Perturbação Obsessivo-Compulsiva (POC)

Descrição Geral

Definição

A perturbação obsessivo-compulsiva (POC) é uma perturbação heterogénea caracterizada por obsessões e compulsões que prejudicam a função diária.

• Obsessões:
  • Pensamentos, imagens ou impulsos recorrentes que são intrusivos e reconhecidos como indesejados, causando ansiedade e angústia significativas
  • Algumas preocupações obsessivas comuns incluem medo de contaminação ou germes, obsessões com simetria/ordem e pensamentos de lesão ao próprio ou a outros.
• Compulsões:
  • Comportamentos repetitivos ou atos mentais que o indivíduo é levado a realizar em resposta a uma obsessão
  • Alguns comportamentos compulsivos comuns incluem repetição de palavras silenciosamente, verificação constantemente, acumulação de objetos e lavagem/limpeza extrema.

Epidemiologia

• Prevalência ao longo da vida de 2%–3% em todo o mundo
• As mulheres têm uma prevalência ligeiramente maior do que os homens
• Mais homens são afetados na infância.
• A idade média de início é de 19.5 anos.
• O início na infância ou adolescência é frequentemente associado a um evento stressante.
• A maioria das pessoas diagnosticadas com POC também atende aos critérios para outra(s) perturbação(ões) psiquiátrica(s):
  • ⅔ tem histórico de outra perturbação de ansiedade (por exemplo, perturbação do pânico).
  • Até 30% têm uma história de perturbação de tiques durante toda a vida.
  • Alta comorbilidade com perturbação depressiva maior

Etiologia

Genético

• É responsável por maior variabilidade nos casos com início na infância
• Doentes que têm familiares de 1º grau com POC são 3 a 5 vezes mais propensos a sofrer de POC.
• Os genes exatos envolvidos ainda são desconhecidos.

Ambiente

• Perturbação neuropsiquiátrica autoimune pediátrico associado a infeções estreptocócicas (PANDAS, pela sigla em inglês):
  • Síndrome associada à POC causada por infeção estreptocócica do grupo A
  • Acredita-se que seja uma reação autoimune à infeção, que leva a danos nos gânglios da base
• Eventos traumáticos (stress)

Biológico

• Disfunção na via córtico-estriato-tálamo-cortical (CSTC, pela sigla em inglês):
  • A estimulação cerebral profunda nalgumas áreas reduz os sintomas daqueles com POC refratária à terapia
  • A interrupção cria o comportamento do POC em modelos animais.
  • POC de início recente encontrada em pessoas com lesões neurológicas (por exemplo, acidente vascular cerebral, lesão cerebral traumática)
• Os efeitos hormonais podem exacerbar ou produzir POC, como observado nos períodos pré-menstrual e/ou pós-parto.
• Anomalias na neurotransmissão serotoninérgica, dopaminérgica e glutamatérgica são suspeitas, embora os achados ainda sejam inconclusivos.

Apresentação Clínica e Diagnóstico

Características clínicas

• As obsessões e compulsões prejudicam as atividades da vida diária porque consomem tempo, são intrusivas e causam desprazer.
• A maioria dos doentes tem obsessões e compulsões.
• As obsessões podem ter temas específicos identificáveis, com compulsão(ões) relacionada(s):
  • Medo de contaminação (obsessão) e comportamento resultante da lavagem repetitiva das mãos (compulsão)
  • Necessidade de ordem ou simetria (obsessão) e de organizar os itens repetidamente (compulsão)
  • Medo de ferir a si mesmo ou aos outros (obsessão) e a compulsão de verificação repetidamente (por exemplo, certificar-se de que as portas estão trancadas)
  • Obsessões religiosas (muito foco na religião) e compulsão relacionada (oração excessiva)
  • Obsessão sexual (pensamentos de atos sexuais impróprios ou perturbadores) e evitar interação com pessoas devido ao medo de agir de acordo com estes pensamentos
• Compulsões:
  • Realizadas para aliviar o stress da obsessão (por exemplo, lavar as mãos repetidamente para reduzir a contaminação)
  • No entanto, os atos geralmente são desproporcionais ou irreais (por exemplo, tomar banho por horas para reduzir a contaminação ou reorganizar itens para evitar danos).
• Curso e manifestações associadas:
  • O início é gradual.
  • Fortemente associado a pensamentos suicidas
  • No extremo, os doentes exibem um comportamento evitante (por exemplo, restrição da exposição ao ar livre por medo de contaminação).
  • Muitos doentes têm crenças de:
    • Grande responsabilidade e sobrevalorização de ameaças
    • Perfeccionismo
  • O insight do doente também varia, com ≤ 4% sem insight (o doente está convencido de que as crenças da POC são reais e verdadeiras).
• A Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS) é uma escala de classificação clínica que avalia a gravidade dos sintomas obsessivos e compulsivos.

Critérios diagnósticos clínicos do DSM-V para POC

• Presença de obsessões, compulsões ou ambas:
  • Definição de obsessões:
    • Pensamentos, imagens ou impulsos recorrentes que são intrusivos e reconhecidos como indesejados, causando ansiedade e angústia significativas
    • São feitas tentativas pelo indivíduo para evitar, ignorar ou suprimir tais pensamentos, imagens ou impulsos, ou compensá-los com outro pensamento ou através de uma ação (compulsão).
  • Definição de compulsões:
    • Comportamentos repetitivos ou atos mentais que o indivíduo é obrigado a realizar em resposta a uma obsessão ou regras pessoais rígidas
    • Os comportamentos ou atos mentais visam prevenir ou reduzir a ansiedade, ou prevenir um evento/situação; no entanto, os comportamentos não estão ligados de forma realista ou proporcional ao evento/situação.
• As obsessões e/ou compulsões são demoradas e prejudicam as atividades da vida diárias (prejuízo social ou ocupacional).
• O uso de fármacos ou outras condições médicas devem ser descartadas como causas.
• Os sintomas não são melhor explicados por qualquer outra perturbação psiquiátrica.

Tratamento

Psicoterapia

• TCC:
  • Usar a técnica de exposição e prevenção de resposta:
    • Exposição repetida e prolongada à situação temida
    • Abster-se de comportamento compulsivo
  • Pensamentos obsessivos sem compulsões são mais difíceis de tratar; é usado no seu lugar treino de habituação ou cessação de pensamento.
  • Cessação de pensamento:
    • Uma técnica de distração na qual um estímulo sensorial súbito é aplicado para distrair o doente do pensamento obsessivo
    • O doente é ensinado a identificar a obsessão (por exemplo, medo de doença grave devido a apertos de mão) e inviabilizá-la (por exemplo, o doente é instruído a dizer “para” quando o pensamento ocorrer).
• A terapia de grupo mostrou alguma eficácia.
• A educação e o apoio da família são importantes.

Farmacoterapia

• SSRI:
  • Princípios do tratamento farmacológico
  • Dosagens mais altas são frequentemente necessárias para o tratamento da POC do que na depressão.
• Os antidepressivos tricíclicos (ADTs), especificamente a clomipramina, também são boas opções de tratamento inicial.
• O aumento com medicação antipsicótica (por exemplo, risperidona) mostrou eficácia nos casos em que os SSRIs ou a clomipramina não tiveram sucesso.
• O melhor resultado clínico é a combinação de SSRIs com terapia comportamental.

Outros

• Estimulação cerebral profunda:
  • Para POC refratária ao tratamento
  • Técnica cirúrgica onde os elétrodos são implantados em locais específicos do cérebro
  • Pode melhorar a eficácia da farmacoterapia e psicoterapia após procedimentos bem sucedidos
  • Os efeitos adversos incluem o desenvolvimento de convulsões, infeção e hemorragia.
• Outras intervenções invasivas (experimentais):
  • Ablação neurocirúrgica
  • Estimulação magnética transcraniana

Diagnóstico Diferencial

• Perturbação de personalidade obsessivo-compulsiva: preocupação com a ordem, perfeccionismo e controlo mental e interpessoal em detrimento da flexibilidade e eficiência. O doente segue regras rígidas e muitas vezes tem extrema devoção ao trabalho em detrimento dos relacionamentos. A preocupação excessiva é considerada desadaptativa. Embora o componente obsessivo seja semelhante à POC, não há impulsos ou pensamentos indesejados ou comportamentos recorrentes irracionais.
• Perturbação de acumulação: dificuldade persistente em se desfazer de bens pela necessidade percetiva de os guardar O doente fica angustiado com o pensamento de descartar os seus pertences. Os doentes podem ter obsessões (por exemplo, preocupações de dano ou sensação de estar incompleto) que fazem com que a acumulação se torne num comportamento compulsivo (juntar jornais velhos por medo de que a informação seja necessária para evitar danos). Nestes casos, o diagnóstico é de POC.
• Fobia específica: perturbação de ansiedade caracterizada por medo significativo de uma determinada situação ou objeto. Este medo leva ao comportamento de evitação. A ansiedade ocorre após a exposição ao estímulo, mas também é desencadeada mesmo quando se ouve o nome do estímulo e na antecipação do estímulo. Comparada com a POC, a fobia específica não está associada a rituais ou atos repetitivos.
• Síndrome de Tourette: tiques e doenças relacionadas representam um conjunto de distúrbios neurocomportamentais da infância que se caracterizam por movimentos musculares súbitos e repetidos, às vezes acompanhados de sons ou vocalizações. A síndrome de Tourette é uma forma grave com sintomas que duram mais de 1 ano e envolvem tiques motores e vocais. Estes comportamentos repetitivos não são compulsões, pois não visam neutralizar as obsessões. A perturbação obsessivo-compulsiva e a síndrome de Tourette frequentemente ocorrem em simultâneo.