Polimiosite

Descrição Geral

Definição

A Polimiosite (PM) é uma miopatia inflamatória autoimune que se apresenta como uma fraqueza muscular proximal simétrica. A síndrome antissintetase é um subtipo caracterizado pela presença de anticorpos antissintetase e determinadas manifestações extramusculares.

Etiologia

Não é conhecida a etiologia exata.

Possível predisposição genética:

• HLA-A1
• HLA-B8
• HLA-DR3

Fatores ambientais:

• Infeções:
  • Vírus da Imunodefeciencia Humana (VIH)
  • Vírus linfotrópico de células T humanas tipo 1 (HTLV-1, pela sigla em inglês)
  • Hepatite B e C
  • Influenza
  • Vírus Coxsackie B
• Induzida por fármacos:
  • IECAs — Inibidores da Enzima de Conversão da Angiotensina
  • Penicilamina
  • Hidralazina
  • Procainamida
  • Fenitoína

Condições médicas associadas:

• Neoplasias malignas
• Doenças do tecido conjuntivo

Fisiopatologia

• Evento precipitante não esclarecido → ativação de células T CD8 e macrófagos
• As células inflamatórias infiltram-se nas fibras musculares saudáveis.
• Resposta citotóxica a antigénios musculares inespecíficos → dano celular direto no endomísio do músculo → necrose das fibras musculares

Apresentação Clínica

Sintomas

• Fraqueza muscular:
  • Simétricas
  • Desenvolve-se gradualmente durante semanas a meses
  • Particularmente evidente a:
    • Subir escadas
    • Escovar o cabelo
    • Colocar em pé a partir de uma posição sentada
    • Alcançar objetos acima da cabeça
    • Segurar a cabeça
  • As mialgias estão presentes em poucos doentes.
• Artralgias ou artrite:
  • Simétricas
  • Articulações envolvidas:
    • Joelhos
    • Punhos
    • Mãos
  • Normalmente associadas à síndrome antissintetase
• Sintomas constitucionais:
  • Anorexia
  • Perda ponderal
  • Fadiga
  • Febre baixa

Exame objetivo

• Força muscular reduzida:
  • Afeta os grupos musculares proximais:
    • Deltoide
    • Flexores e extensores da anca
    • Extensores de pescoço → cabeça caída
  • Achados tardios:
    • Atrofia muscular
    • Perda dos reflexos tendinosos profundos (devido à fraqueza e atrofia muscular severa)
• Ao exame neurológico as sensibilidades estão preservadas.
• Pode ocorrer o fenómeno do Raynaud.
• Normalmente não há envolvimento cutâneo. Exceção: “mãos de mecânico”:
  • Erupções hiperqueratóticas sobre a extremidade palmar e faces laterais dos dedos
  • Associado à síndrome antissintetase

Manifestações sistémicas

• Respiratórias:
  • Doença pulmonar intersticial (5%–30% dos doentes)
    • Tosse seca
    • Dispneia
    • Crepitações bilaterais
    • Observada na síndrome antissintetase
  • Fraqueza muscular do diafragma e da parede torácica
    • Insuficiência respiratória
• Gastrointestinais: envolvimento da faringe e esófago (cerca de 30% dos doentes)
  • Disfagia
  • Disfonia
  • Refluxo gastroesofágico
• Cardiovasculares (raro):
  • Distúrbios da condução auriculo-ventricular
  • Miocardite
  • Cardiomiopatia dilatada

Diagnóstico

Diagnóstico

• Estudo analítico inicial:
  • Hemograma
    • Leucocitose
    • Trombocitose
  • Marcadores inflamatórios
    • ↑ Velocidade de Sedimentação (VS)
    • ↑ PCR
  • Enzimas musculares
    • ↑↑ CK
    • ↑ Aldolase
    • ↑ AST e ALT
    • ↑ LDH
  • ANA positivo
    • Não específico e não diagnóstico
    • Observado em ⅓ dos doentes
• Seguimento baseado no doseamento de anticorpos específicos para miosite:
  • Anticorpos anti-partículas de reconhecimento de sinal (anti-SRP, pela sigla em inglês)
    • Específico para miopatias inflamatórias
    • Associado a miosite grave
  • Anticorpos anti-Jo-1
    • Anticorpo anti-histidil tRNA sintetase
    • Presente na síndrome antissintetase
    • Ocorre em 20%–30% dos doentes
• Caso o diagnóstico não seja claro, devido a achados inespecíficos ou atípicos, devem ser realizados estudos adicionais:
  • Eletromiografia (EMG):
    • Consiste no estudo da condução nervosa. Inclui a estimulação nervosa repetitiva e o exame dos músculos com agulha.
    • Alterado em 90% dos casos
    • Achados comuns: ↑ atividade insercional, fibrilação espontânea, potencial da unidade motora de curta duração e descargas repetitivas complexas
    • Pode apoiar o diagnóstico mas não é diagnóstico
  • Ressonância magnética do músculo esquelético:
    • Indica a presença de inflamação muscular, edema, fibrose e calcificação.
    • Não é específica e não permite distinguir entre rabdomiólise, distrofia muscular e miopatias metabólicas.
  • Biópsia muscular:
    • Exame com maior precisão para confirmar o diagnóstico
    • Achados: invasão do endomísio por linfócitos, áreas de necrose com alguma regeneração e fibrose

Avaliação das manifestações sistémicas

• Doença pulmonar intersticial:
  • Radiografia do tórax
  • Estudos da função pulmonar
• Disfagia:
  • Deglutição de bário
  • Manometria esofágica
• Distúrbios de condução: ECG — Eletrocardiograma
• Miocardite ou cardiomiopatia: ecocardiografia

Rastreio oncológico

• Os doentes diagnosticados com PM devem ser avaliados em relação à presença de possível malignidade.
• O rastreio é baseado na idade e sexo do doente.
• Rastreio inicial:
  • Mamografia
  • Citologia cervical
  • Colonoscopia
  • TAC toraco-abdomino-pélvico
• Estudos adicionais com base nos fatores de risco, sintomas ou resultados anormais do rastreio inicial:
  • Antígeneo cancerígeno 125 (CA 125, pela sigla em Inglês)
  • Ecografia transvaginal (para mulheres com alto risco de neoplasia dos ovários)
  • Endoscopia digestiva alta (para neoplasia do esófago)
  • Ressonância Magnética (RM)
  • Tomografia por emissão de positrões (PET, pela sigla em inglês)

Tratamento

O tratamento da PM baseia-se numa abordagem multidisciplinar que inclui tratamento farmacológico e não farmacológico.

• Consulta de Reumatologia
• Tratamento médico:
  • Glucocorticoides sistémicos (1ª linha)
    • 50% dos doentes com PM não irão responder ao tratamento com esteroides isolados.
    • Normalmente, o tratamento é necessário durante 9 – 12 meses.
    • O desmame é feito lentamente
    • Para avaliar a resposta ao tratamento monitorizam-se os níveis das enzimas musculares.
  • Tratamento imunossupressor:
    • Metotrexato, azatioprina
    • Usado em combinação com o tratamento com glucocorticoides
  • Imunoglobulina intravenosa (IVIG, pela sigla em inglês):
    • Usada em doentes com fraqueza muscular grave comprometedora de vida (por exemplo, disfagia grave ou insuficiência respiratória)
    • Promove um início de ação mais rápido do que os esteroides
  • Para doenças recorrentes ou refratárias:
    • Rituximab
    • Micofenolato mofetil
    • Tacrolimus
• Fisioterapia para manter e melhorar a função muscular
• Tratamento da disfagia:
  • Terapia da fala
  • Elevar a cabeceira da cama.
  • Modificação da dieta
  • Alimentação entérica para os doentes com disfagia grave
• Profilaxia (durante a corticoterapia de longa duração):
  • Osteoporose:
    • Suplementação de cálcio e vitamina D
    • Bisfosfonatos em doentes de alto risco e com osteoporose
  • Pneumocystis jirovecii: sulfametoxazol-trimetoprima
  • Vacinação apropriada

Complicações e Prognóstico

Complicações

• Neoplasia maligna:
  • Normalmente detetada no 1.º ano do diagnóstico
  • A incidência é menor comparativamente com a da dermatomiosite
  • Observado em homens com > 60 anos com envolvimento sistémico grave
  • Mais comum: linfoma não Hodgkin, neoplasia da bexiga, pulmão, mama, ovário, estômago, pâncreas, próstata e colorretal.
• Complicações respiratórias:
  • Doença pulmonar intersticial → hipertensão pulmonar e cor pulmonale
  • Pneumonia de aspiração por disfagia
• Envolvimento cardiovascular (raro):
  • Distúrbios de condução → arritmia
  • Miocardite ou cardiomiopatia dilatada → insuficiência cardíaca
  • ↑ Risco de enfarte do miocárdio e tromboembolismo
• Efeitos adversos do tratamento médico:
  • Tratamento com corticosteróides:
    • Osteoporose e fraturas de compressão
    • Insulinorresistência → diabetes mellitus
    • Hipertensão arterial
    • Dislipidemia
    • Ganho ponderal
    • Atraso no crescimento das crianças
    • Miopatia induzida por esteroides
  • Tratamento imunossupressor:
    • Infeções oportunistas
    • Infeções do trato respiratório superior e pneumonia
    • Infeções cutâneas
    • Bacteremia e sépsis

Prognóstico

• A PM é uma doença crónica.
• A maioria dos doentes responde bem ao tratamento médico.
• 30% dos doentes podem ficar com fraqueza residual.
• Mortalidade:
  • Taxa de sobrevivência aos 5 anos > 80%
  • Frequentemente relacionada com:
    • Neoplasias malignas
    • Complicações pulmonares
    • Envolvimento cardíaco
    • Aspiração

Diagnóstico Diferencial

• Dermatomiosite (DM): miopatia inflamatória autoimune que resulta do depósito de complexos imunes nos capilares musculares. Os doentes apresentam sintomas semelhantes aos observados na PM e têm, adicionalmente, manifestações cutâneas características (como o rash heliotrópo e o sinal de Gottron). O diagnóstico baseia-se na apresentação clínica e doseamento de anticorpos e pode ser confirmado com biópsia. O tratamento inclui glucocorticoides sistémicos e imunossupressores. Deve ser feito o rastreio de neoplasias malignas.
• Miosite por corpos de inclusão (MCI): miopatia inflamatória caracterizada por fraqueza muscular lentamente progressiva. No entanto, a fraqueza é assimétrica e envolve os músculos distais, especialmente os das mãos. O exame objetivo revela atrofia muscular significativa. O diagnóstico é confirmado pela biópsia que mostra corpos de inclusão no tecido muscular. A miosite por corpos de inclusão é refratária aos glucocorticoides, pelo que deve ser excluída nos casos de PM refratária.
• Polimialgia reumática: doença inflamatória que afeta adultos com > 55 anos. Os doentes apresentam dor e rigidez nos grupos musculares proximais. Não há fraqueza muscular ou atrofia. O diagnóstico é clínico e observa-se elevação dos marcadores inflamatórios. O tratamento é com corticosteroides. Os doentes devem ser avaliados para a presença de arterite temporal.
• Miopatia induzida por fármacos: certos fármacos (por exemplo, as estatinas) podem causar miopatia e miotoxicidade resultando em fraqueza muscular e mialgias. Os níveis de CK também estão elevados. A história clínica e a revisão da medicação podem levar ao diagnóstico. O tratamento inclui a suspensão do fármaco responsável. Pode ser necessário o uso de esteroides.
• Hipotiroidismo: deficiência das hormonas tireoideias causada por distúrbios da tiroide, hipotálamo ou hipófise. A fraqueza muscular proximal é uma queixa comum. Os doentes normalmente apresentam muitas outras manifestações sistémicas, incluindo intolerância ao frio, alterações neuropsiquiátricas, pele seca, obstipação e bradicardia. O estudo analítico da função tireoideia pode ajudar no diagnóstico. O tratamento consiste na reposição das hormonas tiroideias.
• Síndrome de Cushing: distúrbio endócrino caracterizado pela exposição crónica a corticosteroides exógenos ou endógenos. Os doentes com síndrome de Cushing podem apresentar fraqueza muscular proximal devido à atrofia dos glúteos e músculos da coxa. Adicionalmente, podem apresentar a obesidade truncal característica, face em lua e hematomas fáceis. O diagnóstico baseia-se na história clínica e nos estudos do cortisol. O tratamento depende da causa subjacente.