Pneumotórax

Classificação e Epidemiologia

Classificação

• Traumático:
  • Aberto: comunicação com o ar exterior através da parede torácica
  • Fechado: sem comunicação com o ar exterior
• Espontâneo:
  • Primário: ausência de doença subjacente identificada
  • Secundário: doenças pulmonares pré-existentes conhecidas

Epidemiologia

• Traumático:
  • Ocorre com maior frequência do que o pneumotórax espontâneo
  • Incidência de causa iatrogénica: 5-7 por 10.000 admissões hospitalares
  • 1%–2% de todos os recém-nascidos (maior risco em pacientes com síndrome de dificuldade respiratória aguda)
• Pneumotórax espontâneo primário:
  • Mais comum em pacientes mais jovens, com idade entre 20 a 30 anos
  • Os pacientes são geralmente altos e magros.
  • Rácio de género de 3–6:1 homens > mulheres
  • Incidência de 7,4 por 100.000 por ano nos Estados Unidos
• Pneumotórax espontâneo secundário:
  • Ocorre em pacientes de meia-idade e em idosos.
  • O rácio de género é de 3:1 homens > mulheres.
  • Incidência:
    • Homens: 6,3 por 100.000 por ano
    • Mulheres: 2 por 100.000 por ano

Etiologia

Pneumotórax traumático

• Lesão contusa ou penetrante:
  • Laceração pulmonar por fraturas costais
  • Rotura da árvore traqueobrônquica
  • Tiro ou facada
• Iatrogénico:
  • Cirurgia pulmonar
  • Inserção de cateter venoso central
  • Toracocentese
  • Ventilação mecânica
  • Procedimentos esofágicos

Pneumotórax espontâneo

• Primário (idiopático): rotura de bolhas subpleurais apicais
• Secundária:
  • A doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC) é responsável por 50% dos casos de pnuemotórax espontâneo.
  • Bronquiectasias
  • Neoplasias pulmonares malignas
  • Infeções pulmonares:
    • Pneumocystis jirovecii
    • Tuberculose
    • Pneumonia bacteriana
    • Particularmente observado em pacientes com infeção pelo vírus da imunodeficiência humana (VIH)
  • Doenças genéticas:
    • Fibrose quística
    • Síndrome de Marfan
    • Síndrome de Ehlers-Danlos
    • Homocistinúria
  • Distúrbios pulmonares císticos:
    • Linfangioleiomiomatose
    • Histiocitose difusa de células de Langerhans
    • Pneumonite intersticial linfocítica
  • Endometriose torácica (pneumotórax catamenial)
• O tabagismo é um fator de risco importante para pneumotórax primário e secundário.

Fisiopatologia

À medida que o ar entra no espaço pleural, que normalmente tem uma pressão negativa, a retração elástica do tecido pulmonar causa um colapso pulmonar parcial ou total.

Fisiologia normal

• O espaço pleural tem uma pressão negativa.
• A parede torácica expande-se → a tensão superficial entre as pleuras parietal e visceral expande o pulmão
• O parênquima pulmonar apresenta uma capacidade de retração elástica → tendência inata de colapso para dentro

Pneumotórax traumático

• Pneumotórax fechado: trauma contuso → lesão pulmonar → fluxo de ar do pulmão para o espaço pleural
• Pneumotórax aberto: trauma penetrante na parede torácica → trajeto comunicante de ar direto para o espaço pleural

Pneumotórax espontâneo

• Rotura de bolha → fluxo de ar do pulmão para o espaço pleural → pressão pleural positiva → compressão pulmonar
• O pulmão colapsa até que se instala um estado de equilíbrio, ou até que a rotura sele.
• Capacidade vital ↓ e pressão parcial de oxigénio ↓

Pneumotórax hipertensivo

• Condição potencialmente fatal e que se pode desenvolver a partir de qualquer tipo de pneumotórax
• O ar entra no espaço pleural através de um mecanismo de válvula de via única → o ar não pode escapar
• O ar acumula-se no espaço pleural a cada fase inspiratória → pressão do espaço pleural ↑ → desvio do mediastino → compressão do pulmão contralateral → hipóxia
• Eventual compressão da veia cava e dos átrios → retorno venoso ao coração ↓ e função cardíaca ↓
• Leva rapidamente ao colapso cardiopulmonar

Apresentação Clínica

A apresentação clínica depende da extensão do pneumotórax. O pneumotórax hipertensivo está associado a uma rápida deterioração clínica.

Sintomas

• Assintomático (pneumotórax de pequena dimensão)
• Dispneia:
  • Pode variar de ligeira a grave
  • Pode ser gradual ou súbita
• Dor súbita em pontada no lado afetado
• Dor torácica de características pleuríticas

Exame objetivo

• Sinais vitais:
  • Taquipneia
  • Taquicardia
  • Hipotensão
  • Hipóxia
• Respiratório:
  • Sons respiratórios diminuídos ou ausentes no lado afetado
  • Frêmito tátil ↓
  • Hiperressonância à percussão
  • Expansão torácica ↓
  • Desvio da traqueia
• Cardiovascular:
  • Distensão venosa jugular
  • Pulso paradoxal
• Cutâneo:
  • Evidência de trauma
  • Enfisema subcutâneo
  • Cianose

Mnemónica

Os sinais e sintomas do pneumotórax hipertensivo são resumidos na mnemónica: P-THORAX :

• P: Pleuritic pain (dor pleurítica)
• T: Tracheal deviation (desvio traqueal)
• H: Hyper-resonance (hiperressonância)
• O: Onset sudden (início súbito)
• R: Reduced breath sounds (sons respiratórios diminuídos)
• A: Absent fremitus (frêmito ausente)
• X: X-ray showing collapse (presença de colapso pulmonar na radiografia)

Diagnóstico

Imagiologia

O diagnóstico é considerado suspeito com base na apresentação clínica e confirmado por exames imagiológicos. O pneumotórax hipertensivo é um diagnóstico clínico e o tratamento não deve ser atrasado pela confirmação imagiológica.

• Radiografia do tórax:
  • Exame imagiológico mais facilmente disponível
  • Deve ser realizado na posição vertical (quando possível)
  • Achados gerais:
    • Linha da pleura visceral branca, permitindo definir o pulmão e o ar pleural
    • As arborizações broncovasculares não são visíveis além da margem pleural.
    • Sinal do sulco profundo (presença de ar fora do limite do sulco costofrénico)
    • Elevação do hemidiafragma ipsilateral
    • Em pacientes vítimas de trauma pode haver hemotórax concomitante.
  • Achados de pneumotórax hipertensivo:
    • Possível desvio do mediastino para o lado contralateral
    • Desvio traqueal para o lado contralateral
    • Retificação do hemidiafragma ipsilateral
    • As costelas apresentam-se mais separadas.
  • Pneumotórax pequenos não são, normalmente, visíveis em radiografia
• Ecografia:
  • Mais sensível do que a radiografia, mas é dependente de operador
  • Pode ser realizada rapidamente à cabeceira do paciente
  • Achados:
    • Presença de um ponto pulmonar (o limite entre o pulmão e o pneumotórax)
    • Ausência de deslizamento do pulmão na localização do pneumotórax
• Tomografia Computadorizada (TC):
  • O exame mais sensível
  • Utilizado se o diagnóstico permanecer incerto após radiografias
  • Pode fornecer informação adicional relativamente às causas associadas
  • Achados:
    • Ar no espaço pleural
    • Pode avaliar a presença de locas formadas, de patologia pleural e de doença pulmonar

Determinação do tamanho do pneumotórax

• Baseado em exame imagiológico (radiografia, tomografia computadorizada)
• Pode ser usado em combinação com a apresentação clínica para orientar o tratamento
• A precisão é variável.
• Existem vários métodos:
  • Índice de Light: % = 100 – [(diâmetro do pulmão ³ / diâmetro do hemitórax ³ ) x 100]
  • Distância interpleural média (DIM):
    • O espaço interpleural (área entre o pulmão colapsado e a parede torácica interna) é medido em 3 pontos (ápex, tórax médio e base pulmonar).
    • A média dos valores dos 3 pontos é calculada.
  • Guidelines da British Thoracic Society (BTS):
    • O espaço interpleural ao nível hilar é medido.
    • < 2 cm é considerado pequeno, ≥ é grande
  • Distância ápex-cúpula
    • Medida desde o ápex do pulmão à cúpula da parede torácica
    • < 3 cm é considerado pequeno, ≥ 3 cm é grande

Tratamento e Complicações

O tratamento do pneumotórax depende da quantidade de ar reunida na cavidade pleural, bem como da estabilidade do paciente.

Pneumotórax hipertensivo e pacientes instáveis

• Oxigénio suplementar
• Toracostomia com dreno torácico imediata:
  • Um cateter é inserido na parede torácica.
  • Colocado no 4º ou 5º espaço intercostal, ao nível da linha axilar média
• Descompressão por agulha se necessidade de atrasar colocação do dreno torácico (e.g., assistência pré-hospitalar):
  • Uma agulha de calibre 14 ou 16 é inserida através da parede torácica.
  • 2º ou 3º espaço intercostal na linha hemiclavicular
  • O 5º espaço intercostal na linha axilar anterior, ou ao nível da linha média, é uma alternativa
  • Deve ser seguida da colocação de dreno torácico

Pacientes estáveis

Os pacientes são considerados estáveis se:

• Frequência respiratória < 24 respirações por minuto
• A frequência cardíaca estiver entre 60 e 120 batimentos por minuto.
• A tensão arterial estiver normal.
• Saturação de oxigénio > 90% em ar ambiente
• O paciente conseguir dizer frases completas.

Pneumotórax pequeno:

• A monitorização é, geralmente, suficiente se paciente assintomático.
• Radiografias seriadas são realizadas para avaliar a progressão.
• Oxigénio suplementar para todos os pacientes com pneumotórax espontâneo secundário

Pneumotórax grande:

• Pneumotórax traumático: colocação de dreno torácico
• Espontâneo primário:
  • O 1º passo compreende a aspiração por cateter para remoção do ar pleural.
  • Se ausência de melhoria, ou se recorrência do pneumotórax, um dreno torácico é colocado.
• Espontâneo secundário:
  • Colocação de dreno torácico
  • Tratamento da doença de base
  • Consulta de cirurgia torácica para tratamento definitivo (pela alta probabilidade de recorrência)

Tratamento definitivo:

• Indicações:
  • Recorrência de pneumotórax espontâneo primário
  • 1ª ocorrência de pneumotórax espontâneo secundário
  • Pneumotórax que não resolve após colocação de dreno torácico.
• Cirurgia torácica videoassistida (CTVA):
  • Pleurodese com abrasão pleural mecânica ou talco, para selar o espaço pleural
  • Encerramento de bolhas pulmonares
  • Redução do volume pulmonar (para pacientes com DPOC)
• Pleurodese química:
  • Injeções intrapleurais de talco ou tetraciclina
  • Usada se paciente não puder ser submetido a cirurgia

Complicações

• Insuficiência respiratória
• Paragem cardíaca
• Pneumomediastino (presença de ar no mediastino)
• Pneumoperitoneu (presença de ar na cavidade peritoneal)
• Edema pulmonar por reexpansão:
  • Ocorre por expansão rápida do pulmão
  • Maior risco se o pulmão estiver colapsado por vários dias
• Complicações do procedimento:
  • Infeção
  • Formação de fístula e extravazamento de ar
  • Lesão do nervo intercostal
  • Hemorragia
• Recorrência

Diagnóstico Diferencial

• Embolia pulmonar (EP): obstrução das artérias pulmonares, na maioria das vezes devido à migração de trombos do sistema venoso profundo. Os sinais e sintomas incluem dor torácica pleurítica, dispneia, taquipneia e taquicardia. Os casos graves podem resultar em instabilidade hemodinâmica ou paragem cardiorrespiratória. O principal método de diagnóstico é a TC de tórax com angiografia. O tratamento inclui oxigenoterapia, anticoagulação e terapêutica trombolítica em pacientes instáveis.
• Hemotórax: coleção de sangue na cavidade pleural, geralmente após trauma torácico. Os pacientes apresentam falta de ar e dor torácica. Os achados ao exame objetivo incluem hipotensão, taquicardia, desvio traqueal e macicez à percussão. O tratamento inclui ressuscitação com fluidos, colocação de dreno torácico e possível cirurgia.
• Derrame pleural: acumulação de líquido na cavidade pleural. O derrame pleural pode ser causado por muitas condições, incluindo infeção, neoplasia maligna e insuficiência cardíaca. Os sintomas podem incluir dor torácica, tosse, dispneia e ortopneia. O diagnóstico é feito por exame imagiológico, e a análise do líquido pleural pode ajudar a determinar a etiologia. O tratamento depende da condição subjacente e da gravidade clínica, mas pode incluir monitorização, toracocentese, colocação de dreno torácico ou cirurgia.
• Enfarte agudo do miocárdio: lesão miocárdica devido à obstrução do fluxo sanguíneo nas artérias coronárias. Os sintomas incluem dor torácica subesternal, dispneia e sudorese. O diagnóstico é feito com base nas alterações no eletrocardiograma (ECG), troponinas elevadas e demonstração de doença arterial durante o cateterismo cardíaco. O tratamento inclui agentes antiplaquetários, betabloqueadores, anticoagulação, estatinas e revascularização.
• Pericardite: inflamação do pericárdio, que pode ser decorrente de infeção, enfarte agudo do miocárdio ou doenças autoimunes. Os sinais e sintomas incluem dor torácica (que pode piorar ao deitar e melhorar ao sentar), dispneia e atrito pericárdico. O diagnóstico é baseado no quadro clínico e nos achados característicos do ECG. O tratamento inclui o controlo da dor, fármacos anti-inflamatórios e colchicina.