Perturbações do Ritmo Circadiano Sono-Vigília

Descrição Geral

Definição

As perturbações do ritmo circadiano sono-vigília descrevem um desequilíbrio entre o sistema circadiano interno e as horas de despertar. Estas perturbações afetam a sincronização do sono e não a iniciação do mesmo. A etiologia das perturbações do ritmo sono-vigília podem ser classificada em:

• Intrínseca:
  • Anomalias no próprio sistema circadiano, que pode dever-se à idade, a fatores genéticos ou a condições médicas.
  • Presente nos tipos fase de sono atrasada e avançada
• Extrínseca:
  • Alteração no ambiente, o que requer que o doente esteja acordado em momentos anormais
  • Presente no tipo jet lag e de trabalho por turnos

Sistema circadiano intrínseco

• Sistema cíclico endógeno biologicamente ativo 24 horas por dia que controla o sono
• Regulado pelo núcleo supraquiasmático do hipotálamo
• Funções:
  • Influencia a profundidade, a qualidade e o tempo de vigília dos episódios de sono
  • Mantém a vigília durante o dia
  • Modula outros sistemas, tais como:
    • Temperatura corporal
    • Cortisol
    • Apetite

Apresentação Clínica

Subtipos de perturbações do ritmo circadiano

Tipo fase do sono atrasada:

• Descrição:
  • Início do sono: atrasado
  • Horários de acordar: atrasados
  • Qualidade e duração do sono: preservada
• Fatores de risco:
  • Puberdade (associada a alterações na secreção de melatonina)
  • Uso de cafeína e nicotina
  • Horário de sono irregular
  • Depressão
  • PDAH em crianças
• Apresentação:
  • Dificuldade com empregos que começam de manhã
  • O sono é normal quando o doente consegue organizar os seus horários.
  • Exemplo: O doente não consegue adormecer até às 3 da manhã, mas acorda às 11 da manhã a sentir-se bem.
  • Noctívago

Tipo fase do sono avançada:

• Descrição:
  • Início do sono: mais cedo do que desejado
  • Horários de acordar: mais cedo do que o desejado
  • Qualidade e duração do sono: preservada
• Fatores de risco:
  • Velhice
  • Variante familiar autossómica dominante (mutações de missense encurtam o período circadiano)
• Apresentação:
  • O doente não consegue ficar acordado durante a noite.
  • Exemplo: O doente vai para a cama às 8:00 da noite para se levantar de manhã cedo.
  • Madrugador

Tipo sono-vigília irregular:

• Descrição:
  • Os períodos de vigília e de sono não estão consolidados, levando a vários episódios fragmentados de sono em 24 horas.
  • A disfunção do núcleo supraquiasmático tem, provavelmente, um papel.
• Fatores de risco: distúrbios neurodegenerativos (por exemplo, demência)
• Apresentação: O doente relata ≥ 3 episódios de sono, com duração de 1-4 horas cada um.

Tipo sono-vigília não de 24 horas:

• Descrição:
  • Padrão de ciclos de sono-vigília > 24 horas ou < 24 horas sem reiniciar pela manhã
  • Ritmo de curso livre
• Fatores de risco:
  • Cegueira (perda do ciclo claro-escuro)
  • Traumatismo cranioencefálico
  • Atraso no desenvolvimento, como no autismo (perceção prejudicada dos sinais de tempo ambientais)
• Apresentação:
  • Insónia à noite
  • Dificuldade no despertar pela manhã
  • Sonolência diurna aumentada
  • Às vezes, o dormir-despertar do doente está alinhado com o ambiente.

Tipo trabalho em turnos:

• Descrição: o ciclo de sono está alterado devido aos turnos de trabalho que são opostos ao ciclo claro-escuro.
• Fatores de risco:
  • Horários invertidos dos trabalhadores do turno da noite
  • Turnos com duração > 16 horas
• Apresentação:
  • Sonolência ao acordar
  • Diminuição da cognição e da função psicomotora
  • Erros e acidentes (por exemplo, durante a condução)

Tipo jet-lag:

• Descrição:
  • Dificuldade em iniciar e/ou manter o sono após viajar por ≥ 2 fusos horários
  • Também é afetado pelas condições de viagem (por exemplo, mobilidade, ingestão de álcool) e direção da viagem (sendo mais difícil de adaptar quando se vai para Este)
  • Transitório
• Apresentação:
  • Sonolência diurna excessiva até haver alinhamento com o ciclo claro-escuro
  • Sintomas somáticos: diminuição do apetite, obstipação

Características clínicas

Sintomas:

• Sonolência diurna
• Insónia (dificuldade para adormecer)
• Inércia do sono (incapacidade cognitiva e sensório-motora após o despertar)
• Cefaleias
• Irritabilidade
• Diminuição da concentração e aumento dos erros de desempenho
• Despertar em momentos inapropriados
• Fadiga

Os sintomas podem ser:

• Episódicos: os sintomas ocorrem ≥ 1 mês mas < 3 meses
• Persistentes: os sintomas estão presentes por ≥ 3 meses
• Recorrentes: ≥ 2 episódios no prazo de um ano

Diagnóstico

Abordagem

• O diagnóstico é clínico e baseado nos critérios supramencionados.
• Polissonografia:
  • Normalmente não está indicada
  • Deve ser realizada se houver suspeita de patologia do sono comórbida (por exemplo, sindrome da apneia obstrutiva do sono)

Exames

• Diário do sono:
  • É uma ferramenta útil de auto-relato para auxiliar no diagnóstico
  • Deve-se pedir ao doente que registe:
    • Hora de dormir e de acordar
    • Tempo estimado para adormecer
    • Frequência de despertares
    • Tempo total de sono
• Actigrafia:
  • O doente usa um sensor de movimento no pulso não dominante para determinar o tempo total de sono e a eficiência do mesmo.
  • Útil quando o diário de sono não é exequível (por exemplo, em doentes com perturbações neurodegenerativas)
• Deteção de índices de melatonina:
  • Pode proporcionar uma avaliação objetiva do comprometimento do ritmo circadiano
  • Melatonina:
    • Libertada pela glândula pineal cerca de 90-120 minutos antes da hora habitual de dormir
    • A libertação é suprimida pela luz
  • Protocolo Dim Light Melatonin Onset (DLMO):
    • Utiliza normalmente uma amostra de saliva (embora também possa ser com amostra sanguínea)
    • A amostra é obtida a cada 30-60 minutos durante 6 horas antes e 1 hora depois do horário normal de sono.
    • O momento em que a melatonina aumenta acima do limiar é um marcador para a fase circadiana.

Tratamento

Abordagem terapêutica

O objetivo do tratamento é conseguir o realinhamento do tempo de dormir-despertar.

Opções não-farmacológicas:

• Intervenções comportamentais:
  • Higiene do sono:
    • Evitar estimulantes como a cafeína e o álcool antes de deitar.
    • Usar a cama apenas para dormir ou para fazer sexo.
    • Evitar atividades estimulantes 2 horas antes de dormir.
    • Evitar sestas diurnas.
    • Praticar exercício físico regularmente
  • Cronoterapia:
    • Técnica utilizada para reiniciar o relógio biológico
    • O ciclo de sono-vigília é ajustado gradualmente (por exemplo, atrasando a hora de dormir e de acordar) até que o horário desejado seja alcançado.
• Luz ou fototerapia (num período de tempo específico e regular):
  • Terapia com luz brilhante (por exemplo, com utilização de caixas de luz com 10.000 lux)
  • Fototerapia com luz azul durante as horas da manhã (para estimular a vigília)

Opções farmacológicas:

• Melatonina:
  • Funciona como o sinal da noite; os níveis sobem à noite
  • Opções: melatonina exógena ou agonistas de melatonina
• Modafinil: indicado para tratar sonolência durante os turnos noturnos

Tratamento de condições específicas

Diagnóstico Diferencial

• Parassonias: perturbações caracterizadas por ações, atividades ou eventos fisiológicos incomuns que ocorrem durante o sono ou durante as transições sono-vigília. Os sintomas podem incluir movimentos anormais, emoções, sonhos e atividade autonómica. Ao contrário das parassonias, nas perturbações do ritmo circadiano sono-vigília não é necessário polissonografia para o diagnóstico e o doente está consciente dos problemas com o sono.
• Narcolepsia: uma perturbação do sono caracterizada por sonolência diurna e pelo adormecer em momentos inapropriados. A perturbação está associada à cataplexia (uma perda do tónus muscular desencadeada emocionalmente), a alucinações hipnagógicas (alucinações auditivas que ocorrem ao adormecer) e à paralisia do sono (breve imobilidade ao acordar). Ao contrário da narcolepsia, as perturbações do ritmo circadiano sono-vigília são marcadas por problemas em iniciar o sono.
• SAOS: apneia episódica ou interrupção da respiração durante o sono, onde o período de apneia dura > 10 segundos. Normalmente é resultado do colapso parcial ou completo das vias aéreas superiores e está associado à roncopatia, a agitação, a dores de cabeça durante o dia e a sonolência.