Perturbação Depressiva Major

Descrição Geral

Definição

• Marcada por episódios de humor depressivo e perda de interesse em associação com sintomas somáticos
• Deve apresentar-se em episódios que duram ≥ 2 semanas
• Causa declínio significativo na função do doente

Classificação

A perturbação depressiva major (PDM) pode ser classificada com base na gravidade e no curso da doença.

• Gravidade:
  • Ligeira, moderada, grave
  • Depende do número de sintomas diagnósticos presentes
• Curso:
  • Único versus recorrente
  • Os episódios depressivos podem ocorrer como um evento único ou podem recorrer.
  • A recorrência requer algum grau de resolução dos sintomas, bem como a separação dos episódios por ≥ 2 meses.

Epidemiologia

• Doença altamente prevalente, recorrente e incapacitante
• Classificada pela OMS como a 3.ª maior causa de carga de doença em todo o mundo em 2008
• Prevalência em adultos:
  • Prevalência ao longo da vida: 12%–15%
  • A proporção homem-mulher é de 1:2.
  • 3 vezes mais comum dos 18 aos 29 anos
  • Menos comum em idosos (> 65 anos)
• Sem diferenças étnicas ou socioeconómicas na incidência
• Suicídio:
  • ⅔ de todos os indivíduos com depressão contemplarão o suicídio.
  • Até 10%–15% cometem efetivamente suicídio.
  • Taxa mais alta em homens > 65 anos de idade
• Apenas metade dos doentes com PDM receberá tratamento minimamente suficiente.

Fisiopatologia

Fatores de risco

• Genética: mais comum entre gémeos monozigóticos (75%) do que entre gémeos dizigóticos (14 %–19%).
• Neurotransmissão: A diminuição dos neurotransmissores que controlam o humor (como a serotonina, a dopamina e a norepinefrina) pode levar à PDM.
• Perdas interpessoais na primeira infância: a perda dos pais antes dos 11 anos de idade mostrou estar associada à PDM.
• Condições comórbidas
  • Perturbações do sono
  • Perturbações de ansiedade
  • Abuso de substâncias
  • Doenças crónicas/graves
  • Distorções cognitivas: perceção negativa do eu ou do mundo

Anomalias das catecolaminas

• Os níveis de neurotransmissores como a serotonina, noradrenalina e dopamina são ↓ em indivíduos com PDM.
• A elevação desses neurotransmissores resulta no alívio dos sintomas da PDM.

Teoria do défice de catecolaminas

• Anomalias da neurotransmissão de aminas (aumentada ou diminuida), nas terminações nervosas, resultam em prejuízo da neurotransmissão → medeia estados depressivos
• A monoamina oxidase (MAO) é uma enzima responsável pela degradação das monoaminas (serotonina, norepinefrina, epinefrina, dopamina).
• Os inibidores da monoamina oxidase (IMAOs) são uma classe de fármacos usados para tratar a depressão.

Hormonas de stress

• As hormonas de stress (cortisol, calcitonina) estão aumentadas em indivíduos com depressão.
• O seu aumento é assumido como sendo resultado da hiperatividade do eixo hipotálamo-hipófise-suprarrenal

Teoria neuroanatómica

• Anomalias do córtex pré-frontal associam-se a depressão.
• A teoria é apoiada pela melhoria clínica em doentes submetidos a estimulação cerebral profunda.

Hipótese neurotrófica

• A depressão não tratada pode danificar estruturas vitais do cérebro (por exemplo, hipocampo).
• Este dano é mediado pela toxicidade da glutamina e dos glicocorticoides.
• O hipocampo é muito sensível a altos níveis de cortisol.

Diagnóstico

Critérios de diagnóstico

Os sintomas causam declínio significativo na função em ambiente social e ocupacional/escolar e persistem por ≥ 2 semanas. Entre os sintomas devem estar o humor deprimido ou anedonia.

Os sintomas devem incluir 5 dos 9 seguintes:

• Humor deprimido, quase todos os dias
• Anedonia (redução do prazer obtido a partir de atividades que anteriormente eram agradáveis)
• Alterações do apetite/peso (aumento ou diminuição)
• Distúrbios do sono (aumento ou diminuição)
• Agitação psicomotora ou lentificação (doente ansioso e que se move muito, ou que mal se move)
• Perda de energia
• Sentir-se inútil ou excessivamente culpado
• Problemas de concentração
• Ideação suicida e/ou tentativas de suicídio

Excluir história de:

• Outras doenças psiquiátricos (especialmente perturbação bipolar)
• Uso de substâncias
• Condições médicas que causam humor depressivo: hipotiroidismo, défice nutricional, doença cerebrovascular

Outros fatores de diagnóstico

• Avaliação:
  • Existem questionários, de auto-avaliação e para avaliação por médicos, para classificar a depressão.
  • Frequentemente usado: Beck Depression Inventory, Patient Health Questionnaire 9 
• Avaliação do risco de suicídio: Se um doente aparentar ideação suicida, questionar sempre.
• Avaliação laboratorial
  • Não existem exames específicos para rastrear a depressão; no entanto, são usados vários exames laboratoriais para descartar outras etiologias.
  • Função da tiroide (hormona estimulante da tiroide (TSH, pela sigla em inglês), T₃, T₄)
  • Níveis de vitamina B₁₂, de vitamina D, de ácido fólico
  • Rastreio de drogas na urina
• Imagem: TC e RMN cerebral podem estar indicadas para descartar causas orgânicas.

Mnemónica

Para relembrar rapidamente os sintomas da depressão, lembrar o SIGECAPS:

• Sleep disturbance (Distúrbios do sono)
• Interest loss (Perda de interesse)
• Guilty feelings  (Sentimentos de culpa)
• Energy loss (Perda de energia)
• Concentration problems (Problemas de concentração)
• Appetite or weight change (Alteração do apetite ou peso)
• Psychomotor retardation or agitation (Agitação psicomotora ou lentificação)
• Suicidal ideation (Ideação suicida)

Subtipos de Perturbação Depressiva Major

Depressão ansiosa

Os sintomas incluem:

• Tensão
• Inquietação
• Dificuldades na concentração devido à preocupação excessiva
• Medo de que algo terrível possa acontecer
• Medo de perder o controlo

Depressão melancólica

Os sintomas incluem:

• Perda de prazer na maioria das atividades
• Ausência de reatividade a estímulos prazerosos
• Humor deprimido, marcado por um profundo desânimo ou desespero
• Despertar de madrugada
• Lentificação ou agitação psicomotora
• Anorexia ou perda de peso
• Culpa excessiva

Catatonia

• Pode ocorrer em diferentes doenças (distúrbios do humor, distúrbios psicóticos, autismo, condições médicas)
• Os sintomas incluem:
  • Distúrbios psicomotores muito proeminentes (aumento ou diminuição dos movimentos)
  • O doente assume uma determinada postura e mantém-na.
  • O examinador pode alterar a postura do doente, mas o doente mantê-la-á.
  • Diminuição da resposta a estímulos externos
  • Os doentes recusam-se a seguir as instruções.
  • Repetição de palavras (ecolalia) ou movimentos (ecopraxia) usados ou realizados pelo examinador

Depressão psicótica

• As características psicóticas (alucinações e delírios) ocorrem apenas durante os períodos de alteração do humor.
• Se eles ocorrerem na ausência de sintomas do humor, provavelmente trata-se de um distúrbio esquizoafetivo.

Depressão mista

Descreve um episódio depressivo major associado a sintomas maníacos ou hipomaníacos subsindrómicos.

Sintomas:

• Perda de prazer na maioria das atividades
• Elação ou expansão do humor
• Autoestima inflada ou sensação de grandiosidade
• Aumento do discurso ou sinais de pressão do discurso
• Fuga de ideias/distração
• Aumento da energia ou das atividades direcionadas a determinados objetivos
• Diminuição da necessidade de dormir
• Envolvimento excessivo em atividades prazerosas que causam consequências negativas

Depressão atípica

Os sintomas incluem:

• Reatividade a estímulos prazerosos (sente-se melhor em resposta a eventos positivos)
• Ganho de peso ou aumento do apetite
• Hipersónia
• Sensação de peso nos membros
• Padrão, de longa data, de sensibilidade à rejeição interpessoal

Tratamento

Abordagem geral

• Tratamento de 1ª linha: combinação de psicoterapia e fármacos antidepressivos
• Casos graves: terapias somáticas, como a eletroconvulsoterapia (ECT) e a estimulação magnética transcraniana (EMT)

Psicoterapia

• A magnitude do efeito da psicoterapia isolada é superior à dos antidepressivos isolados.
• Requer tempo, além de um compromisso financeiro e emocional
• Terapia cognitivo comportamental (TCC):
  • Geralmente o tipo de psicoterapia mais recomendado na depressão
  • Terapia estruturada e de curta duração
  • Concentra-se nas distorções cognitivas
  • O terapeuta ajuda o indivíduo a identificar e corrigir pensamentos e comportamentos maladaptativos
  • A terapia cognitiva isolada é tão eficaz quanto a farmacoterapia; no entanto, a combinação dos 2 é a mais eficaz.
• Terapia psicodinâmica
  • Mais fluida e de maior duração
  • Inclui discussão de experiências, bem como de relacionamentos interpessoais
  • O objetivo é alterar a personalidade, o caráter e a estrutura do doente.

Farmacoterapia

• Eficácia dos antidepressivos orais:
  • Normalmente demora 4 a 6 semanas a obter-se o benefício completo.
  • Os sintomas físicos melhoram nas primeiras 1-2 semanas (energia, sono, apetite)
  • Os sintomas afetivos (humor, concentração, autoestima) melhoram após a melhoria dos sintomas somáticos
• Iniciação da medicação:
  • É crucial abordar o risco de suicídio, com todos os doentes, antes de iniciar o tratamento.
  • Os inibidores seletivos da recaptação da serotonina (SSRIs, pela sigla em inglês) transportam um aviso de caixa preta sobre o aumento da ideação suicida na população pediátrica.
  • Perguntar sobre quaisquer episódios anteriores de mania, pois os fármacos antidepressivos aumentam o risco de episódios maníacos em doentes com doença bipolar.
• Duração do tratamento:
  • 1º episódio → tratar por 6 meses
  • Se 2 episódios de PDM, perturbação distímica, forte história familiar ou tentativas de suicídio prévias: tratar durante 1 a 3 anos
  • 3 ou mais episódios de PDM: tratamento para a vida toda
  • Se falha na resposta ao tratamento inicial (sem melhoria em 1 mês): mudar para outro antidepressivo com um mecanismo de ação diferente.

Terapias somáticas

Eletroconvulsoterapia (ECT):

• Indicado em:
  • Casos que não respondem a múltiplas terapias farmacológicas
  • PDM com características psicóticas
  • Catatonia
• Procedimento realizado sob anestesia geral
• São induzidas convulsões breves, intencionalmente, com pequenas correntes elétricas.
• As convulsões desencadeiam a libertação de:
  • Neurotransmissores:
    • Dopamina
    • Serotonina
    • Norepinefrina
  • Hormonas:
    • Prolactina
    • TSH
    • Endorfinas
• Tipicamente é administrada durante 12 sessões.
• Efeitos colaterais: complicações da anestesia geral, confusão, problemas de memória de curto prazo

Estimulação magnética transcraniana (EMT):

• Usa pulsos curtos de energia magnética para estimular regiões específicas no cérebro
• Não requer anestesia
• Indicado em adultos sem melhoria com ≥ 1 fármaco
• Duração típica: procedimento diário de 40 minutos durante 4 a 6 semanas
• Efeitos colaterais: desconforto/dor no couro cabeludo

Estimulação do nervo vago:

• Estimulação do nervo vago esquerdo com um dispositivo eletrónico implantado sob a pele
• O mecanismo de ação exato é desconhecido

Diagnóstico Diferencial

PDM versus resposta ao stress

É importante diferenciar a PDM das respostas normais ao stress ou outras perturbações do humor relacionados.

Outros diagnósticos diferenciais

• Perturbação afetiva sazonal: relação temporal regular entre o início da depressão major e uma determinada época do ano (geralmente inverno), nos últimos 2 anos. A anamnese pode diferenciar a perturbação afetiva sazonal da PDM, porque a remissão também ocorre numa época específica do ano. De forma semelhante à PDM, os antidepressivos como os SSRIs e a TCC são opções de tratamento eficazes. A terapia de luz (exposição à luz brilhante) também pode ser usada.
• Perturbação depressiva persistente: também conhecida como distimia. A perturbação depressiva persistente é a presença contínua de um humor deprimido. A distimia tem um início mais precoce, pois os doentes costumam mencionar que estiveram deprimidos “toda a vida”. Este diagnóstico é diferenciado do de PDM, porque os sintomas depressivos geralmente são menos graves. Se um doente cumpre os critérios diagnósticos para PDM, não é possível diagnosticar distimia simultaneamente.
• Perturbação de ajustamento: resposta psicológica a um fator stressor identificável. A perturbação de adaptação é marcada por sintomas emocionais ou comportamentais que se desenvolvem ≤ 3 meses após a exposição e que não duram > 6 meses. É um diagnóstico de exclusão e os doentes com esta perturbação não preenchem os critérios para outras condições psiquiátricas. O tratamento de 1ª linha é a psicoterapia.
• Perturbação de luto prolongado: uma resposta de luto persistente e generalizada que causa perturbação ou angústia durante mais de 12 meses após a perda de um ente querido. Caracteriza-se por uma intensa saudade e preocupação com a pessoa falecida, bem como por dor emocional. A duração e a intensidade do luto devem exceder as normas sociais, religiosas ou culturais habituais. O diagnóstico é efetuado com base em critérios clínicos. A psicoterapia é o tratamento preferencial.