Pneumonia

Definição e Epidemiologia

Tipos de pneumonia

Pneumonia adquirida na comunidade (PAC): pneumonia adquirida fora do ambiente hospitalar
Pneumonia adquirida no hospital (PAH): pneumonia que ocorre 48 horas após a admissão hospitalar por outro motivo, em doentes que não cumprem os critérios para pneumonia associada ao ventilador (PAV)
Pneumonia associada ao ventilador: pneumonia que ocorre 48 horas após intubação endotraqueal ou dentro de 48 horas após a extubação
Pneumonia nosocomial: engloba as definições de PAH e PAV
Pneumonia associada aos cuidados de saúde (PACS): um termo impreciso baseado em evidência de baixa qualidade
Pneumonia por aspiração: pneumonia que ocorre em situações de aumento do risco de aspiração, como por exemplo diminuição do reflexo do vómito ou doentes em estado crítico
Pneumonia atípica: pneumonia causada por microrganismos atípicos (por exemplo, Mycoplasma pneumoniae , Chlamydia pneumoniae e vírus respiratórios) e clinicamente caracterizada por sintomas mais ligeiros, habitualmente sem consolidação lobar na radiografia torácica.

Epidemiologia

Causa mais comum de morte devido a infeção nos Estados Unidos.
Taxas de mortalidade mais elevadas em países em desenvolvimento.
Principal causa de morte em crianças com idade inferior a 5 anos em todo o mundo.
Mais comum durante o inverno e em climas mais frios.
Maior incidência e taxa de mortalidade mais elevada em idade avançada.

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Fatores de Risco e Fisiopatologia

Fatores de risco para microrganismos multirresistentes (MMR)

Todo o destaque atribuído à gestão e tratamento das pneumonias com base nas definições mencionadas previamente levou à utilização inapropriada de antibióticos de largo espetro e piores resultados.
Mais recentemente, o foco tem sido a identificação de fatores de risco que, quando presentes, aumentam a probabilidade de infeção por microrganismos resistentes, incluindo o Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA).
A identificação de ≥ 2 dos fatores de risco descritos na Tabela 1 orienta a escolha da terapêutica antimicrobiana a instituir.

**Tabela 1: Fatores de risco para infeção por microrganismos resistentes a antibióticos habitualmente utilizados no tratamento da PAC.**
Bactérias gram-negativas e MRSA	MRSA nosocomial (PAH e PAV)	MRSA adquirido na comunidade
Hospitalização ≥ 2 dias nos últimos 90 dias Utilização de antibióticos nos últimos 90 dias Supressão de acidez gástrica Imunossupressão Doentes acamados Alimentação por sonda Doença pulmonar obstrutiva crónica grave (DPOC) / bronquiectasias	Hospitalização ≥ 2 dias nos últimos 90 dias Utilização de antibióticos nos últimos 90 dias Supressão de acidez gástrica Internamento atual ≥ 5 dias Elevada frequência de resistência a antibióticos no ambiente comunitário/hospitalar Imunossupressão Hemodiálise crónica nos últimos 30 dias Colonização prévia por MRSA já conhecida Insuficiência cardíaca congestiva	Cavitação pulmonar Hemoptises Neutropenia Rash eritematoso Infeção concomitante por Influenza Doente previamente saudável Início durante o verão

Fisiopatologia

Via principal: aspiração de pequena quantidade de microrganismos, nomeadamente bactérias → acesso e proliferação no espaço alveolar → resposta imunitária dos macrófagos alveolares → extravasamento capilar e infiltração alveolar → sinais e sintomas de pneumonia, como crepitações na auscultação e consolidação na radiografia torácica
- Mecanismos de defesa da via respiratória: pêlos nasais e cornetos, reflexo do vómito e da tosse, árvore traqueobrônquica e o seu revestimento mucociliar e macrófagos alveolares.
Outras vias:
- Hematogénica (por exemplo, endocardite direita)
- Propagação contígua (infeção pleural ou mediastínica)
Patogénese alternativa: qualquer defeito nos mecanismos de defesa da via aérea pode facilitar o crescimento excessivo da flora microbiana comensal das vias aéreas, causando pneumonia.
Fases patológicas da pneumonia lobar bacteriana:
- Edema: exsudado alveolar que contem o microrganismo patogénico e que evolui rapidamente para a fase seguinte
- Hepatização vermelha: predominância de eritrócitos e neutrófilos no exsudado com reduzida quantidade de bactérias
- Hepatização cinzenta (controlo da infeção): presença predominante de neutrófilos e fibrina com poucos eritrócitos e nenhuma bactéria
- Resolução: presença predominante de macrófagos e remoção dos neutrófilos e depósitos de fibrina

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Pneumonia Adquirida na Comunidade

Etiologia

Os vários microrganismos causadores de PAC podem estar associados a pneumonias com diferentes graus de severidade (isto é, pneumonias com necessidade de tratamento em regime ambulatório ou internamento em enfermaria geral ou UCI) (ver Tabela 2):

**Tabela 2: Microrganismos causadores de pneumonia adquirida na comunidade**
Ambulatório	Internamento em enfermaria geral	Unidade de Cuidados Intensivos
Streptococcus pneumonia¹ Mycoplasma pneumonia² Chlamydia pneumonia² Haemophilus pneumonia Vírus respiratórios ^2,3	S. pneumonia M. pneumonia² C. pneumonia² H. pneumonia Vírus respiratórios ^2,3 Legionella spp.²	S. pneumonia Staphylococcus aureus Bacilos gram-negativos H. pneumonia Vírus respiratórios ^2,3 Legionella spp.²
Microrganismos identificados recentemente
Metapneumovirus Síndrome de dificuldade respiratória aguda grave causada por coronavírus (epidemia de SARS-CoV de 2003) Síndrome respiratória do Médio Oriente causada por coronavírus (surto de MERS-CoV em 2012) S. aureus resistente à meticilina adquirido na comunidade (MRSA-AC) SARS-CoV-2: pandemia de COVID-19 em 2019-2020

¹ etiologia mais comum
² microrganismo atípico (observação: os organismos atípicos são resistentes a β-lactâmicos e devem ser tratados com macrólidos, fluoroquinolonas ou tetraciclinas)
³ Os vírus respiratórios incluem vírus influenza, adenovírus, metapneumovírus humano e vírus sincicial respiratório.

A etiologia anaeróbia surge como hipótese apenas quando existe uma história de aspiração alguns dias ou semanas antes do diagnóstico de pneumonia.

Principal fator de risco para pneumonia de aspiração: via aérea desprotegida (por exemplo, situações de overdose de álcool/drogas ou convulsão) + gengivite significativa
Complicações comuns da pneumonia de aspiração: formação de abcesso e empiema

Epidemiologia

80% dos casos de PAC são tratados em regime de ambulatório.
É a causa mais comum de morte por infeção em pacientes com idade superior a 65 anos
Cerca de 1 em cada 5 doentes internados por PAC são reinternados dentro de 1 mês após a alta.
A taxa de mortalidade da PAC é mais alta nos extremos de idades.

Fatores de risco

Gerais

Idade >65 anos e <2 anos
Imunossupressão
Doenças crónicas (especialmente doenças cardiopulmonares, asma)
Diminuição do reflexo de vómito
Tabagismo
Institucionalização (p.e., hospitais, lares)
Habitações com superlotação
Alcoolismo

Específicos

Pneumonia pneumocócica: demência, convulsões, insuficiência cardíaca, doença cerebrovascular, alcoolismo, tabagismo, DPOC, VIH
Infeção por Legionella: imunossupressão, diabetes, neoplasias malignas, VIH, tabagismo, sexo masculino e estadia recente em hotel ou navio cruzeiro
P. aeruginosa: doenças pulmonares estruturais como DPOC grave, bronquiectasias ou fibrose quística
H. influenza : tabagismo, DPOC
S. aureus: infeção por influenza
Bacilos gram-negativos (por exemplo, pneumonia por Klebsiella): situações com aumento do risco de aspiração (p.e. abuso de álcool)

Manifestações clínicas

Tosse:
- Produtiva (com expetoração mucóide, purulenta ou hemoptóica)
- Não produtiva (tosse seca, principalmente nas pneumonias atípicas)
- Hemoptise macroscópica sugere MRSA-AC
Dispneia (ligeira a severa)
Dor torácica de características pleuríticas
Exame objetivo:
- Aumento da frequência respiratória e utilização dos músculos acessórios
- Frémito aumentado e macicez à percussão: consolidação
- Frémito diminuído e macicez à percussão: derrame pleural
- Auscultação: crepitações, ruídos brônquicos na periferia, atrito pleural
Sintomas inespecíficos: febre, palpitações, arrepios, suores noturnos, fadiga, náuseas, vómitos, cefaleias, mialgias, artralgias
A pneumonia em idosos pode manifestar-se como confusão.
Os casos mais graves podem manifestar-se como choque sético e falência multiorgânica.
Complicações cardiovasculares, incluindo enfarte agudo do miocárdio e arritmias.

Percussion technique — Técnica de percussão:
O dedo médio do clínico é colocado na área de interesse. A outra mão atinge o dedo médio na articulação interfalângica distal. Uma consolidação devido a uma pneumonia pode resultar em macicez na percussão.
Imagem por Lecturio.

Tactile fremitus — Técnica de percussão:
O dedo médio do clínico é colocado na área de interesse. A outra mão atinge o dedo médio na articulação interfalângica distal. Uma consolidação devido a uma pneumonia pode resultar em macicez na percussão.
Imagem por Lecturio.

Diagnóstico clínico

A maioria dos doentes em ambulatório: sintomas e sinais + radiografia de tórax (imagens 1–3)
Em alguns doentes pode ser útil a realização de uma tomografia computadorizada (TC) pulmonar para exclusão da presença de tumores, corpos estranhos, lesões cavitadas, etc.

Chest x-ray dense infiltration — Pneumonia lobar. Presença de infiltrado denso no lobo inferior esquerdo, a causar uma silhueta no bordo cardíaco esquerdo (linha tracejada). O broncograma aéreo é uma característica típica de consolidação.

Imagem : “Radiografia de tórax de doente com infiltração densa no lobo inferior esquerdo” de Ortega et al. Licença: CC BY 4.0 , editado pela Lecturio.

Ct imaging rapid progression — Pneumonia lobar. Presença de infiltrado denso no lobo inferior esquerdo, a causar uma silhueta no bordo cardíaco esquerdo (linha tracejada). O broncograma aéreo é uma característica típica de consolidação.

Imagem : “Radiografia de tórax de doente com infiltração densa no lobo inferior esquerdo” de Ortega et al. Licença: CC BY 4.0 , editado pela Lecturio.

Diagnóstico etiológico

A colheita de expetoração e hemoculturas é apenas recomendada em casos de pneumonia grave ou perante uma provável infeção por MRSA ou Pseudomonas aeruginosa .
Teste PCR (do inglês, Polymerase Chain Reaction) de secreções nasofaríngeas:
- Durante o período de circulação do vírus influenza, é recomendada a realização de pesquisa deste vírus.
- Pode estar indicada a testagem de vírus específicos durante a ocorrência de surtos, com base nas indicações das autoridades de saúde locais ou regionalais e disponibilidade de testes. Por exemplo, os grupos prioritários na testagem para SARS-CoV-2 durante a pandemia incluem:
  - Doentes hospitalizados
  - Profissionais de saúde/socorristas que se encontrem sintomáticos
  - Pacientes sintomáticos que se encontram em instituições de cuidados continuados, que têm ≥ 65 anos de idade ou presença de comorbilidades
  - Trabalhadores dos setores de bens essenciais, profissionais de saúde ou socorristas que se encontrem assintomáticos
  - Indivíduos sintomáticos que não cumpram nenhum dos critérios anteriores
  - Indivíduos com sintomatologia ligeira em comunidades com elevadas taxas de hospitalização por COVID-19
- Também permite a deteção de bactérias, nomeadamente algumas espécies de Legionella , M. pneumoniae , C. pneumoniae e mycobacterium
O teste de antigénio urinário permite detetar Legionalla pneumophila ou pneumococcus.

Diagnósticos diferenciais não infeciosos

Edema pulmonar: raio-x com infiltrado bilateral de predomínio central e alterações no ECG.
Tromboembolismo pulmonar: é raro apresentar-se com tosse produtiva ou infiltrados visíveis na radiografia torácica
Cancro do pulmão: história de tabagismo, síndrome constitucional (por exemplo, perda ponderal significativa) ou tosse crónica podem ser sugestivos.
Radioterapia
Pneumonite de hipersensibilidade: implica o cumprimento de critérios de diagnóstico incluindo uma história de exposição compatível
Doenças do tecido conjuntivo com envolvimento pulmonar: na maioria das vezes, já existe um diagnóstico prévio ou a presença de outros sintomas de doença subjacente.

Diagnósticos diferenciais infeciosos

Bronquite aguda
Exacerbação de DPOC
Tuberculose
Abcesso pulmonar

Avaliação de risco

Para além da avaliação e senso clínicos, está recomendada a utilizção de ferramentas preditivas devidamente validadas para determinar a necessidade de hospitalização:

Ferramenta mais utilizada: Índice de gravidade da pneumonia (PSI, do inglês Pneumonia Severity Index). Baseada numa combinação de dados demográficos e comorbilidades do doente, achados ao exame físico e alterações no estudo analítico ou em exames de imagem, nomeadamente pH arterial, pressão parcial de oxigénio no sangue, ureia, sódio e glicose séricos, hematócrito e existência ou não de derrame pleural.
- As classes de risco 1 ou 2 têm indicação para tratamento em ambulatório com antibióticos orais.
- A classe de risco 3 poderá ter indicação para tratamento em regime de ambulatório (com antibioterapia oral) ou em internamento (com tratamento e monitorização mais apertados) dependendo das condições de habitabilidade, suporte familiar e possibilidade de se manter um seguimento adequado do doente.
- As classes de risco 4 ou 5 têm indicação para internamento hospitalar.
Ferramenta alternativa: CURB-65 (1 ponto para cada um dos seguintes critérios: confusão, ureia ≥ 20 mg/dL, frequência respirtória ≥ 30/min, pressão arterial sistólica < 90 mmHg ou pressão arterial diastólica < 60 mmHg, idade ≥ 65 years):
- 0–1 (taxa de mortalidade <1%–3% ): o doente tem indicação para tratamento em ambulatório com antibióticos orais.
- 2 (taxa de mortalidade 7%): o doente poderá ter indicação para tratamento em regime de ambulatório ou em internamento hospitalar dependendo das condições de habitabilidade, suporte familiar e possibilidade de se manter um seguimento adequado do doente.
- 3–5 (taxa de mortalidade 14%–28% ): indicação para internamento hospitalar.

A definicação de PAC severa ou PAC com necessidade de admissão em UCI implica a existência de pneumonia adquirida na comunidade e pelo menos 1 dos seguintes: