Mordeduras de Aranha

Epidemiologia e Espécies

Epidemiologia

• As mordeduras de aranha raramente são uma causa de morbilidade ou mortalidade graves.
• < 3 mortes por ano nos Estados Unidos da América
• Os sintomas graves e a morte são mais prováveis de ocorrer nas crianças.

Espécies clinicamente relevantes

Nos Estados Unidos, as mordeduras das seguintes espécies de aranha podem resultar em sintomas sistémicos graves:

Aranha reclusa castanha:

• Encontrada no centro e sul dos Estados Unidos
• Ocupa áreas secas e isoladas, incluindo:
  • Caves
  • Sótãos
  • Pilhas de madeira
  • Outras áreas escuras e não perturbadas

Aranha viúva negra:

• Encontrada em todo o mundo, incluindo no sul e oeste dos Estados Unidos.
• Prefere habitats ao ar livre (raramente encontrada em espaços interiores):
  • Pilhas de lenha
  • Garagens
  • Equipamento de jardinagem
  • Lixo
  • Mobiliário de exterior

Patofisiologia

Aranha reclusa castanha

• Veneno necrotizante
• Citotóxico e hemolítico
• Componentes:
  • Esfingomielinase D ou fosfolipase D:
    • Destruição de eritrócitos (hemólise) mediada pelo complemento
    • Destruição tecidular/necrose
    • Falência renal
  • Toxinas inseticidas
  • Proteases → degradação de:
    • Colagénio
    • Fibronectina
    • Fibrinogénio
    • Elastina

Aranha viúva negra

• Veneno neurotóxico
• Afeta a transmissão neuromuscular e a função autonómica
• A alfa-latrotoxina é a toxina primária:
  • Liga-se irreversivelmente a recetores nos neurónios pré-sináticos
  • Provoca um influxo de iões de cálcio
  • Resulta na libertação de:
    • Acetilcolina
    • Dopamina
    • Noradrenalina
    • Adrenalina
    • Glutamato

Apresentação Clínica

Aranha reclusa castanha

• Loxoscelismo: manifestações locais e sistémicas de uma mordedura de aranha reclusa
• Local da mordedura:
  • Eritema
  • Pode notar-se 2 pequenas feridas puntiformes.
  • O centro da mordedura fica mais pálido.
  • Bolha central com equimose circundante
  • A bolha enche-se de sangue e rebenta.
  • Ulceração (lesão necrótica de 1–2 cm) e formação de escara
• Sintomas localizados:
  • Pode ser indolor inicialmente.
  • Desenvolve-se uma dor grave em toda a extremidade 30-60 minutos depois.
  • Prurido
• Sintomas sistémicos:
  • Febre e calafrios
  • Náuseas e vómitos
  • Artralgias e mialgias
  • Exantema morbilliforme generalizado
  • Icterícia e colúria (pela hemólise)
• Complicações:
  • Crise epilética
  • Hipotensão
  • Coagulação intravascular disseminada
  • Trombocitopenia
  • Hemólise
  • Rabdomiólise
  • Insuficiência renal

Aranha viúva negra

• Latrodectismo: manifestações locais e sistémicas de uma mordedura de aranha viúva negra
• Local da mordedura:
  • Podem observar-se 2 pequenas feridas puntiformes.
  • Eritema e edema em redor da mordedura
  • Desenvolve-se um clareamento central (aparência em alvo).
• Sintomas locais:
  • Dor imediata, aguda e em picada
  • Ereção pilosa
  • Diaforese isolada
• Sintomas sistémicos:
  • Sinais vitais (com os efeitos do veneno):
    • Hipertensão arterial
    • Taquicardia
    • Taquipneia
    • Hipertermia
  • Dor grave em cãibra e rigidez dos grandes grupos musculares:
    • Abdómen (mimetizando um abdómen agudo cirúrgico)
    • Dorso
    • Tórax anterior
    • Coxas
  • Cefaleias
  • Náuseas e vómitos
  • Sialorreia e lacrimejo
  • Ansiedade
  • Ptose
  • Edema facial e das extremidades
• Complicações:
  • Dificuldade respiratória
  • Emergência hipertensiva
  • Rabdomiólise
  • Miocardite
  • Ileus

Diagnóstico

Diagnóstico

As mordeduras de aranha são um diagnóstico clínico.

• Os doentes têm, muitas vezes, suspeitas falsas de mordedura de aranha, especialmente em regiões não endémicas.
• É necessário testemunhar a mordedura e uma correta identificação da aranha para confirmação.
• As infeções cutâneas por MRSA e outras doenças (por exemplo, vasculites) devem ser excluídas se os critérios acima não forem cumpridos.

Mnemónica

“NOT RECLUSE” pode ajudar a excluir o diagnóstico de uma mordedura de aranha reclusa castanha:

• N: Lesões Numerosas não são típicas de uma mordedura de aranha.
• O: Ocorrência (as mordeduras tendem a ocorrer quando se perturba uma aranha).
• T: Timing (a maioria das mordeduras ocorre entre abril e outubro).
• R: centro vermelho (“Red”) (as mordeduras de reclusas têm um centro pálido).
• E: Lesões Elevadas não são típicas das mordeduras de aranha reclusa.
• C: Lesões Crónicas são raras nas mordeduras de aranhas.
• L: Lesões grandes são raras (a maior parte das lesões têm 2 cm ou são menores)
• U: Ulceração demasiado precoce (se < 1 semana, considerar outras etiologias).
• S: As lesões de mordedura com edema (“Swollen“) ocorrem geralmente apenas nos pés ou no rosto.
• E: Não ocorrem lesões Exsudativas.

Tratamento

Medidas gerais

• Limpeza da ferida
• Elevação da extremidade afetada
• Certificar que a imunização contra o tétano está atualizada.
• Hospitalização e tratamento das manifestações sistémicas.

Medidas adicionais para as picadas da aranha reclusa castanha

• Compressas frias:
  • A esfingomielinase D é dependente da temperatura.
  • Atrasa o processo de necrose
• Controlo da dor:
  • AINEs
  • Opioides
• A excisão cirúrgica das regiões necróticas deve ser adiada até estarem totalmente demarcadas.

Medidas adicionais para as mordeduras da aranha viúva negra

• Controlo da dor:
  • Opioides
  • Benzodiazepinas para relaxamento muscular
• Antissoro para o veneno da aranha viúva negra

Diagnóstico Diferencial

• Picada de inseto: picadas de abelha, vespa e formiga podem causar envenenamento com edema localizado. Alguns doentes irão desenvolver uma reação alérgica grave, incluindo anafilaxia. Geralmente não apresentam manifestações neurológicas ou necrose tecidual. O diagnóstico é clínico. O tratamento inclui a remoção do ferrão (se presente), anti-histamínicos, controlo da dor e cuidados de emergência para a anafilaxia.
• Picada de escorpião: a maioria das picadas de escorpião são inofensivas; no entanto, o escorpião da casca é venenoso. Os doentes apresentam dor e tumefação no local da picada. As manifestações sistémicas podem incluir espasmos musculares, diaforese, movimentos anormais do pescoço e da cabeça, taquicardia, hipertensão e dificuldade respiratória. O diagnóstico é clínico. O tratamento inclui cuidados de suporte, controlo da dor, benzodiazepinas para os espasmos musculares e o antissoro.
• Celulite: infeção bacteriana comum da pele que afeta as camadas mais profundas da derme e do tecido subcutâneo. É causada, habitualmente, pelo Staphylococcus aureus e pelo Streptococcus pyogenes. A celulite apresenta-se como uma área eritematosa, edematosa, quente e dolorosa ao toque. Geralmente não apresenta bolhas, necrose e toxicidade sistémica. O diagnóstico é clínico, e o tratamento envolve antibióticos dirigidos ao organismo suspeito.
• Fasceíte necrotizante: infeção potencialmente fatal que causa uma rápida destruição e necrose da fáscia e dos tecidos subcutâneos. Os doentes podem ter dor significativa e eritema rapidamente progressivo da área afetada. Também podem apresentar febre, hipotensão, alteração do estado mental e falência de multiorgânica. O diagnóstico é principalmente clínico. Esta infeção é uma emergência cirúrgica e requer desbridamento cirúrgico emergente, antibioterapia parentérica e monitorização hemodinâmica apertada.
• Antrax: infeção causada pelo Bacillus anthracis. A infeção cutânea apresenta-se como uma pápula indolor e pruriginosa que aumenta para formar uma úlcera com uma escara preta. São comuns os sintomas sistémicos como a febre, adenopatia, mialgias e náuseas. Não são observadas complicações hematológicas, neurológicas ou renais. O diagnóstico requer a identificação do organismo em cultura, teste direto de anticorpos fluorescentes, ou PCR. Os antibióticos são usados como tratamento.
• Isquemia mesentérica: interrupção do fluxo sanguíneo através das artérias mesentéricas resultando em isquemia do intestino. Os doentes apresentam-se com dores abdominais desproporcionais ao exame clínico. Um enfarte intestinal resulta em peritonite, hematoquézias e choque. O doente não apresenta lesões cutâneas. A tomografia computadorizada com angiografia é a modalidade diagnóstica de escolha. A abordagem é frequentemente cirúrgica e centra-se no restabelecimento do fluxo sanguíneo para os intestinos.
• Hipocalcémia: baixa concentração plasmática de cálcio que pode dever-se a hipoparatiroidismo, deficiência de vitamina D, ou doença renal. Os doentes com hipocalcémia grave podem apresentar parestesias, cãibras musculares, tetania, hiperreflexia e convulsões. A lesão cutânea e os restantes sintomas sistémicos de uma mordedura de aranha viúva negra não serão observados. Os reduzidos níveis séricos de cálcio fornecem o diagnóstico, e o tratamento requer suplementação de cálcio e a correção da etiologia subjacente.