Perturbação do Uso de Opioides

Definição e Epidemiologia

Definição

A perturbação do uso de opioides (PUO) corresponde ao consumo crónico (> 12 meses) e inadequado de opioides. As substâncias mais associadas à PUO são fármacos sujeitos a prescrição médica, como morfina, codeína, oxicodona e hidrocodona, e formas intravenosas, como heroína e fentanilo.

• Intoxicação:
  • O consumo de grandes quantidades pode provocar sedação e depressão respiratória.
  • Outros sintomas incluem atraso psicomotor, discurso arrastado e miose.
  • Também podem ocorrer delirio e perturbações psicóticas.
• Abstinência:
  • Desenvolvimento de uma síndrome específica da substância devido à cessação (ou redução) do uso dessa mesma substância
  • Os pacientes apresentam sintomas físicos (náuseas, diarreia, calafrios e mialgias) e/ou psicológicos (desejo ou sensação de necessidade de consumir a substância).
  • Os sintomas geralmente agravam 2 a 3 dias após o último consumo.
• Tolerância: a necessidade de aumentar a dose da substância para atingir o efeito desejado ( efeito diminuído se usar a mesma quantidade da substância)

Epidemiologia

• Os opioides são os fármacos, sujeitos a prescrição médica, mais utilizados indevidamente.
• O pico da PUO é entre os 30 e os 40 anos.
• A proporção homens:mulheres é de 3:1.
• Em 2019, cerca de 50.000 americanos morreram de overdose de fármacos opioides.
• Os opioides sintéticos ilegais contribuíram para um aumento das mortes por overdose de opioides nos últimos anos.

Farmacologia

Tipos de opioides

• Naturais:
  • Morfina
  • Codeína
• Semissintéticos:
  • Oxicodona
  • Hidrocodona
  • Heroína
  • Hidromorfona
  • Oximorfona
  • Buprenorfina
• Sintéticos:
  • Fentanilo
  • Tramadol
  • Metadona
  • Meperidina
  • Tapentadol

Propriedades farmacológicas

• Os opioides estimulam os receptores opioides mu, kappa e delta.
• A dependência dos opioides ocorre devido aos efeitos no sistema dopaminérgico, responsável pelas propriedades aditivas e recompensadoras.
• A heroína é muito lipofílica → entra rapidamente no SNC → metabolizada em 6-monoacetilmorfina → tem uma ligação mais forte aos recetores opioides do que a morfina → resulta em sintomas de intoxicação rapidamente
• Devido às suas interações únicas com o recetor opioide e longas semi-vidas, a metadona e a buprenorfina são normalmente utilizadas para tratar a PUO:
  • Ambos mantém potencial de produzir euforia.
  • Ambas mantém potencial de abuso e são frequentemente mal utilizadas, abusadas e desviadas.
  • A metadona tem um metabolismo amplamente variável entre indivíduos → ↑ potencial para toxicidade e sobredosagem.
  • Pensa-se que a buprenorfina tem um “efeito de teto”→ ↓ potencial de toxicidade e overdose.
  • A buprenorfina tem uma afinidade ↑ pelo recetor opioide e liga-se firmemente, mas é apenas um agonista parcial.
    • Pode deslocar outros opiáceos (muitas vezes mais potentes) do recetor
    • Isto pode precipitar sintomas de abstinência de opiáceos.
    • Recomenda-se, portanto, um período de “washout” antes de iniciar o tratamento com buprenorfina para a PUO.
    • A buprenorfina também pode ser utilizada para “salvar” doentes em síndrome de abstinência de opiáceos, em ambiente de desintoxicação.

Apresentação Clínica e Diagnóstico

Intoxicação por opioides

Sintomas:

• Depressão respiratória: pode progredir para coma ou morte por overdose
• Efeitos no SNC:
  • Euforia
  • Sonolência
  • Discurso arrastado
  • Convulsões
• Efeitos GI:
  • Náuseas/vómitos
  • Obstipação
  • Diminuição do reflexo de vómito
• Oftalmológico:
  • Miose
    • Encontrado em quase 50% dos pacientes
    • A ausência de pupilas mióticas não exclui o diagnóstico de intoxicação por opioides!
  • A meperidina provoca midríase.

Diagnóstico

• Baseado na história clínica e exame físico, e pode ser apoiado pela pesquisa de drogas na urina
• A pesquisa de drogas na urina por si só não confirma o diagnóstico de PUO:
  • O imunoensaio (tira-teste rápida, à base de anticorpos) pode ser utilizado para o rastreio:
    • Altamente sensível
    • Muitos falsos positivos
  • A espectrometria de massa pode ser utilizada para confirmação e quantificação:
    • Altamente específico
    • Poucos falsos positivos
    • Os falsos negativos, geralmente, ocorrem apenas se a concentração de urina estiver abaixo do limite de deteção ou se a amostra estiver diluída.
• O imunoensaio urinário vai detetar:
  • Morfina
  • Codeína
  • Ópio
  • Heroína (rastreio positivo para morfina)
• O imunoensaio urinário pode detetar (dependendo da dose e do ensaio específico):
  • Hidrocodona
  • Oxicodona
  • Hidromorfona
  • Buprenorfina
• O imunoensaio urinário não vai detetar:
  • Metadona
  • Fentanilo
  • Meperidina
  • Tapentadol
  • Tramadol
• A espectrometria de massa (ensaio abrangente de opiáceos/opioides) pode detetar opiáceos totalmente naturais, semissintéticos, sintéticos e concentração de drogas urinárias.
  • Frequentemente, é realizada de forma reflexiva, no caso de um imunoensaio positivo.
  • Pode ser solicitada com base em suspeitas clínicas no caso de um imunoensaio negativo
• A ingestão de grandes quantidades de bagels ou muffins de sementes de papoila pode resultar em falsos-positivo na pesquisa de drogas na urina (resultado positivo para morfina)

Abstinência de opioides

A Escala Clínica de Abstinência de Opioides (COWS) ajuda a determinar a gravidade da abstinência e avalia os seguintes sintomas:

• Frequência cardíaca em repouso (taquicardia)
• Distúrbios GI (desde cólicas a diarreia)
• Sudorese
• Tremor
• Inquietação
• Bocejo
• Tamanho da pupila (midríase)
• Ansiedade ou irritabilidade
• Dores ósseas ou articulares
• Piloereção
• Rinorreia ou lacrimejo

Para o diagnóstico, deve ser colhida uma história detalhada do consumo de opioides, incluindo do último consumo.

Tratamento e Complicações

Intoxicação por opioides

• Avaliação ABCDE (Via Aérea, Respiração, Circulação, Disfunção Neurológica, Exposição): para garantir a segurança do paciente.
• Administração de naloxona (antagonista opioide competitivo de curta duração):
  • Melhoria da depressão respiratória
  • Pode causar abstinência severa se o último consumo de heroína for recente (há menos de 7 dias atrás)
  • Os benefícios da reversão da depressão respiratória têm de ser avaliados e pesados com o risco de precipitar uma crise de abstinência.
• Se o doente não melhorar após a naloxona:
  • Iniciar suporte ventilatório.
  • Pesquisar outras substâncias que provoquem depressão do SNC.
• A naloxona pode precisar ser administrada várias vezes.
• Os pacientes devem ser sempre ser monitorizados após a administração de naloxona devido ao tempo semi-vida curto.

Abstinência de opioides

O tratamento da abstinência de opioides depende da gravidade dos sintomas.

Tratamento de suporte/ alívio sintomático:

• Hidratação (via EV, se necessário)
• Clonidina: agonista alfa-2, diminui os sinais e sintomas autonómicos de abstinência
• AINEs para controlo da dor
• Diciclomina para alívio das cólicas abdominais
• Estes fármacos têm menor eficácia que os fármacos para o tratamento da dependência de opioides (ver tabela abaixo).

Perturbação do uso de opioides

O tratamento da PUO, com os seguintes agentes, é conhecido como tratamento assistido por medicação (MAT, pela sigla em inglês). O MAT pode ser iniciado em regime de internamento ou ambulatório e gerido em regime de ambulatório.

A gestão em regime de ambulatório consiste geralmente em:

• Discussão sobre a eficácia terapêutica
• Questionar o doente sobre:
  • Controlo da dor (doente com dor crónica que desenvolveu uma PUO)
  • Sintomas de abstinência entre doses
  • Desejo (craving) por opiáceos/opioides ilícitos
  • Uso ilícito de opiáceos/opioides e outras drogas de abuso (recaída)
  • Utilização legítima de outros opiáceos/opioides (cirurgia, procedimentos dentários, etc.)
  • Participação em atividades após o tratamento
• Interrogar o state prescription monitoring program (PMP) sobre a prescrição exterior de substâncias
• Rastreio de drogas na urina para pesquisar:
  • O medicamento MAT prescrito/metabolitos (confirma a adesão/deteta o não-cumprimento da terapêutica)
  • Opiáceos/opioides não prescritos (deteta a não adesão ao tratamento/recaída)
  • Outras drogas ilícitas de abuso que aumentam o risco de efeitos adversos e/ou indicam um comportamento contínuo de risco
• Encorajar a participação, após o tratamento, em cuidados fornecidos por uma equipa multidisciplinar.
  • Psiquiatra especializado em perturbações aditivas
  • Terapeuta cognitivo-comportamental
  • Programa das 12 etapas

Fármacos:

• Metadona:
  • Agonista opioide sintético de ação prolongada
  • Pode ser utilizada na:
    • Dependência de opioides
    • Analgesia (especialmente nas síndromes dolorosas neuropáticas)
    • Supressão de sintomas de abstinência
    • Supressão dos desejos (cravings)
  • Os estudos demonstraram que a metadona está associada a:
    • ↓ Mortalidade por PUO
    • ↓Taxa de sequelas infeciosas decorrentes do uso de drogas injetáveis
  • Desvantagens:
    • Prolongamento do o intervalo QT com potencial para overdose fatal
    • Variabilidade da CYP450 e da sua meia-vida entre indivíduos → a dose deve ser adaptada individualmente, cuidadosamente ajustada e monitorizada ((start low, go slow) (começar com doses baixas, ir devagar))
• Buprenorfina:
  • Agonista opoide parcial, de ação prolongada, semissintético
  • Pode ser utilizada na:
    • Dependência de opioides (uso primário)
    • Analgesia
    • Como medicação de “resgate” para suprimir os sintomas da abstinência, depois do período de “washout” dos opoides/ opiáceos
    • Supressão dos sintomas de abstinência
    • Supressão dos desejos (cravings)
  • Tem um “efeito de teto”:
    • ↓ Risco de overdose
    • Mesmo como agonista parcial com um “efeito de teto”, o fármaco pode causar euforia e pode ser mal utilizada, abusada e desviada.
  • A alta afinidade para o recetor de opiáceos pode:
    • Deslocar outros opiáceos
    • Bloquear o efeito de outros opiáceos, se utilizados de forma ilícita, durante a toma de buprenorfina
  • A adição de naloxona reduz o potencial de má utilização.
  • Desvantagens:
    • Precipitação dos sintomas de abstinência se não existir um período de abstinência a opiáceos/ opioides (período de “washout”) antes do seu início
    • Foram relatados problemas dentários com o uso prolongado de formulações que se dissolvem oralmente.
    • O desvio é comum:
      • A buprenorfina tem “valor de rua”.
      • Comprada ilicitamente para “automedicação” da abstinência e tentativa de desintoxicação por abuso de opiáceos/ opioides ilícitos
      • As tiras são finas e planas → fácil de esconder num envelope ou livro → contrabando em instalações prisionais
• Naltrexona:
  • Antagonista opioide competitivo, de ação prolongada
  • Utilizada para supressão do desejo (craving)
  • Utilizada apenas após a desintoxicação para ajudar a evitar recaídas
  • Desvantagens:
    • Precipitação de sintomas de abstinência se não existir um período de abstinência aos opioides/ opiáceos (período de “washout”) anterior à sua introdução
    • Os doentes que recidivam têm maior risco de overdose, devido à diminuição da tolerância.

Complicações

Infeções associadas ao uso de drogas injetáveis:

• A utilização intravenosa de opioides é comum nos doentes com PUO grave.
• A utilização não asséptica de equipamentos de injeção aumenta o risco de infeções:
  • Abcessos
  • Bacteriemia
  • Endocardite
  • Osteomielite
• As pessoas que utilizam drogas injetáveis têm maior risco de contrair infeções por vírus transmitidos por via hemática:
  • HIV
  • Hepatite B
  • Hepatite C
• Práticas de redução de risco, como trocas de agulhas, são fundamentais para reduzir o potencial de complicações.

Recaída:

• Tal como acontece com qualquer outra perturbação por uso de substâncias, a recaída da PUO é comum.
• A recaída, especialmente após a alta hospitalar, está frequentemente associada a overdose fatal devido à diminuição da tolerância.
• A todos os doentes com PUO devem ser disponibilizados fontes educacionais e prescrita naloxona para prevenção da overdose.

Diagnóstico Diferencial

• Hipoglicemia: estado de níveis diminuídos de glicose no sangue (< 70 mg/dL) mais comum em pessoas com diabetes ou ingestão de álcool marcada. Os sintomas podem ser vagos e inespecíficos, incluindo confusão, alterações do estado mental e sonolência, semelhantes à intoxicação por opioides. O diagnóstico é feito rapidamente utilizando a pesquisa de glicemia capilar ou estudo metabólico sumário. O tratamento consiste na reposição de glicose por via oral ou intravenosa.
• Intoxicação por sedativos e hipnóticos: os sedativos e agentes hipnóticos incluem benzodiazepinas (BDZ), barbitúricos e não-BDZ. Na prática médica, estas substâncias são utilizadas como ansiolíticos, hipnóticos, fármacos anticonvulsivantes e relaxantes musculares. Os sintomas incluem ataxia, perda de memória de curto prazo e depressão respiratória, semelhante à intoxicação por opioides. A história e a pesquisa de drogas na urina permitem diferenciar o uso de sedativos e hipnóticos de PUO; no entanto, os opioides são frequentemente ingeridos em conjunto com sedativos e hipnóticos, resultando em efeitos sinérgicos. O tratamento consiste em cuidados de suporte, estando alerta para o risco de aspiração, insuficiência respiratória e arritmias cardíacas.
• Abstinência de álcool: o abuso de álcool é o abuso de substâncias mais comum nos Estados Unidos. Os sintomas de abstinência ocorrem após a cessação ou redução nos pacientes com abuso crónico e grave de álcool. Clinicamente apresenta-se com tremores, náuseas, agitação psicomotora, ansiedade e, em casos graves, convulsões e alucinações. O diagnóstico é clínico e pode ser suportado através da escala Clinical Institute Withdrawal Assessment (CIWA) of Alcohol. Ao contrário da abstinência de opioides, a abstinência de álcool pode ser fatal. O tratamento inclui benzodiazepinas, bem como cuidados de suporte.