Pneumonia em Idade Pediátrica

Descrição Geral

Epidemiologia

• Incidência em países ricos em recursos: 1,5-3,3 por 1000 crianças
• Incidência em países com recursos limitados: 231 por 1000 crianças
• Aumento da prevalência durante os meses mais frios
• Presente em todas as idades; mais comum se < 5 anos de idade (principal causa de morte a nível global nesta faixa etária)
• A introdução da vacinação anti-pneumocócica de rotina em 2000 diminuiu drasticamente a incidência nos Estados Unidos
• Fatores de risco:
  • Ambiental:
    • Condições de sobrepopulação
    • Irmãos em idade escolar
    • Exposição a irritantes das vias aéreas, incluindo fumo de tabaco passivo
  • Anomalias anatómicas das vias aéreas ou dos pulmões
  • Proteção deficiente das vias aéreas
  • Distúrbios neuromusculares
  • Disfagia
  • Alteração do estado mental
• Doença cardiopulmonar subjacente:
  • Asma
  • Displasia broncopulmonar
  • Cardiopatia congénita
  • Fibrose quística
• Imunodeficiência:
  • Células falciformes (asplenia funcional)
  • História de transplante de órgão

Classificação

• Por curso clínico:
  • Típico:
    • Início abrupto
    • Apresentação sintomática mais grave
  • Atípico:
    • Início mais insidioso
    • Geralmente sintomas menos graves
• Por localização da aquisição:
  • Pneumonia adquirida na comunidade (PAC)
  • Nosocomial/associada aos cuidados de saúde (início > 48 horas após a admissão)
• Por padrão de envolvimento anatómico:
  • Lobar ou multilobar
  • Broncopneumonia
  • Intersticial
  • Necrotizante
  • Granulomas caseosos
• Pelo estado imune do paciente:
  • Imunocompetente
  • Imunocomprometido
• Pela idade do paciente:
  • Recém-nascido
  • 4 semanas a 5 anos
  • > 5 anos

Etiologia e Fisiopatologia

Etiologia

• Pneumonia adquirida na comunidade:
  • Viral: aproximadamente 50% dos casos em crianças < 5 anos:
    • Vírus sincicial respiratório (VSR; mais comum)
    • Vírus Influenza
    • Adenovírus
    • Metapneumovírus
    • Vírus Parainfluenza
    • Enterovirus
    • Coronavírus
    • Rinovírus
  • Bacteriana em idade < 4 semanas:
    • Streptococcus do grupo B
    • Escherichia coli
    • Klebsiella spp.
    • Chlamydia trachomatis
    • Listeria
  • Bacteriana em idade > 4 semanas:
    • Streptococcus pneumoniae: causa mais comum de uma evolução clínica típica
    • Haemophilus influenzae
    • Staphylococcus aureus (MSSA e MRSA)
    • Mycoplasma pneumoniae: causa comum de uma evolução clínica atípica
    • Moraxella catarrhalis
    • Strep. pyogenes
    • Chlamydia pneumoniae: causa comum de uma evolução clínica atípica
  • Micobactérias
  • Fúngica:
    • Coccidioides immitis
    • Blastomyces dermatitidis
    • Histoplasma capsulatum
• Nosocomial/associada aos cuidados de saúde:
  • Bacilos Gram-negativos
  • Staph. aureus
• Populações especiais:
  • Imunocomprometidos:
    • Bacilos Gram-negativos
    • Fúngicas
    • Pneumocystis jirovecii
    • Vírus Varicella zoster
    • Citomegalovírus
  • Fibrose quística:
    • Pseudomonas aeruginosa
    • Aspergillus
• Não-infecciosa:
  • Pneumonia por aspiração (causada pelo conteúdo gástrico)
  • Corpo estranho

Fisiopatologia

• 2 possíveis mecanismos de inoculação infecciosa:
  • Invasão do trato respiratório
  • Difusão hematogénica: menos comum
• Colonização bacteriana da nasofaringe → aspiração ou inalação de organismos
• Invasão viral da mucosa nasofaríngea → disseminação por contiguidade ao trato respiratório inferior
• Trato respiratório inferior infetado por agentes patogénicos → libertação de mediadores inflamatórios e recrutamento de leucócitos → preenchimento de espaços de ar com leucócitos, fluido e resíduos celulares → redução da complacência pulmonar, obstrução de pequenas vias aéreas e atelectasias → limitação da ventilação

Apresentação Clínica

Apresentação clínica

A apresentação clínica varia de acordo com a idade do paciente e com o curso da doença.

Por idade:

• Recém-nascidos:
  • Apneia
  • Letargia
  • Má alimentação
  • Irritabilidade
  • Febre
• Bebés e crianças:
  • Febre
  • Taquipneia
  • Tosse
  • Toracalgia
  • Dores abdominais

Por curso clínico:

• Curso típico:
  • História:
    • Febre/arrepios
    • Mal-estar geral
    • Tosse produtiva
    • Toracalgia
    • Dispneia
  • Exame objetivo:
    • Taquipneia e taquicardia
    • Hipóxia
    • Crepitações/roncos em localização fixa, reprodutíveis, audíveis na auscultação pulmonar
    • Diminuição dos sons respiratórios
    • Frémito tátil
    • Macicez à percussão
    • Retração/utilização dos músculos acessórios da respiração
• Curso atípico:
  • História:
    • Tosse não-produtiva
    • Fadiga
    • Cefaleia
    • Dor de garganta
    • Mialgias
  • Exame objetivo:
    • É comum ser normal
    • Possível pieira (também viral)

Critérios para dificuldade respiratória em crianças com pneumonia

• Taquipneia:
  • Idade 0-2 meses: > 60 ciclos/min
  • Idade 2-12 meses: > 50 ciclos/min
  • Idades 1-5 anos: > 40 ciclos/min
  • Idades > 5 anos: > 20 ciclos/min
• Dispneia
• Apneia
• Retrações (uso dos músculos suprasternais, intercostais ou subcostais)
• Grunhidos
• Adejo nasal
• Alteração do estado mental
• Oximetria de pulso < 90%

Diagnóstico

Diagnóstico feito com base na história clínica e no exame objetivo e pode ser confirmado ou detalhado com imagens.

Imagiologia

• Indicada se:
  • Doença grave
  • Hospitalização
  • Pneumonia recorrente
  • Exclusão de outras causas de dificuldade respiratória
  • Avaliação de complicações
• Achados na radiografia do tórax:
  • Padrão lobar:
    • Opacidade +/- broncograma aéreo
    • Etiologia bacteriana mais provável
  • Padrão brônquico:
    • Infiltrados pulmonares irregulares
    • Etiologia atípica ou viral mais provável
  • Padrão intersticial:
    • Opacidades reticulares difusas
    • Etiologia viral mais provável
  • Derrame pleural ou empiema
• TC de tórax: se a infecção for refratária ao tratamento hospitalar ou recorrente
• Broncoscopia: para avaliar a anatomia ou presença de massas se a infeção for recorrente

Avaliação laboratorial

• Suporta, mas não é usada para estabelecer o diagnóstico
• Hemograma com leucocitose
• ↑ proteína C reativa
• Gasimetria arterial: pressão parcial de oxigénio (PaO₂) baixa
• Hemoculturas
• Painel de vírus respiratórios: taxa de falsos positivos elevada
• Coloração de Gram e cultura da expectoração
• Toracentese: avaliar líquido de derrame pleural ou de empiema

Tratamento

Tratamento de suporte

• Oxigénio
• Reanimação com fluidos
• Espirometria de incentivo
• Antipiréticos

Antimicrobianos

• PAC em ambulatório:
  • Viral:
    • Tratamento de suporte
    • Medicação antiviral para a gripe, se apropriado
  • Curso típico:
    • Amoxicilina
    • Cefalosporina de 2ª ou 3ª geração
    • Fluoroquinolonas (preteridas devido ao perfil de efeitos secundários)
  • Curso atípico: azitromicina
  • Resposta:
    • Antecipa-se melhoria em < 72 horas
    • Se sem resposta, é necessário considerar diagnósticos alternativos, complicações, cobertura ineficaz
    • A tosse pode durar semanas após a resolução de todos os outros sintomas
• PAC em internamento:
  • Internamento hospitalar se:
    • Lactentes
    • Hipóxia
    • Desidratação
    • Dificuldade respiratória
    • Complicações
    • Falência da gestão da doença em ambulatório
  • Escolha de antimicrobianos:
    • Ampicilina: 1ª linha
    • Cefalosporina de 3ª geração: para pacientes < 12 meses ou subimunizados
    • Cefalosporina de 3ª geração + vancomicina se houver suspeita de MRSA
    • Cefalosporina de 3ª geração + macrólidos se houver suspeita de infeção atípica
• Casos especiais:
  • < 6 meses:
    • Nascimento até 1 mês: ampicilina e gentamicina
    • 1-6 meses: macrólidos
  • Fibrose quística: cobertura anti-pseudomonas
  • Aspiração: ampicilina-sulbactam ou clindamicina
• Nosocomial: gentamicina + aminoglicosídeo

Critérios de internamento em crianças com pneumonia adquirida na comunidade

• Bebés:
  • Apneia ou grunhidos
  • Saturação de oxigénio ≤ 92%
  • Má alimentação
  • Frequência respiratória > 70 ciclos/min
• Crianças mais velhas:
  • Grunhidos
  • Incapacidade para tolerar a ingestão oral
  • Saturação de oxigénio ≤ 92%
  • Frequência respiratória > 50 ciclos/min
• Todas as faixas etárias:
  • Comorbilidades (por exemplo, doença pulmonar crónica, asma, doença cardíaca congénita não reparada ou incompletamente reparada, diabetes mellitus, doença neuromuscular)
  • A família não é capaz de proporcionar uma supervisão apropriada

Prognóstico e Prevenção

A maioria das crianças com pneumonia recupera sem sequelas a longo prazo; no entanto, podem ocorrer algumas complicações.

• Complicações:
  • Tosse prolongada
  • Derrame pleural
  • Empiema
  • Abcesso pulmonar
  • Pneumatocelo
  • Bacteriemia/sépsis
  • ARDS
  • Insuficiência respiratória
  • Morte
• A vacinação é o meio de prevenção mais importante:
  • Vacinação anti-pneumocócica
  • Vacinação contra Haemophilus influenzae tipo B
  • Vacinação contra a gripe
  • Vacinação contra a varicela
  • Vacinação contra a tosse convulsa, difteria e tetanus pertussis (DTaP)

Outras complicações da pneumonia em crianças incluem:

• Pulmonar:
  • Abcesso pulmonar
  • Pneumotórax
  • Fístula broncopleural
  • Pneumonia necrotizante
  • Insuficiência respiratória aguda
• Metastático:
  • Meningite
  • Abcesso do SNC
  • Pericardite
  • Endocardite
  • Osteomielite
  • Artrite sética
• Sistémico:
  • Sépsis
  • Síndrome hemolítica urémica

Diagnóstico Diferencial

• Asma: doença inflamatória das vias aéreas que leva ao estreitamento do lúmen brônquico devido à constrição do músculo liso e à produção excessiva de muco em resposta a um estímulo irritante (ar frio, infeção ou alergias) e, portanto, obstrução do fluxo de ar. A asma é caracterizada por tosse, sibilos e dispneia e é geralmente diagnosticada após os 2 anos de idade. A asma tem fatores desencadeantes conhecidos, com reversibilidade dos sintomas com uso de broncodilatador em todos os casos.
• Bronquiolite: doença respiratória causada por inflamação das vias aéreas médias e pequenas (bronquíolos), sendo a maioria dos casos em crianças causados por VSR. Os pacientes geralmente apresentam primeiro sintomas respiratórios superiores, como tosse e congestão, e podem progredir para dispneia, sibilância e hipóxia. O diagnóstico é clínico e o tratamento é dirigido para melhorar a oxigenação e a hidratação. A doença é autolimitada e tem um bom prognóstico.
• Pertussis: infeção bacteriana potencialmente fatal, também chamada “tosse convulsa”. Pertussis apresenta-se com uma tosse paroxística intensa seguida de um som inspirador de “sibilo”. A doença pode ser grave em crianças com idade < 1 ano. Se houver suspeita de pertussis, deve iniciar-se antibioterapia com macrólidos de imediado, mesmo que a confirmação laboratorial esteja pendente. O pertussis é evitável com a vacinação.
• Aspiração de corpo estranho: achado comum na população pediátrica. Os corpos estranhos aspirados podem alojar-se nos brônquios, afetando a respiração, e podem levar a infeções ou a erosão das paredes brônquicas. As crianças podem apresentar sintomas agudos de tosse ou pieira, mas os sintomas podem também ser mais indolentes, com sintomas persistentes de pneumonia recorrente associada à infeção causada pela aspiração. O diagnóstico é feito por imagem, e o tratamento é a remoção imediata do corpo estranho.
• Insuficiência cardíaca: doença com risco de vida com múltiplas etiologias. A insuficiência cardíaca deve-se à incapacidade do coração para bombear sangue suficiente para suprir as necessidades metabólicas do organismo. A apresentação inclui toracalgia, dispneia de esforço, tosse agravada com o decúbito, fadiga, edema depressível e crepitações na auscultação pulmonar. O ecocardiograma e os exames de stress cardíaco mostrarão redução da função cardíaca, e uma radiografia de tórax mostrará edema pulmonar. A abordagem envolve múltiplos agentes farmacológicos, tais como diuréticos, e modificações no estilo de vida.