Pleurite

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Pleurite

A pleurite, também conhecida como pleurisia, é uma inflamação das camadas visceral e parietal da membrana pleural dos pulmões. Esta doença pode ser primária ou secundária, apresentando-se com dor torácica súbita, aguda e intensa na inspiração e expiração. A etiologia pode incluir infeção, trauma, isquemia cardíaca e cancro do pulmão. A causa infeciosa primária mais comum é uma infeção vírica, e as infeções pulmonares subjacentes são responsáveis pela maioria das causas infeciosas secundárias. O tratamento consiste no controlo da dor e no tratamento da doença subjacente.

Última atualização: Oct 1, 2023

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Conteúdo

Etiologia

Causas infeciosas: (as causas víricas são frequentemente associadas a derrames pleurais transudativos, sendo que as restantes geralmente apresentam derrames pleurais exsudativos)
- Vírica (por exemplo, coxsackie, citomegalovírus, vírus Epstein-Barr, influenza): frequentemente associada a derrame pleural transudativo
- Bacteriana (por exemplo, pneumonia (50% desenvolvem pleurite), tuberculose, doença dos legionários, rickettsia)
- Parasitária (por exemplo, amebíase)
- Infeções fúngicas
- Abcessos hepáticos ou esplénicos
Causas sistémicas: (muitas vezes com derrames pleurais transudativos)
- Doenças autoimunes: artrite reumatoide (5% têm pleurite) ou lúpus eritematoso sistémico (50% têm pleurite), outras…
- Doença inflamatória intestinal
- Cancro do pulmão, mesotelioma (por exposição a asbestos), outras neoplasias malignas envolvendo a pleura
- Linfoma
- Fibrose quística
- Problemas cardíacos (isquemia, pericardite)
- Pancreatite
Causas traumáticas ou mecânicas: (o trauma está frequentemente associado a hemotórax)
- Pneumotórax (90% desenvolvem pleurite)
- Embolia pulmonar (5%–20% associada a pleurite)
- Lesões torácicas (contusas ou penetrantes):
- Fratura de costelas
- Disseção aórtica
- Rotura ou obstrução do ducto torácico, levando à acumulação de linfa no espaço pleural (quilotórax)
Fármacos:
- Amiodarona, bleomicina, bromocriptina, ciclofosfamida, metotrexato, procarbazina, hidralazina, procainamida, quinidina, etc.

Patogénese

Considerações de anatomia patológica:
- Espaço pleural: espaço potencial revestido por uma camada única de células mesoteliais suportadas por tecido conjuntivo
- A inflamação pode levar a que mediadores inflamatórios se infiltrem no espaço pleural, resultando na produção de líquido pleural, que pode ser transudativo ou exsudativo; se houver pus franco neste espaço, então dá-se o nome de “empiema”, diferente de um abcesso porque os neutrófilos se acumulam num espaço pré-formado.
- Sangue, ar ou quilo podem também entrar no espaço pleural.
Recetores de dor
- Presentes na pleura parietal
- As membranas pleurais periféricas e laterais do hemidiafragma são inervadas pelos nervos intercostais, que também possuem distribuição cutânea.
- A pleura do diafragma central é inervada pelo nervo frénico e pode causar dor referida ao pescoço e ombro ipsilateral.
- A dor é transmitida por fibras A-delta de condução rápida → Dor aguda e bem localizada.

Apresentação Clínica

Dor torácica aguda e súbita com a inspiração e expiração (dor pleurítica)
- Agrava com o aumento da pressão intratorácica (por exemplo, respiração profunda, tosse, espirros, movimento do tronco)
- Outros descritores comuns: em moedeira, queimadura, a prender, a esfaquear.
- Pode aliviar quando a cavidade pleural se enche de líquido, como no derrame pleural
Tosse seca
Esternutos
Dispneia e respiração rápida e superficial
Febre e/ou calafrios se etiologia infeciosa
Outros sinais e sintomas dependendo da causa subjacente

Diagnóstico

Análises sanguíneas
- Avaliar a presença de infeção através da leucocitose no hemograma com diferencial.
- Os anticorpos podem ser testados para determinar/descartar doenças autoimunes:
  - Artrite reumatoide
  - Lúpus eritematoso sistémico
- A elevação dos D-dímeros pode sugerir uma embolia pulmonar.
- As troponinas cardíacas são sugestivas de enfarte agudo do miocárdio.
Exame objetivo
- Atrito pleural na auscultação pulmonar
- Pode também revelar outros sons anormais se houver doença pulmonar concomitante, como, por exemplo, crepitações e sons respiratórios diminuídos na pneumonia.
Imagiologia
- Radiografia de tórax: pode mostrar ar ou líquido no espaço pleural e sugerir uma etiologia (por exemplo, costela fraturada, neoplasia maligna)
  - Uma consolidação pode representar pneumonia.
  - Pneumotórax
  - O alargamento do mediastino é indicativo de disseção aórtica.
  - A cardiomegalia pode representar pericardite.
  - Adenopatias ou uma cavitação podem sugerir tuberculose.
- Tomografia computadorizada: pode mostrar sinais de pneumonia ou a presença de um abcesso, tumor ou coágulo sanguíneo na angiografia.
- Ecografia: pode ser usada para confirmar um derrame pleural à cabeceira do doente.
Eletrocardiograma: utilizado para auxiliar no diagnóstico de causas cardíacas, incluindo o enfarte do miocárdio e a pericardite.
Procedimentos de diagnóstico
- Análise da expetoração: estudo de causas infeciosas, especialmente a tuberculose
- Toracocentese: O líquido é aspirado para análise laboratorial.
  - O líquido pleural exsudativo mostra elevação das proteínas, da lactato desidrogenase ou ainda leucocitose.
  - Usar os critérios de Light (ver tabela abaixo) para determinar a etiologia.
- Toracoscopia: visualização direta dos pulmões e da cavidade pleural para detetar anomalias e obter uma amostra de tecido para exame histopatológico e possível cultura microbiológica.

**Critérios de Light para classificação do derrame pleural**
	Transudado	Exsudado
Proteínas (pleurais/séricas)	≤ 0,5	> 0,5
LDH (pleural/sérica)	≤ 0,6	> 0,6
LDH (pleural/sérica)	LDH pleural ≤ dois terços do limite superior do normal da LDH sérica	LDH pleural > dois terços do limite superior do normal da LDH sérica
Causas comuns	Hipoalbuminemia (cirrose, síndrome nefrótica) Insuficiência cardíaca Pericardite constritiva	Doença autoimune (lúpus, artrite reumatoide) Rotura esofágica Infeção (parapneumónico, tuberculose, fúngico, empiema) Neoplasias malignas Pancreatite Pós-CABG Embolia pulmonar

Thoracentesis — Doente submetido a toracocentese. Observar que a pessoa se senta ereta e se apoia numa mesa. O excesso de líquido do espaço pleural é drenado para uma bolsa.
Imagem: *“A person undergoing thoracentesis.” do National Heart, Lung and Blood Institute.* Licença: Domínio Público

Tuberculosis x-ray — Doente submetido a toracocentese. Observar que a pessoa se senta ereta e se apoia numa mesa. O excesso de líquido do espaço pleural é drenado para uma bolsa.
Imagem: *“A person undergoing thoracentesis.” do National Heart, Lung and Blood Institute.* Licença: Domínio Público

Tratamento

Alívio sintomático:
- Os AINEs são utilizados para reduzir a dor e a inflamação
- Analgésicos opioides
- Corticosteroides
Remoção do líquido, ar ou sangue do espaço pleural:
- A toracocentese pode ser diagnóstica e terapêutica
- Pode ser necessária a inserção de um dreno torácico se houver acumulação de grandes quantidades de líquido.
Tratamento da doença subjacente

Relevância Clínica

Derrame pleural: presença de líquido na cavidade pleural, que pode ser classificado como transudativo ou exsudativo, dependendo da etiologia subjacente.
Hemotórax: coleção de sangue na cavidade pleural. Geralmente ocorre após um trauma torácico que leva à laceração pulmonar ou lesão das artérias intercostais.
Pneumotórax: coleção de ar no espaço pleural, que leva a um colapso pulmonar devido à perda da pressão negativa entre as membranas pleurais visceral e parietal.
Empiema: acumulação de pus dentro de uma cavidade pré-existente, como o espaço pleural (empiema pleural).
Pneumonia: inflamação aguda ou crónica do tecido pulmonar, causada por uma infeção por bactérias, vírus ou fungos. Em casos mais raros, a pneumonia também pode ser causada por precipitantes tóxicos através da inalação de substâncias tóxicas, processos imunológicos ou durante a radioterapia.

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