Pneumoconiose

Epidemiologia e Etiologia

Definição e tipos

Pneumoconiose é o termo clássico usado para descrever a reação pulmonar não-neoplásica à inalação crónica de pós de minerais presentes no local de trabalho. Alguns especialistas acreditam que o termo “pneumoconiose” também deveria incluir doenças induzidas por fumos e vapores químicos, mas esta não é uma prática generalizada e não será seguida aqui.

Causas mais comuns:

• Silicose: causada por pó de sílica cristalina (< 5 microns)
• Asbestose: causada por fibras de asbesto (silicatos hidratados cristalinos) < 10 microns
• Pneumoconiose do trabalhador do carvão ou antracose: causada pelo pó de carvão
• Beriliose: também chamada doença crónica do berílio, causada pelo berílio (metal alcalino, mais leve que o alumínio e mais forte que o aço)

Causas menos comuns, não abordadas nesta monografia:

• Siderose: causada por óxido de ferro, observada em soldadores
• Estanhose: causada por óxido de estanho, afeta os trabalhadores de extração de estanho.
• Baritose: causada pelo sulfato de bário, afeta os trabalhadores de extração de bário.
• Pneumoconiose de metais pesados:
  • Causado por cobalto, com ou sem carboneto de tungsténio
  • Afeta os trabalhadores que o processam e os lapidadores de diamantes
• Talcose:
  • Causada pelo pó de talco, composto por silicato de magnésio cristalino hidratado
  • Afeta os trabalhadores das indústrias que produzem ou processam cerâmica, papel, plásticos, borracha, tintas e cosméticos.

Epidemiologia

• Silicose:
  • Forma mais comum de doença pulmonar ocupacional
  • Atualmente, a nível mundial, estão expostos ao pó de sílica > 2 milhões de trabalhadores.
  • Em 2016, de acordo com o “Global Burden of Disease Study” estimou-se que 10.400 mortes por ano, e 210.000 anos de vida perdidos são devido à silicose.
  • A incidência e a mortalidade diminuíram nas últimas décadas, devido a uma melhor proteção e regulamentação dos locais de trabalho.
• Asbestose:
  • 150.000 casos e 3.600 mortes em 2015
  • A exposição diminuiu muito, devido à aplicação de normas e regulamentos ambientais.
  • O agente cancerígeno mais frequentemente encontrado é o asbesto.
• Pneumoconiose do trabalhador do carvão:
  • Condição comum entre os mineiros de carvão
  • Prevalência estimada de 30%
• Beriliose:
  • Forma rara de pneumoconiose
  • A prevalência global entre os trabalhadores expostos varia entre 1%–5%.

Fatores de risco

• Silicose:
  • Ocupacional: mineração, utilização de jatos de areia, pedreiras, cerâmicas e trabalhadores de fundição; e na moagem, corte de pedras, fibra de vidro e fabricação de vidro.
• Asbestose:
  • Ocupacional: construção naval, telhados, canalização e demolição
  • Não ocupacional: familiares de trabalhadores expostos, fontes geológicas, tabagismo (acelera a progressão da doença)
• Pneumoconiose do trabalhador de carvão: mineiros de carvão
• Beriliose:
  • Ocupacional: indústrias aeroespacial, cerâmica e metalúrgica; reparação electrónica; joalharia; e dentistas
  • Não ocupacional: membros da família dos trabalhadores, ou aqueles que vivem a 5 milhas ou menos de uma instalação de produção de berílio

Fisiopatologia

1. O organismo não consegue metabolizar as fibras tóxicas inaladas e acumulam-se nos ductos alveolares.
   • As partículas mais perigosas medem de 1 a 5 µm, visto que podem ser transportadas até às pequenas vias aéreas terminais e aos sacos aéreos e instalarem-se aí, provocando inflamação e fibrose.
   • O asbesto existe em duas formas geométricas distintas, 90% como serpentin enrolada como crisotila e 10% como anfibólio em forma de agulha.
   • As fibras de asbesto anfibólio são mais patogénicas (especialmente para o desenvolvimento do mesotelioma) do que os crisotila, porque podem viajar mais longe e penetrar mais profundamente nos tecidos.
2. As fibras são fagocitadas por macrófagos, que são submetidos a lise celular e libertam citocinas.
3. As citocinas induzem uma reação inflamatória, produzindo obstrução das vias aéreas e estimulando os fibroblastos.
4. A cicatrização fibrótica leva ao espessamento das vias respiratórias, à redução da elasticidade e à diminuição das trocas gasosas.

Patogénese específica das fibras:

• Fibrose massiva progressiva (FMP)
  • Pode ocorrer tanto na silicose como na pneumoconiose do trabalhador de carvão
  • Representa uma evolução da pneumoconiose simples com pequenos nódulos, até pneumoconiose complicada quando os nódulos coalescem e formam nódulos maiores que podem evoluir para FMP
• A asbestose afeta primeiro os lobos inferiores e a pleura (incomum noutros distúrbios pulmonares intersticiais)
• Silicose, pneumoconiose do trabalhador de carvão, e beriliose afetam primeiro os lobos superiores.
• A beriliose leva ao desenvolvimento de granulomas não caseosos (reação de hipersensibilidade tardia)
  • O contacto direto com vapores ou poeiras de berílio pode afetar as áreas expostas do corpo, tais como os olhos ou a pele, e pode provocar sensibilização

Fatores de progressão da doença:

• Tamanho, tipo e reatividade físico-química das fibras inaladas
• Tempo de exposição (a doença pode progredir mesmo após a exposição)
• Intensidade da exposição (relação dose-resposta)
• É provável existir uma suscetibilidade genética do indivíduo, dado que apenas uma pequena percentagem de pessoas expostas desenvolve doenças respiratórias de exposição ocupacional: Mutações do gene HLA-DPB1 levam a uma maior suscetibilidade ao berílio.
• Hábitos tabágicos e exposição a outras toxinas/poluentes

Apresentação Clínica

Sinais e sintomas gerais

• Dispneia progressiva com o esforço
• Tosse seca
  • Pode ser produtiva de manhã, com expetoração mucosa a esbranquiçada, ou amarelada, purulenta, se pneumonia bacteriana concomitante.
  • Rara em casos de asbestose na ausência de tabagismo concomitante
• Roncos ou crepitações inspiratórias
• Baqueteamento digital na doença avançada
• A beriliose também se apresenta menos frequentemente com febre, dor torácica, artralgias, perda de peso e nódulos na pele exposta.

Início

O início depende da intensidade e da duração da exposição e do tipo de pó inalado.

• A silicose apresenta-se geralmente após > 10 anos de exposição, mas pode manifestar-se após vários meses de intensa exposição diária.
• A asbestose apresenta-se após > 20 anos de exposição.
• A pneumoconiose dos trabalhadores de carvão apresenta-se após exposição prolongada (> 10 anos).
• A beriliose surge semanas a décadas após a exposição inicial. A taxa de progressão da sensibilização para a doença pode variar de 6%–8%.

Complicações

• Tuberculose (aumento do risco na silicose)
• Carcinoma broncogénico (a complicação neoplásica mais comum)
  • Desenvolve-se > 15 anos após a exposição
  • O aumento da exposição está associado a um risco mais elevado de cancro do pulmão
• Mesotelioma (especialmente se asbestose)
  • Pode desenvolver-se 1 – 2 anos após exposição intensa ao asbesto ou mais tarde, até 40 anos após exposição
• Hipertensão pulmonar, cor pulmonale, insuficiência respiratória e insuficiência cardíaca direita
• Síndrome de Caplan (pneumoconiose com nódulos intrapulmonares associada a artrite reumatoide)

Diagnóstico

O diagnóstico de doença pulmonar ocupacional baseia-se em 4 critérios essenciais:

1. História documentada de exposição a um agente tóxico conhecido
2. Um período de latência típico entre a exposição e os sintomas
3. Características clínico-radiológicas compatíveis com as características conhecidas da doença
4. Exclusão de qualquer outra doença que possa explicar os achados

Radiografia do tórax

Testes de função pulmonar

A maioria dos casos de pneumoconiose apresenta um padrão restritivo na espirometria.

• ↓ capacidade vital funcional (CVF) e capacidade pulmonar total (CPT)
• ↓ capacidade de difusão de monóxido de carbono (DL_CO, pela sigla em inglês)
• Relação normal do volume expiratório forçado no 1º segundo (FEV₁)/CVF (pode estar diminuída se o paciente for fumador = doença pulmonar restritiva e obstrutiva mista)

Estudo laboratorial

• Geralmente não ajuda na confirmação do diagnóstico, mas pode excluir complicações infeciosas.
• Teste de proliferação linfocítica de berílio (BePLT, pela sigla em inglês): teste de eleição para diagnosticar sensibilização ao berílio ou beriliose
  • Exposição das células mononucleares do paciente (do sangue ou obtidas por lavagem broncoalveolar) a diferentes concentrações de sais de berílio
  • O aumento da proliferação de linfócitos é um resultado positivo.

Testes de confirmação

• Tomografia computorizada de alta resolução
• Broncoscopia com lavado broncoalveolar: para exclusão de infeções ou neoplasias
• Biópsia transtorácica vídeo-assistida ou transtorácica aberta:
  • É o exame “gold standard” para o diagnóstico, mas raramente necessário; limitado para exclusão de neoplasias ou quando não há história conhecida de exposição a pó mineral
  • A silicose apresenta nódulos com partículas de sílica, geralmente numa região central hialinizada, rodeada por fibras concêntricas de colágeno.
  • Na asbestose são raramente observados os corpos de asbesto, que coram com azul da Prússia e aparecem como hastes fusiformes em forma de haltere e castanho-ouro.
  • Na pneumoconiose do trabalhador de carvão mostra agregações nodulares de macrófagos antracóticos com 1-2 mm suportadas por uma fina rede de colagénio nas regiões superiores dos pulmões, em redor dos bronquíolos
  • Na beriliose observam-se granulomas não caseosos e/ou infiltrados de células intersticiais mononucleares.

Tratamento

• Não há tratamento definitivo para a pneumoconiose, independentemente do estadio clínico.
• Está recomendada a cessação imediata da exposição, bem como a cessação dos hábitos tabágicos, se aplicável.
  • A interrupção da exposição pode não interromper a progressão da doença.
• O tratamento é em grande parte de suporte, e centra-se na prevenção da progressão e complicações da doença.
  • Vacinação profilática contra influenza e pneumonia pneumocócica
  • Se houver evidência de doença obstrutiva subjacente, pode ser administrada terapêutica broncodilatadora.
  • A oxigenoterapia é muitas vezes necessária para aliviar a dispneia.
  • A terapêutica sistémica precoce com glicocorticoides orais pode aliviar os sintomas, melhorar a progressão imagiológica da doença e normalizar os testes de função pulmonar.
  • Os imunossupressores (por exemplo, metotrexato, azatioprina) são uma opção para pacientes refratários aos glicocorticoides, ou aqueles que têm efeitos adversos.
• O transplante pulmonar tem sido usado na pneumoconiose avançada com insuficiência respiratória, mas faltam evidências sobre os resultados.
• A reabilitação pulmonar pode melhorar a qualidade de vida; inclui educação do paciente, exercício/treino respiratório, aconselhamento nutricional e apoio psicossocial.

Diagnóstico Diferencial

Os diagnósticos diferenciais de pneumoconiose causada por pós minerais incluem as seguintes patologias:

• Fibrose pulmonar idiopática: a doença pulmonar intersticial mais comum, caracterizada por fibrose pulmonar irreversível e comprometimento função pulmonar. Os pacientes apresentam-se com dispneia com o esforço, tosse seca persistente e fadiga.
• Pneumonite de hipersensibilidade: doença pulmonar caracterizada por resposta inflamatória imunomediada nas pequenas vias respiratórias, como resultado da exposição a antigénios inalados.
• Sarcoidose: doença inflamatória crónica caracterizada pela formação de granulomas não caseosos, tipicamente nos pulmões e, menos frequentemente, no fígado, olhos e pele.
• Tuberculose: doença causada por Mycobacterium tuberculosis. As bactérias geralmente atingem os pulmões, mas também podem lesar outras partes do corpo.