Pneumocystis jirovecii/Pneumocistose

Características Gerais

Características básicas do Pneumocystis

O Pneumocystis é um fungo leveduriforme.

• Anteriormente classificado como um protozoário
• Isolado nos espaços alveolares do hospedeiro
• A parede celular consiste em carboidratos ricos em:
  • β-1,3-glucano
  • Quitinas
  • Proteínas
• Reprodução:
  • Fase assexuada (fissão binária)
  • Fase sexuada
• Formas existentes:
  • Forma trófica:
    • Mononuclear
    • Pleomórfica
    • Paredes finas
    • Tamanho variável
    • Pseudo-hifas
    • Forma predominante durante a infeção ativa
  • Forma de cisto (forma de esporo):
    • Contém 8 corpos intracísticos
    • Parede espessa com uma membrana externa
    • Permite a sobrevivência fora dos pulmões
    • Liberta formas tróficas assim que amadurecido

Espécies clinicamente relevantes

O P. jirovecii (anteriormente conhecido como P. carinii ) causa Pneumocistose (ou pneumonia por Pneumocystis).

Epidemiologia e Patogénese

Epidemiologia

• Raro em indivíduos imunocompetentes
• A incidência varia dependendo dos fatores de risco do doente, mas geralmente é < 5% nos doentes imunocomprometidos:
  • Perto de 6% em recetores de transplante de órgãos sólidos
  • < 1% em doentes com neoplasia hematológica ou VIH
  • A incidência está a diminuir nos Estados Unidos devido às medidas profiláticas.

Reservatório

O reservatório de P. jirovecii é desconhecido, mas os humanos imunocompetentes podem ter um papel.

Transmissão

O P. jirovecii transmite-se por via aérea.

Fatores de risco do hospedeiro

A pneumocistose ocorre em indivíduos imunocomprometidos:

• VIH com contagem de CD4 < 200 células/μL (doença definidora de SIDA)
• Disfunção da imunidade celular
• Transplante de órgão
• Terapêutica imunossupressora
• Neoplasias hematológicas

Fatores de virulência

• Glicoproteína major de superfície (MSG, pela sigla em inglês) ou glicoproteína A:
  • Principal antigénio de superfície
  • O locus da MSG pode sofrer recombinação para evitar as defesas do hospedeiro.
  • Liga-se a:
    • Proteína surfactante D (proteína do colagénio pulmonar) do hospedeiro
    • Macrófagos do hospedeiro
• A formação de biofilme confere uma vantagem de sobrevivência.

Fisiopatologia

• O P. jirovecii é inalado para o espaço alveolar → a forma trófica liga-se ao epitélio alveolar
• Tanto a imunidade humoral como a mediada por células são essenciais na defesa do hospedeiro:
  • Os linfócitos CD4 são o principal regulador da resposta do hospedeiro.
  • Os indivíduos imunocompetentes podem erradicar o organismo ou tornar-se colonizados.
  • Nos doentes com disfunção da imunidade mediada por células:
    • Não conseguem eliminar adequadamente a infeção.
    • Inflamação → dano alveolar → trocas gasosas prejudicadas

Apresentação Clínica e Diagnóstico

Apresentação clínica

A pneumocistose pode apresentar-se de forma inespecífica em comparação com outros tipos de pneumonia.

A apresentação clínica pode ser subaguda e evoluir ao longo de semanas:

• Febre
• Dor torácica
• Tosse seca
• Dispneia
• Hipoxemia
• Insuficiência respiratória

Imagiologia radiográfica

• A radiografia de tórax pode ter um aspeto variável consoante a gravidade:
  • Normal em 10% – 15%
  • Opacidades bilaterais e irregulares
  • Bolhas subpleurais
  • Pneumotórax
• A TC de tórax geralmente mostra opacidades em vidro despolido difusas e pode incluir:
  • Doença do espaço alveolar
  • Opacidades reticulares
  • O espessamento septal na presença de opacidades em vidro despolido é chamado “crazy paving” (em mosaico).
  • Adenopatia mediastínica (incomum)
  • Os nódulos podem formar cavidades ou opacidades tipo “árvore em brotamento”.
  • Quistos de paredes finas (pneumatocelos) podem progredir para pneumotórax.
• Também podem ser vistas alterações inflamatórias extrapulmonares na imagem do:
  • Fígado
  • Baço
  • Rins

Avaliação laboratorial

Diagnóstico definitivo:

• Demonstração da presença de cistos ou trofozoítos nos tecidos ou fluidos corporais:
  • Procedimentos mais comuns:
    • Expetoração induzida
    • Lavado broncoalveolar (LBA)
    • Biópsia transbrônquica
    • Biópsia por cirurgia toracoscópica videoassistida (VATS, pela sigla em inglês) (raramente usada)
    • Biópsia pulmonar aberta (extremamente rara)
  • Colorações mais utilizadas:
    • Prata metenamina
    • Azul de Toluidina O
    • Giemsa
    • Diff-Quik
    • Coloração de anticorpos monoclonais
• Ensaios de imunofluorescência
• PCR de expetoração induzida ou de fluido do LBA

Estudo que suporta o diagnóstico:

• Leucocitose (nota: podem estar ↓ ou normais na infeção pelo VIH quando a contagem leucocitária basal é baixa)
• ↑ LDH (reflete dano tecidual, mas não é específico)
• ↑ β-D-glucano (componente da parede celular fúngica, mas não é específico)
• Gasimetria arterial:
  • Hipoxemia
  • A PaO₂ e o gradiente alvéolo-arterial de oxigénio podem ser usados para determinar a gravidade da doença.

Tratamento

Estratégias gerais de tratamento

• Tratar qualquer desconforto respiratório com oxigenoterapia suplementar.
• Antimicrobianos
• Suporte hemodinâmico nos doentes em choque
• Tratar a etiologia da imunossupressão.

Tratamento antimicrobiano

• A combinação trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX) é a 1ª linha:
  • Se doença moderada: a via oral é preferida, considerar a adição de corticoides.
  • Se doença grave: usar TMP-SMX IV + corticoides.
• Fármacos alternativos (se reação prévia ao TMP-SMX ou deficiência de glicose-6-fosfato-desidrogenase (G6PD)):
  • Trimetoprim + dapsona
  • Clindamicina + primaquina
  • Atovaquona
  • Pentamidina

Profilaxia

A profilaxia varia consoante a etiologia da imunossupressão:

• Doentes com VIH com contagem de CD4 < 200 células/μL ou com candidíase orofaríngea:
  • O TMP-SMX é o agente de 1ª linha.
  • A dapsona é uma alternativa.
  • Interromper a profilaxia assim que a contagem de CD4 > 200 células/μL.
• Doentes a fazer corticoterapia crónica: continuar o TMP-SMX até que a dose dos corticoides seja < 20 mg por dia.
• Doentes a fazer quimioterapia ou imunossupressores temporariamente: TMP-SMX até que o tratamento esteja completo e o sistema imunológico tenha recuperado.
• Recetores de transplante:
  • O TMP-SMX deve ser administrado enquanto a terapia imunossupressora de alta dose for necessária.
  • Geralmente é necessário tratamento para toda a vida nos doentes com transplante de pulmão.

Complicações e Prognóstico

Complicações

As complicações da pneumocistose incluem:

• ARDS: Abordar com ventilação invasiva ou não invasiva e oxigenoterapia de alto débito (dependendo da gravidade).
• Pneumatocelos:
  • Podem contribuir para o desenvolvimento de pneumomediastino e de pneumotórax
  • Se possível, evitar a ventilação com pressão positiva a níveis elevados.
• Pneumotórax: pode exigir a colocação de dreno torácico ou descompressão com agulha (se houver sinais de se tratar de um pneumotórax hipertensivo)
• Infeções secundárias:
  • Podem ser bacterianas, fúngicas ou víricas
  • Diagnosticadas através de culturas adicionais
  • Tratar com antimicrobianos apropriados.

Prognóstico

O reconhecimento e o início do tratamento precocemente melhoram o prognóstico.

Fatores que afetam negativamente os resultados:

• Idade avançada
• VIH
• Pneumonia vírica coexistente
• Necessidade de UCI

Diagnósticos Diferenciais

• Outras pneumonias infeciosas: podem ser víricas, bacterianas ou fúngicas. Os doentes podem apresentar febre, dispneia, tosse e mal-estar. Uma história completa deve abordar os fatores de risco para COVID-19, influenza, tuberculose e pneumonia por Mycoplasma. O diagnóstico baseia-se na história clínica, exame objetivo, imagem, culturas e testes víricos. O tratamento inclui cuidados de suporte, oxigenoterapia suplementar e antimicrobianos.

• Proteinose alveolar pulmonar: doença rara caracterizada pela acumulação intra-alveolar anormal de material lipoproteico derivado do surfactante. A proteinose alveolar pulmonar está classicamente associada a um padrão em mosaico (“crazy paving”) na tomografia computadorizada. O diagnóstico baseia-se na coloração do LBA e é apoiado pela presença de anticorpos contra o fator estimulador de colónias de macrófagos e granulócitos (GM-CSF) e pela história clínica. O tratamento pode envolver o LBA de todo o pulmão e a suplementação com GM-CSF.

• Pneumonite: inflamação do tecido pulmonar frequentemente relacionada com uma diversas exposições, incluindo medicação, aspiração, ambiente e/ou radiação. Os doentes podem apresentar um processo agudo ou crónico com sintomas semelhantes a um processo infecioso. O diagnóstico é clínico e radiológico. A infeção deve ser descartada. O tratamento inclui eliminar o agente agressor, tratar a causa subjacente e corticoides ou outros agentes imunossupressores.

• Hemorragia pulmonar: geralmente relacionada com um processo inflamatório, que pode incluir vasculite, doença do tecido conjuntivo, infeção, medicação e coagulopatia. A hemorragia pulmonar pode apresentar-se com tosse (com ou sem hemoptises), febre, arrepios e/ou dispneia. O diagnóstico baseia-se na história clínica, exames de imagem e análise do líquido alveolar. O tratamento inclui cuidados de suporte, oxigenoterapia suplementar e o tratamento da causa subjacente.
• Pneumonia organizativa criptogénica: forma inflamatória e cicatricial de pneumonia intersticial idiopática que leva à obstrução das pequenas vias aéreas e alvéolos. Os doentes podem apresentar sintomas semelhantes aos da gripe. O diagnóstico é feito radiologicamente após a exclusão de infeção. A pneumonia organizativa criptogénica é considerada idiopática, e o tratamento consiste geralmente em corticoides.