Pielonefrite e Abcesso Perinéfrico

Descrição Geral

Definições

• A pielonefrite é uma infeção do rim (pelve e parênquima) ou do trato urinário superior, sendo considerada uma infeção do trato urinário (ITU) complicada.
• O abcesso perinéfrico é uma infeção caracterizada pela presença de material supurativo (liquefação) entre a fáscia de Gerota e a cápsula renal.
  • Pode estender-se para os músculos psoas e transversal
  • Pode estender-se para a cavidade peritoneal

Tipos de pielonefrite

A pielonefrite aguda é o processo infecioso e inflamação de início súbito do(s) rim(ns) por infeção ascendente ou disseminação hematogénica de infeções sistémicas.

• Pielonefrite não complicada: infeção com a apresentação típica e sem os fatores de risco listados para a complicada.
• A pielonefrite complicada pode manifestar-se como:
  • Bacteriemia, sépsis, disfunção multiorgânica, choque
  • Lesão renal aguda
  • Abcesso intrarrenal corticomedular
  • Abcesso perinéfrico
  • Pielonefrite enfisematosa
  • Necrose papilar
  • Pionefrose
• Pielonefrite crónica:
  • Advém de ITUs recorrentes ou persistentes, muitas vezes associadas a anomalias anatómicas major.
  • A pielonefrite xantogranulomatosa é uma variante da pielonefrite crónica, geralmente devido a obstrução por um cálculo renal infetado.

Epidemiologia

• Pielonefrite aguda:
  • Mais comum em mulheres do que em homens; aumento da incidência na gravidez
  • 15-17 casos em cada 10.000 mulheres
  • 3-4 casos em cada 10.000 homens
• Pielonefrite crónica:
  • Comum nas crianças
  • Associada à doença do refluxo vesicoureteral (RVU), observado em 30% – 40% das crianças com ITU
  • Mais comum em mulheres
• Abcesso perinéfrico:
  • Raro; é responsável por cerca de 0,02% dos internamentos hospitalares
  • Aproximadamente 75% devem-se a complicações de ITUs
  • 20%–60% associados a cálculos renais

Etiologia

Uropatogénios

• Bactérias Gram-negativas
  • Escherichia coli (mais comum):
    • Adere ao trato urinário
    • Possui as fímbrias P que interagem com as células uroepiteliais
  • Proteus mirabilis
  • Klebsiella spp.
  • Citrobacter spp.
  • Pseudomonas aeruginosa (identificada em indivíduos submetidos a procedimentos ou que tiveram exposição prévia a cuidados de saúde)
• Bactérias gram-positivas
  • Estafilococos
  • Enterococos
  • Estreptococos do grupo B
• Em alguns casos, as ITUs podem ser causadas por fungos (e.g., Candida) e vírus (e.g., adenovírus).

Fatores de risco para infeções do trato urinário

Associados ao desenvolvimento de pielonefrite e de abcesso perinéfrico:

• Estase e obstrução causadas por:
  • Hiperplasia benigna da próstata (HBP)
  • RVU
  • Fármacos que promovem o esvaziamento incompleto da bexiga
  • Cálculos renais obstrutivos
  • Estenose uretral
  • Cistocelo
  • Bexiga neurogénica
• Corpo estranho (e.g., cateter, especialmente uma algália de longa duração)
• Condições que causam uma diminuição da resistência aos organismos, como:
  • Diabetes mellitus
  • Neoplasias malignas
  • Imunossupressão
  • Uso de espermicidas
  • Depleção de estrogénios
  • Uso de antimicrobianos
• Outros:
  • Trauma
  • Anomalias anatómicas
  • Sexo feminino (a uretra é mais curta e as regiões anal e genital estão próximas uma da outra)
  • Atividade sexual
  • Menopausa
  • Incontinência fecal
  • Obstipação crónica nas crianças
  • Transplante renal

Fisiopatologia

Pielonefrite aguda

• Processo inicial:
  • Tem início quando o introito vaginal ou meato uretral é colonizado por agentes patogénicos, geralmente pela flora fecal.
  • Estes microrganismos ascendem para a bexiga e desenvolve-se uma pielonefrite aguda quando a infeção atinge o(s) rim(ns).
    • A infeção ascendente introduz o microrganismo no trato urinário superior.
    • A instrumentação também predispõe à infeção ascendente.
  • A infeção também pode advir de uma bacteriémia, quando ocorre a disseminação para os rins (observada com estafilococos).
• Achados histopatológicos:
  • As coleções exsudativas neutrofílicas inflamatórias, nos túbulos e nas áreas intersticiais no parênquima, podem estar associadas a necrose ou à formação de abcessos
  • Após a fase aguda da pielonefrite, a recuperação começa quando os infiltrados neutrofílicos são substituídos por macrófagos, plasmócitos e linfócitos
  • Fibrose:
    • A última fase de recuperação, levando a cicatrizes residuais irregulares (“pielonefríticas”) na superfície cortical, notadas como depressões fibrosas
    • Contudo, o parênquima irá mostrar deformação do cálice e da pelve subjacentes, atrofia tubular em placas, fibrose intersticial e infiltrados linfoplasmocíticos persistentes, refletindo o papel persistente da infeção ascendente e do refluxo vesicoureteral na patogénese da doença.
• Complicações:
  • Bacteriemia, sépsis, disfunção multiorgânica, choque
  • Lesão renal aguda (insuficiência renal aguda)
  • Abcesso intrarrenal corticomedular: cavidade infetada, contida por uma cápsula, com lesões grandes (> 2 cm) nos indivíduos com diagnóstico tardio ou com diabetes
  • Abcesso perinéfrico: infeção caracterizada por material supurativo entre a fáscia de Gerota e a cápsula renal
    • Pode estender-se aos músculos psoas e transverso
    • Pode estender-se à cavidade peritoneal
  • Pielonefrite enfisematosa
  • Necrose papilar
  • Pionefrose

Pielonefrite crónica

• A pielonefrite crónica pode ocorrer quando a infeção é persistente ou recorrente.
• O rim afetado apresenta inflamação e cicatrizes:
  • Cálices dilatados e mal definidos
  • Tiroidização tubular (túbulos cheios de cilindros de coloide, tal como o tecido tiroideu)
  • Fibrose e infiltrados inflamatórios no interstício
• Os fatores de risco predominantes incluem:
  • Anomalias do trato genitourinário
  • Obstrução do trato urinário (como o aumento da próstata ou um cálculo renal)
  • RVU:
    • Primário: forma mais comum de refluxo, decorrente do encerramento incompetente ou inadequado da junção ureterovesical (JUV)
    • Secundário: pressão miccional anormalmente alta não permite o encerramento da JUV (como nas válvulas uretrais posteriores)
• Pielonefrite xantogranulomatosa:
  • Variante da pielonefrite crónica
  • Caracterizada pela destruição renal por tecido granulomatoso, que se acredita resultar de inflamação aberrante.
  • O contexto habitual é a obstrução por cálculos renais infetados.
  • Frequentemente associada ao Proteus mirabilis e à E. coli
  • As alterações histopatológicas revelam infiltração por macrófagos carregados de lípidos.
  • Pode ser confundida, na imagiologia e na aparência macroscópica, com uma neoplasia renal

Abcesso perinéfrico

• Também tem início a partir de uma infeção local ou por disseminação hematogénica.
  • Quando o organismo patogénico invade inicialmente o rim, pode haver disseminação para a gordura perirrenal (geralmente por organismos gram-negativos).
  • O abcesso perinéfrico também se pode formar a partir de um abcesso intrarenal que sofreu rotura.
  • O organismo pode vir da circulação (observado nas infeções estafilocócicas) e infetar a gordura peritoneal mas, na maioria dos casos, não afeta o rim.
• Os fatores de risco incluem:
  • Diabetes
  • Gravidez
  • Anomalias do trato urinário

Apresentação Clínica

Características clínicas da pielonefrite

• Pielonefrite aguda:
  • Tríade clássica de sintomas:
    • Febre
    • Dor à percussão do ângulo costovertebral
    • Náuseas/vómitos
  • Pode estar associada a sintomas de cistite (nem sempre observados):
    • Frequência
    • Urgência miccional
    • Disúria
    • Dor suprapúbica
  • Sintomas pediátricos:
    • Diminuição da ingesta
    • Má evolução estaturo-ponderal
  • Sintomas geriátricos:
    • Alteração do estado de consciência
    • Desorientação
• A pielonefrite crónica está associada a:
  • História de pielonefrite aguda
  • Episódios recorrentes de febre, letargia, dor no flanco e náuseas

Características clínicas do abcesso perinéfrico

• Início insidioso de:
  • Febre
  • Dor lombo-abdominal vaga
  • Fadiga, suores e perda de peso
• Pode ter uma massa palpável no flanco
• Os sintomas de uma ITU inferior não são típicos.

Diagnóstico

Pielonefrite

Achados sugestivos de pielonefrite

• Febre
• Dor no flanco
• Náuseas/vómitos

Análises sanguíneas

• Possível ↑ creatinina sérica
• Leucocitose (hemograma completo)

Estudos de urina

• Análise sumária de urina:
  • Piúria
  • Bacteriúria
  • Hematúria
  • Cilindros leucocitários (sugestivos da origem renal da piúria)
  • Resultados da tira-teste:
    • Nitritos: poden ser positivos se o agente patogénico estiver presente em número suficiente e produzir nitrato redutase (e.g., E. coli, Proteus mirabilia, Klebsiella), mas muitas outras bactérias não produzem esta redutase e o teste será negativo (e.g., Staphylococcus, Pseudomonas, Streptococcus do grupo B, Acinetobacter, Enterococcus faecalis e fungos),
    • Os nitritos geralmente associam-se à presença de esterase leucocitária (corresponde a piúria) e à presença de sangue na tira-teste urinária
    • Se todos os 3 testes forem positivos (nitritos, esterase leucocitária e sangue), o valor preditivo positivo é de 82%; se os 3 estiverem negativos, o valor preditivo negativo é de 67%
    • Nota de rodapé: as tiras-teste podem ajudar no diagnóstico de ITU, mas não podem excluir a infeção adequadamente.
• Urocultura: o crescimento de um agente suporta o diagnóstico de infeção e identifica o organismo etiológico
• Teste de gravidez: a gravidez afeta as opções terapêuticas

Estudos imagiológicos

• Se a infeção estiver associada a doença grave ou não melhorar, são geralmente realizados exames de imagem:
• TC (método de eleição):
  • Deteta uma obstrução (e.g., cálculos a causar um hidroureter, hidronefrose)
  • Identifica anomalias do trato urinário
  • Podem ser observadas lesões renais hipodensas resultantes de isquemia.
• Ecografia (pielonefrite aguda):
  • O rim pode estar aumentado de forma difusa ou focal
  • As áreas de edema são hipoecoicas.
  • Se exstir hemorragia, a área afetada é hiperecoica.
  • Pode ser normal.
• Ecografia (pielonefrite crónica):
  • Cicatrizes renais, atrofia e/ou adelgaçamento cortical
  • A retração da papila devido à fibrose sobrejacente leva ao baqueteamento calicial
  • Sistema calicial espessado e dilatado
  • Rins assimétricos
• A RMN é uma alternativa se for necessário evitar o uso de contraste ou radiação.
• Outros exames de imagem:
  • Cistouretrografia miccional: estabelece a presença e o grau de RVU
    • Pielografia/urografia IV: avalia a presença de anomalias e obstrução

Abcesso perinéfrico

• Achados:
  • Febre, dor à percussão costovertebral
  • Sem resposta ao tratamento da pielonefrite
  • Peritonite, abcesso pélvico e empiema pleural (raro) inexplicados
• Estudos no sangue:
  • ↑ leucócitos
  • Parâmetros inflamatórios elevados
  • ↑ Creatinina e ↓ TFG
  • Hemoculturas
• Estudos na urina:
  • Análise sumária de urina:
    • Piúria
    • Cilindros leucocitários
    • Bacteriúria
    • Pode não ter alterações se o abcesso não comunicar com o sistema coletor
  • Urocultura: pode identificar o organismo agressor
• Imagiologia:
  • TC abdominal com contraste:
    • Melhor procedimento de imagem
    • Mostra um abcesso no espaço perinéfrico (atenuação dos tecidos moles ou fluido)
    • Podem ser visíveis bolsas gasosas.
    • Permite a visualização da extensão para estruturas adjacentes
  • Se a apresentação for inespecífica, a radiografia simples pode ser o exame inicial. A radiografia pode revelar ocasionalmente achados suspeitos.
    • Escoliose com a concavidade em direção ao rim afetado
    • Massa abdominal
    • Aumento renal com contornos indistintos ou sombra renal indefinida
    • Perda da margem do psoas
    • Cálculo(s) radiopacos
  • Ecografia: pode revelar um abcesso perinéfrico de paredes espessas (ecogenicidade hipoecoica ou mista)

Tratamento

Pielonefrite aguda

O tratamento depende da gravidade da apresentação clínica e dos fatores de risco para resistência aos fármacos:

• Pielonefrite não complicada (curso ligeiro ou com estabilidade hemodinâmica):
  • Tratamento empírico:
    • 1ª linha: fluoroquinolonas orais, como a ciprofloxacina ou a levofloxacina (não indicadas em crianças)
    • Alternativa: cefalosporinas (como o ceftibuteno ou a cefpodoxima) ou trimetoprim-sulfametoxazol
  • A maioria dos casos pode ser tratada em ambulatório.
  • A hospitalização é necessária se o doente for incapaz de se manter hidratado ou se a doença for grave.
• Pielonefrite complicada ou pielonefrite grave não complicada:
  • Internamento:
    • Terapêutica IV
    • Após melhoria clínica → terapêutica oral
  • Opções de tratamento empírico (sem risco de multirresistência):
    • Ceftriaxone
    • Piperacilina – tazobactam
    • Ciprofloxacina ou levofloxacina
  • Opções de tratamento empírico (com risco de multirresistência):
    • Piperacilina – tazobactam
    • Meropenem, imipenem ou doripenem
    • Se a urina mostrar cocos gram-positivos: Adicionar vancomicina, daptomicina ou linezolido.
  • Nos doentes críticos (que requerem cuidados intensivos): vancomicina + carbapenema antipseudomonas

Pielonefrite crónica

• Tratamento da etiologia subjacente (por exemplo, consulta de urologia para obstrução)
• A antibioterapia a longo prazo é uma opção para as infeções recorrentes.
• A pielonefrite xantogranulomatosa é tratada com nefrectomia (parcial ou total) após o tratamento inicial com antibióticos.

Abcesso perinéfrico

• Antibióticos (seleção consoante a patogénese suspeita):
  • Se associado a pielonefrite, o tratamento deve visar Enterobacteriaceae.
  • Se associado a uma infeção sistémica estafilocócica, o tratamento deve ter como alvo esse agente etiológico.
• Drenagem:
  • Se o abcesso for pequeno (e.g., < 3 cm):
    • Pode não ser necessário drenar.
    • A antibioterapia pode ser suficiente (especialmente se outras amostras fornecerem informações suficientes sobre a etiologia).
  • A drenagem percutânea pode ser feita para fins diagnósticos (especialmente se não estiverem disponíveis outras amostras) e terapêuticos.
  • Abcessos maiores e/ou a falência na resolução com antibióticos requerem intervenção cirúrgica.

Diagnóstico Diferencial

• Apendicite aguda: inflamação do apêndice vermiforme. A apendicite aguda também se pode apresentar com febre e piúria. A dor da apendicite é tipicamente localizada no QID, e não no ângulo costofrénico. O diagnóstico pode ser confirmado através de exames de imagem (tomografia computadorizada).
• Colecistite aguda: tal como a pielonefrite, a colecistite aguda é mais comum em mulheres e pode apresentar febre e dor abdominal. No entanto, na colecistite aguda, a dor está localizada no quadrante superior direito, não no ângulo costofrénico. Além disso, a análise de urina no caso da pielonefrite mostra bacteriúria, o que pode ajudar a diferenciá-la da colecistite.
• Pancreatite: pode apresentar febre e dor abdominal, mas a dor é localizada no epigastro, não no ângulo costofrénico. As análises laboratoriais ajudam a distinguir estas duas condições: a análise de urina na pielonefrite mostra alterações como bacteriúria e piúria, enquanto a pancreatite está associada à elevação da amilase e lipase.
• ITU inferior: pode coexistir com pielonefrite. As ITUs inferiores geralmente não estão associadas a dor no flanco e têm uma duração mais curta. Organismos semelhantes podem levar a ITUs inferiores e superiores; assim, os antibióticos direcionados a esses agentes etiológicos abrangem tanto a ITU baixa quanto a pielonefrite.
• Abcesso renal: coleção de material supurativo dentro do parênquima renal. O abcesso renal está geralmente associado a RVU e a obstrução do trato urinário por cálculo. A distinção relativamente ao abcesso perinéfrico consegue-se através de exames de imagem (por exemplo, tomografia computadorizada).
• Urinoma: massa ou coleção encapsulada de urina extravasada. O urinoma surge na sequência de uma lesão do trato urinário ou de rotura espontânea secundária a uma obstrução urinária. O urinoma pode ser diferenciado do abcesso perinéfrico por exames de imagem, que incluem a ecografia, TC e RM.