Polineuropatia

Visão Geral

Definição e terminologia

A polineuropatia pertence a um espectro de distúrbios neurológicos que afetam a integridade e a função dos nervos periféricos. A nomenclatura corresponde ao número de nervos envolvidos:

• Neuropatia: este é o termo geral; pode referir-se a qualquer distúrbio de um nervo ou nervos que afetam o SNC ou o sistema nervoso periférico (SNP).
• Mononeuropatia: único nervo afetado
  • Muitas vezes devido a um processo focal:
    • Trauma
    • Compressão
    • Compressão
  • Exemplos incluem:
    • Síndrome do túnel cárpico
    • Radiculopatia
• Mononeuropatia múltipla (também conhecida como neuropatia multifocal): vários nervos (ou troncos nervosos) são afetados por uma etiologia comum, geralmente de forma assimétrica.
  • Frequentemente, devido a um processo focal mais expansivo (pode ou não ser sistémico):
    • Compressão
    • Isquémia
    • Inflamação
  • Exemplos incluem:
    • Vasculite
    • Invasão tumoral
• Polineuropatia: multiplos nervos são afetados, geralmente de forma simétrica, distal a proximal (distribuição em luva e meia).
  • Devido a um processo sistémico:
    • Processos autoimunes
    • Processos tóxicos / metabólicos
  • Exemplos:
    • Neuropatia diabética
    • Neuropatia alcoólica
• Neuropatia periférica: um termo mais geral que pode se referir a uma mononeuropatia, mononeuropatia múltipla, polineuropatia ou radiculopatia.

Epidemiologia

• A prevalência geral de polineuropatias é de 2,5%–5% na população em geral; a prevalência aumenta com o avançar da idade.
• O número de causas de polineuropatias é aproximadamente 100.
• A causa identificável mais comum de polineuropatia é diabetes.
• Em aproximadamente 20%–30% dos indivíduos, a causa é indeterminada (também conhecida como polineuropatia idiopática).
• Mulheres > Homens (1.5–2 para 1)
• Mais comum nos países ocidentais do que nos países em desenvolvimento

Classificação

As polineuropatias podem ser classificadas com base em:

• Anatomia: localização da lesão
• Etiologia:
  • Axonopatias
  • Doenças desmielinizantes
  • Lesões mistas
• Tipos de défice:
  • Sensorial
  • Motor
  • Sensorimotor
  • Autónomo
• Progressão clínica:
  • Agudo
  • Subagudo
  • Crónico
  • Recaída

Etiologia e Fisiopatologia

Etiologia

Existem inúmeras causas de polineuropatia; no entanto, a diabetes mellitus (neuropatia diabética) e o uso crónico de álcool (neuropatia alcoólica) são responsáveis por quase 50% de todas as polineuropatias. A maioria dos casos é provavelmente multifatorial. Portanto, as várias entidades etiológicas serão apresentadas como fatores de risco e causas etiológicas distintas.

• Diabetes:
  • Ocorre em aproximadamente 50% dos indivíduos com diabetes tipo 1 e 2
  • Principalmente axonal por natureza
  • A síndrome metabólica apresenta provavelmente algum grau de risco.
  • Sintomas sensoriais são mais comuns do que sintomas motores:
    • Inicia-se nas extremidades inferiores
    • O envolvimento da extremidade superior ocorre mais tarde.
  • A dor neuropática pode ser incapacitante.
  • A perda sensorial aumenta o risco de queda e progressão de feridas diabéticas.
  • A neuropatia autonómica está frequentemente presente.
• Abuso de álcool:
  • Ocorre em aproximadamente 40% dos indivíduos com alcoolismo crónico
  • Principalmente axonal por natureza
  • Sintomas sensoriais e fraqueza motora:
    • Inicia-se nas extremidades inferiores
    • O envolvimento da extremidade superior ocorre mais tarde.
  • A neuropatia autonómica está frequentemente presente.
  • Fatores contribuintes:
    • Efeitos tóxicos diretos / indiretos do álcool
    • Défice de tiamina
    • Incapacidade de metabolizar a tiamina na presença de álcool
• História familiar:
  • A doença de Charcot-Marie-Tooth (CMT) é a polineuropatia hereditária mais comum:
    • Apresenta-se com polineuropatia, arco do pé alto, dedos em martelo e atrofia dos músculos intrínsecos dos pés.
    • Devido a mutações no(s) gene(s) CMT, que podem causar polineuropatia axonal, desmielinizante ou mista.
  • A ataxia de Friedreich é uma doença hereditária que causa fraqueza progressiva e alterações neurológicas; geralmente apresenta-se no final da infância.
• Inflamação crónica:
  • Doença auto-imune:
    • A síndrome de Guillain-Barré (SGB) é uma polineuropatia sensitivo-motora progressiva de início rápido que atinge o pico de intensidade em apenas 2–4 semanas, geralmente após infeção bacteriana ou viral que pode resolver ou persistir.
    • A polineuropatia desmielinizante inflamatória crónica (PDIC) é uma forma com início mais gradual da SGB e com maior probabilidade de persistir.
  • Vasculite
• Exposição tóxica:
  • Quimioterapia:
    • Vários agentes quimioterápicos neurotóxicos
    • Os mais comuns são taxanos, platinos e alcalóides da vinca.
  • Fármacos:
    • Fluoroquinolonas
    • Estatinas
    • Amiodarona
• Défice de vitaminas:
  • B₁₂
  • Folato
  • Tiamina
• Malignidade
• Doença/Insuficiência renal
• Doença/Insuficiência hepática
• Doenças de deposição:
  • Crioglobulinemia
  • Amiloidose
• Hipotiroidismo
• Doença grave
• Infeção:
  • HIV
  • Doença de Lyme

Fisiopatologia

A descrição a seguir é da fisiopatologia da polineuropatia diabética, sendo a sua patogénese a mais estudada e bem compreendida. Muitos dos processos patológicos são comuns a outras formas de polineuropatia. As principais características distintivas de outras entidades serão apontadas nas discussões dessas entidades em particular.

• Apresenta-se mais comummente como uma polineuropatia distal, simétrica e sensitivo-motora:
  • As manifestações sensoriais são mais comuns do que manifestações motoras
  • Um fenómeno de “retrocesso” é frequentemente observado, progredindo mais proximalmente com o tempo.
• Principalmente devido à degeneração axonal com vários graus de desmielinização
• Pode afetar os nervos periféricos (principalmente sensoriais) e autonómicos:
  • As porções distais dos nervos sensoriais e autonómicos são amielínicos
  • A falta de mielinização torna-os suscetíveis a danos
• Os mecanismos subjacentes incluem:
  • Inflamação crónica:
    • A hiperglicemia e a hiperlipidemia crónicas sobrecarregam a maquinaria metabólica e levam ao aumento das espécies reativas de oxigénio circulantes.
    • A maquinaria intracelular danificada pode prejudicar a síntese proteica, regeneração e reparação celular, transporte axonal de produtos intracelulares, etc.
  • Exposição a toxinas circulantes:
    • Hiperglicemia
    • Produtos finais glicosilados
    • Espécies reativas de oxigénio
  • Isquémia microvascular:
    • Anormalidades morfológicas são observadas nos “vasa nervorum”.
    • A disfunção endotelial inclina o equilíbrio da autorregulação vascular em direção à vasoconstrição.
    • A disfunção endotelial está associada ao aumento dos níveis locais de citocinas e interleucinas.
    • Prejudica o fornecimento de oxigénio e nutrientes aos nervos distais
  • Transporte mitocondrial prejudicado:
    • As mitocôndrias geram a energia metabólica para a célula.
    • As mitocôndrias devem atravessar todo o comprimento do corpo celular até o final do axónio.
    • Mais secções distais do axónio com maior probabilidade de serem deficientes nas mitocôndrias
    • Disponibilidade diminuída de energia celular para essas secções vulneráveis

Apresentação Clínica

História clínica

• O início da apresentação é geralmente insidioso e progressivo.
• Distúrbios sensitivo-motores em forma de luva e meia nas extremidades:
  • Normalmente, as extremidades inferiores (pés) são afetadas primeiro.
  • As fibras nervosas mais longas são principalmente afetadas.
  • A progressão proximal e o envolvimento dos membros superiores ocorrem ao longo do tempo.
• Descrição da dor com características neuropáticas:
  • Que irradia
  • Lancinante
  • Como se recebessem um tiro
  • Em queimadura
  • Em picada
• Hipoestesia (perda de sensibilidade):
  • Muitas vezes descrito como dormência
  • Predispõe a:
    • Desenvolvimento de feridas nas extremidades inferiores (despercebido pelo doente)
    • Quedas (combinação de perda de sensação, posição e fraqueza)
  • Perda de sensação vibratória
  • Perda de posição e propriocepção
• Parestesias:
  • Formigueiro
  • Sensação de insetos a rastejar na pele
  • Sensação de corpo estranho (“parece que estou a usar meias”)
  • Sensação de peso
• Fraqueza:
  • Sensação de perda de força no(s) membro(s) afetado(s):
    • Pode, ou não, manifestar-se como uma perda de força no exame objetivo
    • Pode manifestar-se com sintomas de anormalidade da marcha
  • Incapacidade progressiva de controlar os movimentos dos membros (combinação de perda sensorial, perda proprioceptiva e fraqueza motora)

Sinais traduzem fibras nervosas motoras danificadas

• Anormalidades de marcha
• Paresia flácida distal (paresia dos flexores do pé)
• Perda dos reflexos distais (reflexo do tendão de Aquiles)
• Fasciculações
• Cãibras musculares
• Atrofia muscular
• Graus variáveis de pé caído (neuropatia fibular) são comuns nos membros inferiores com ou sem um componente compressivo.
• Pernas inquietas

Sinais de danos ao sistema nervoso autónomo

• Desregulação vascular com cianose distal
• Xerostomia
• Hipotensão ortostática
• Hiperidrose, anidrose
• Mudanças tróficas na pele e unhas

Diagnóstico

História clínica

Realizar uma história clínica completa, com:

• Antecedentes pessoais
• Antecedentes familiares
• Exposição a drogas e tóxicos
• Histórico de uso de substâncias

Exame objetivo

Exame neurológico completo para descobrir quaisquer défices neurológicos focais:

• Exame sensitivo:
  • Toque leve (realizado com um monofilamento Semmes-Weinstein padrão):
    • A incapacidade de sentir o monofilamento nos membros afetados está correlacionada com a “perda da sensação protetora”.
    • A perda da sensação de proteção está correlacionada com o aumento do risco de feridas e / ou ulcerações que podem passar despercebidas → aumento do risco de amputação do membro
  • Pressão
  • Vibração
  • Discriminação de 2 pontos
  • Avaliar a posição
• Exame motor:
  • Grau de força motora I – V
  • Rastrear as anomalias da marcha.
  • Observar a qualidade do tónus e volume muscular.
  • Observar a presença de fasciculações e espasmos.
  • Verificar os reflexos tendinosos profundos (DTRs).

Estudo analítico

• Metabólico (triagem para diabetes mellitus e desnutrição):
  • Glicose em jejum
  • HbA_1c para rastrear diabetes mellitus
  • CMP:
    • Inclui função renal (creatinina, TFG, BUN)
    • Inclui a função hepática (AST, ALT)
  • Vitamina B₁₂, folato, níveis de tiamina para défice de vitamina
  • O ácido metilmalónico na urina é um marcador indireto do défice de vitamina B_12.
• Marcadores inflamatórios:
  • Taxa de sedimentação eritrócitária
  • PCR
  • Anticorpos antinucleares
• Marcadores de doenças infecciosas:
  • HIV
  • Hepatite C
  • Doença de Lyme
  • EBV
  • Reagina plasmática rápida (RPR)
• Hemograma com plaquetas
• Imunoeletroforese para amiloidose e outros distúrbios relacionados com proteínas
• Avaliação da toxicidade de metais pesados:
  • Metais pesados
  • Chumbo
  • Arsénio
  • Pesticidas
• Função tiroideia para hipotiroidismo
• Testes genéticos moleculares para avaliação de doenças hereditárias

Imagiologia

• Ressonância magnética:
  • Permite imagens diretas dos nervos
  • Mais útil para lesões proximais do que distais
• Imagem por ressonância magnética se houver suspeita de compressão do nervo.

Outros procedimentos

• Estudos eletrodiagnósticos:
  • Inclui eletromiografia (EMG) e teste de velocidade de condução nervosa
  • Ferramenta para distinguir entre doenças axonais, desmielinizantes e axonais-desmielinizantes:
    • Em doenças desmielinizantes, a velocidade de condução nervosa é reduzida.
    • Em doenças axonais, o potencial de ação muscular geral é reduzido.
• Biópsia de nervo/músculo:
  • Reservado se a causa for desconhecida após extensa investigação.
  • Normalmente usado para processos inflamatórios ou doenças de armazenamento

Tratamento

Conceitos gerais

• Após confirmar a etiologia, tratar a causa subjacente da doença:
  • Controlo glicémico
  • Perda de peso
  • Cessação do álcool
  • Parar os agentes tóxicos ofensivos
• As próximas etapas incluem:
  • Prevenção de mais danos
  • Tratamento da dor
  • Restauração da função nervosa e muscular
  • A perda de peso costuma ser útil, juntamente com exercícios
  • Dispositivos de assistência:
    • Andarilho
    • Bengala
    • Órtese(s) do tornozelo-pé (s) para pé caído
  • Trabalhar com um fisioterapeuta ou terapeuta ocupacional é útil para muitas pessoas.

Farmacoterapia

Tratamento da dor:

• Os anticonvulsivantes são agentes de 1ª linha:
  • Gabapentinoides são os mais comummente usados:
    • Gabapentina (várias formulações disponíveis)
    • Pregabalina
  • Outros anticonvulsivantes podem ser usados (por exemplo, ácido valpróico, carbamazepina).
• Os antidepressivos também podem ser agentes de 1.ª ou 2.ª linha:
  • Inibidores da recaptação da serotonina-norepinefrina (SNRIs):
    • Venlafaxina
    • Duloxetina
  • Antidepressivos tricíclicos:
    • Amitriptilina
    • Clomipramina
• Os agentes tópicos podem ser úteis em casos com áreas limitadas de dor ou como um adjuvante:
  • Capsaicina
  • Preparações tópicas compostas
• Relaxantes musculares para cãibras/espasmos:
  • Baclofeno
  • Ciclobenzaprina
  • Produtos de sulfato de quinino

Terapias modificadoras da doença:

• Imunoglobulina IV:
  • Pode ser útil para neuropatias inflamatórias/autoimunes
  • As terapêuticas de infusão são administradas num ambiente monitorizado (ou seja, centro de infusão certificado).
• Não existem terapias modificadoras da doença aprovadas para a polineuropatia diabética.

Tratamento de tipos específicos de polineuropatia

• Polineuropatia diabética:
  • Normalizar o metabolismo com controlo rigoroso da glicose
  • Cumprimento de dieta estrita e exercício
  • Tratamento da dor com gabapentina
  • Reabilitação física para restauração da função motora
• Polineuropatia alcoólica:
  • Abstinência de álcool
  • Suplementação de complexo de vitamina B
• Polineuropatia de doença crítica (CIP):
  • Cria dificuldade em indivíduos com desmame da ventilação mecânica
  • O tratamento é de suporte.
  • Após os indivíduos recuperarem da doença grave subjacente, a remissão completa da CIP é possível e comum.

Relevância Clinica

• Diabetes mellitus tipo 2: doença metabólica caracterizada por hiperglicemia devido à disfunção da regulação do metabolismo da glicose pela insulina secundária à resistência à insulina. O diabetes mellitus tipo 2 está associado à obesidade. Como não há cura definitiva, o tratamento foca-se na monitorização e manutenção cuidadosa dos níveis de glicose no sangue. As complicações do diabetes mellitus tipo 2 incluem retinopatia, nefropatia e neuropatia. A neuropatia geralmente apresenta-se muitos anos após o início da doença.
• Síndrome de Guillain-Barré (SGB): polineuropatia imunomediada que pode ocorrer após infecção por Campylobacter jejuni. Classicamente, essa doença está associada a férias ou viagens recentes ao ar livre. O lipooligossacarídeo extracelular da bactéria é semelhante ao dos nervos periféricos, direcionados por anticorpos. Essa síndrome é caracterizada por paralisia neuromuscular aguda de natureza simétrica e ascendente. O síndrome de Guillain-Barré pode evoluir para insuficiência respiratória, exigindo hospitalização prolongada. O tratamento é principalmente de suporte e pode exigir plasmaferese ou imunoglobulina IV.
• Transtorno de uso de álcool (AUD): consumo excessivo de álcool que leva a um funcionamento diário prejudicado. O transtorno por uso de álcool afeta quase todas as partes do corpo humano e tem sérios impactos na saúde física e mental de uma pessoa. Algumas complicações da AUD crónica incluem hepatite, pancreatite e neuropatia. O transtorno por uso de álcool pode ser controlado tanto com psicoterapia como com medicamentos; no entanto, o prognóstico geralmente é mau, com altas taxas de recidiva e complicações.
• Polineuropatia e miopatia da doença crítica: síndromes que ocorrem em cerca de 70% dos indivíduos em estado crítico com sepsis e falência de multiorgânica. Esta doença é caracterizada por fraqueza muscular difusa e flácida. Músculos respiratórios e membros são geralmente afetados. O diagnóstico requer EMG, bem como estudos de condução nervosa. O tratamento é de suporte e o prognóstico é positivo se os indivíduos se recuperarem da doença subjacente grave.