Polidrâmnios

Descrição Geral

Definição

Os polidrâmnios dizem respeito a um nível anormalmente alto de líquido amniótico no saco amniótico.

Epidemiologia

• Faixa de incidência: 0,2%–1,6%
• A identificação é muitas vezes incidental durante o 3º trimestre.
• Os polidrâmnios são idiopáticos em 60%–70% casos.
• 20% dos casos são devidos a anomalias congénitas.

Etiologia

• Idiopática
• Anomalias fetais (geralmente anomalias que interferem com a deglutição e/ou absorção de líquidos):
  • Gastrointestinais:
    • Atrésia esofágica
    • Atrésia intestinal (e.g., atrésia duodenal)
    • Obstrução intestinal
  • SNC/neuromusculares:
    • Anencefalia
    • Malformação de Dandy-Walker
    • Sequência de deformação de acinésia fetal
    • Displasia esquelética
  • Pulmonares:
    • Hérnia diafragmática
    • Obstrução congénita das vias pulmonares
• Anomalias cromossómicas fetais:
  • Trissomia 18
  • Trissomia 21
• Anemia fetal:
  • Aloimunização
  • Infeção congénita (por exemplo, parvovírus)
  • Hemorragia feto-materna
• Hidropsia fetal
• Síndrome de transfusão feto-fetal
• Diabetes gestacional
• Urémia materna
• Hipercalcemia materna
• Tumores fetais e placentários
• Infeções intraparto (por exemplo, infeções TORCH)
• Ingestão materna de lítio

Fisiopatologia

• Condições fisiológicas normais:
  • O líquido amniótico provém da micção fetal.
  • A absorção de líquido ocorre através da deglutição fetal.
  • O equilíbrio (i.e., volume estável de líquido amniótico) desenvolve-se entre a produção e a excreção do líquido amniótico.

• Duas causas principais de polidrâmnios:
  1. Aumento da micção fetal:
     • Alto débito cardíaco (anemia fetal)
     • Sobrecarga de volume (síndrome de transfusão feto-fetal)
     • Diurese osmótica (diabetes materna, uremia materna)
  2. Diminuição da deglutição fetal/absorção de líquido amniótico

Apresentação Clínica

• A maioria das doentes é assintomática e é um achado incidental na ecografia.
• Achado mais comum: a altura do fundo uterino é maior do que a esperada para a idade gestacional
• Doentes sintomáticas podem apresentar:
  • Dispneia
  • Edema das extremidades
  • Obstipação
  • Dor abdominal
  • Desconforto da parede abdominal
  • Abdómen que aumenta rapidamente
  • Diminuição dos movimentos fetais
• O bebé está frequentemente em apresentação pélvica.

Diagnóstico

História clínica

• Muitas vezes pouco útil
• Centra-se na presença de fatores de risco (por exemplo, diabetes, doenças genéticas).
• Perguntar sobre a perceção materna dos movimentos fetais (muitas vezes diminuído).

Exame objetivo

• Avaliações:
  • Tamanho e desconforto abdominal
  • Edema dos membros inferiores
• Medição da altura do fundo uterino (> 3 cm acima da idade gestacional é suspeito):
  • Usar uma fita métrica flexível.
  • Medir distância desde a sínfise púbica até o topo do fundo uterino.
  • Medição em centímetros.
  • A idade gestacional em semanas deve ser igual à altura do fundo uterino (e.g., um feto às 25 semanas deve corresponder a uma altura do fundo uterino de aproximadamente 25 cm).
  • Uma altura do fundo uterino > 3 cm acima da idade gestacional deve levantar a suspeita de polidrâmnios.

Avaliação do líquido amniótico

• Com ecografia:
  • O útero é dividido em 4 quadrantes imaginários.
  • Medir a maior bolsa de líquido amniótico verticalmente em cada quadrante, a qual deve ter pelo menos 1 cm de largura e não incluir o cordão umbilical ou partes fetais.
  • Índice de líquido amniótico (ILA):
    • Soma da bolsa amniótica mais profunda em todos os 4 quadrantes
    • Valores entre 8–18 cm são normais.
  • Bolsa profunda única (SDP, pela sigla em inglês):
    • Profundidade da bolsa de líquido amniótico mais profunda
    • Valores entre 2–8 cm são normais.
• Considerar amniocentese:
  • Técnica da diluição com corante:
    • Exame gold standard para a avaliação do líquido amniótico
    • Raramente é realizada
  • Também pode ser utilizada para:
    • Cariotipagem fetal para trissomia 21, 13 e 18
    • PCR para deteção de infeções congénitas

Outros exames complementares de diagnóstico

• Outros exames ecográficos:
  • Ecografia morfológica fetal
  • Medição da velocidade sistólica do pico da artéria cerebral média:
    • Medida por ecografia
    • ↑ Valor indica anemia fetal (o feto desvia preferencialmente mais sangue para o cérebro)
• Rastreio de diabetes: teste de tolerância à glicose
• Rastreio de infeções congénitas:
  • Infeções TORCH (toxoplasmose, outros agentes, rubéola, citomegalovírus e herpes simplex)
  • VIH
  • Hepatite
• Rastreio de aloimunização (i.e., formação de anticorpos maternos que têm como alvo o sangue fetal):
  • Tipagem sanguínea materno
  • Fator Rhesus
  • Rastreio de anticorpos Kell, Duffy, D e C
  • Teste Kleihauer-Betke: avalia hemorragia feto-materna
• Níveis de lítio
• Hemoglobina de Bart (significativa na descendência asiática): pode ser heterozigótica para α-talassemia

Tratamento

Cuidados pré-natais

• O tratamento depende da gravidade do polidrâmnios.
  • Não é necessário nenhum tratamento para formas ligeiras de polidrâmnios.
  • Formas moderadas a graves: especialistas no EUA recomendam exames de vigilância fetal pré-natais
• Recomenda-se aconselhamento.
• A ecografia seriada é realizada para avaliar o crescimento fetal e ILA.
• Polidrâmnios grave/sintomático é tratado com:
  • Amniorredução:
    • Um tipo de amniocentese terapêutica (remoção ecoguiada de líquido amniótico com uma agulha fina)
    • Elevada incidência de reacumulação de líquido
  • Inibidores da prostaglandina sintetase (quase sempre indometacina):
    • Inibe as contrações do trabalho de parto prematuro
    • Estimulação da secreção fetal de ADH → ↓ do fluxo sanguíneo renal → ↓ diurese
• Aconselhamento genético
• Transfusão de sangue intrauterina (anemia fetal)
• Fotocoagulação a laser (síndrome de transfusão feto-fetal)

Parto

• A altura do parto baseia-se na:
  • Etiologia subjacente
  • Complicações
• Nos casos idiopáticos ou não complicados, a indução está geralmente recomendada entre as 39 e as 40 semanas de gestação.
• Nos casos graves/sintomáticos, a indução está recomendada:
  • Com base numa avaliação individual, caso-a-caso
  • Geralmente às 37 semanas
  • Possivelmente até às 34 semanas, dependendo da gravidade clínica
• Recomenda-se monitorização fetal contínua.
• Usar corticoides para aumentar a maturidade pulmonar fetal se existir previsão de parto pré-termo.

Complicações

• Parto pré-termo
• Rutura prematura de membranas
• Hemorragia pós-parto
• Mau posicionamento fetal
• Prolapso do cordão umbilical
• Morte fetal

Diagnóstico Diferencial

• Pré-eclâmpsia: condição caracterizada por hipertensão de início recente após 20 semanas de gestação e proteinúria ou sinais de lesão de órgãos-alvo. As doentes apresentam anomalias visuais, cefaleia, dispneia e/ou dor epigástrica. O tratamento inclui a administração de anti-hipertensores e possivelmente a indução do parto.
• Descolamento prematuro da placenta: a placenta separa-se prematuramente do revestimento interno do útero. O descolamento prematuro da placenta é uma complicação perigosa da gravidez. As doentes geralmente apresentam hemorragia vaginal dolorosa, contrações uterinas, dor abdominal ou nas costas e parto pré-termo. O tratamento depende do tamanho/estabilidade do descolamento, do estado hemodinâmico da mãe e do feto e da idade gestacional. O descolamento da placenta pressupõe o internamento da doente e possivelmente o parto.
• Insuficiência cardíaca: o coração é incapaz de bombear sangue suficiente para atender às necessidades metabólicas do corpo. Embora invulgar na gravidez, a IC é possível e apresenta-se de forma semelhante aos polidrâmnios: dispneia de esforço, dor torácica, dispneia paroxística noturna, distensão abdominal devido à ascite e/ou hepatomegalia. O ecocardiograma confirma o diagnóstico. Na IC a altura do fundo uterino será normal, com distensão abdominal devido à ascite. O tratamento inclui restrição de sódio, administração de diuréticos, agentes inotrópicos e vasodilatadores.