados
  • Tamanho: < 10 mm
  • Histologia: displasia de baixo grau
• Pólipos serreados sésseis (SSPs, pela sigla em inglês) → repetir em 5-10 anos
  • 1–2 SSPs
  • Tamanho: < 10 mm
• Achados anormais abaixo → repetir em 3-5 anos
  • > 3 pólipos adenomatosos < 10 mm
  • 3–4 SSPs < 10 mm
  • Pólipo hiperplásico > 10 mm
• Neoplasia avançada ou adenomas de alto risco → repetir em 3 anos
  • 5-10 adenomas
  • 5–10 SSPs
  • Adenoma ou SSP > 10 mm
  • Histologia:
    • Tubuloviloso ou viloso
    • Displasia de alto grau
• > 10 adenomas → repetir em 1 ano
• Resseção segmentar do cólon para pólipos grandes (> 2 cm) ou invasão linfovascular