Perturbação de Hiperatividade e Défice de Atenção

Descrição Geral

Definição

A perturbação de hiperatividade e défice de atenção (PHDA) é uma condição neuropsiquiátrica marcada por um padrão de diminuição da atenção e hiperatividade ou impulsividade.

Epidemiologia

• Afeta cerca de 8%–12% crianças
• 70% terão a doença na adolescência e 50% na idade adulta.
• A prevalência na idade adulta é de 4%–5%.
• Prevalência masculina:feminina: 5:1
• Fatores de risco:
  • Familiar de 1º grau com doença semelhante
  • Exposição ao chumbo na infância
  • Exposição materna a drogas, álcool ou fumo de cigarro
  • Nascimento prematuro e lesão hipóxica perinatal associada
  • Traumatismo crânio-encefálico adquirido
  • Fatores de risco ambientais:
    • Baixo estatuto socioeconómico
    • Perturbação mental dos pais

Classificação

Principais subtipos:

• Predominantemente desatento:
  • Mais comum entre as meninas
  • Défice de atenção nas atividades
  • Desorganização
  • Abandona as tarefas rapidamente
  • Falta de foco
  • Não segue as instruções
• Predominantemente hiperativo/impulsivo:
  • Mais comum entre os meninos
  • Inquieto ou inquieto (nervoso)
  • Impulsivo
  • Fala muito
  • Comportamento perturbador
• Combinado:
  • Forma mais comum
  • Variedade de sintomas de desatenção e impulsividade

Etiologia e Fisiopatologia

Etiologia

• Genética e mutações:
  • Crianças nascidas de pais afetados têm risco de 2x a 8x de desenvolver a doença.
  • 55%–90% concordância em gémeos monozigóticos
  • Possíveis mutações genéticas nos recetores de dopamina (DRD4 , DRD5 , DAT , DRH , 5-HTT e 5HTR1B)
  • Síndromes genéticas com risco aumentado:
    • Síndrome de Klinefelter
    • Síndrome de Turner
    • Síndrome do X Frágil
    • Neurofibromatose tipo 1
    • Síndrome de Williams
    • Síndrome de DiGeorge
• Deficiência de neurotransmissores:
  • Diminuição da dopamina e norepinefrina em áreas do cérebro responsáveis pela atenção e controlo da atividade e comportamento (córtex frontal e pré-frontal)
  • Apoiado pela resposta positiva a fármacos estimulantes e estudos de ressonância magnética funcional (RMf) que mostram neurotransmissão reduzida nestas áreas
• Alterações estruturais do cérebro:
  • Alterações nas áreas que controlam a atenção, o comportamento e as emoções (gânglios da base e cerebelo): giro cingulado anterior menor e córtex pré-frontal dorsolateral
  • Pode dever-se a dano hipoxico-isquémico perinatal que destrói os neurónios glutaminérgicos convergentes ou a insuficiência da circulação fetal.

Fisiopatologia

• A fisiopatologia exata é desconhecida.
• Associado a défices funcionais e cognitivos relacionados a alterações estruturais no cérebro:
  • As áreas do cérebro envolvidas incluem:
    • Córtex frontal
    • Estruturas subcorticais
    • Giro cingulado anterior.
• Envolve a desregulação da dopamina e norepinefrina no cérebro

Apresentação Clínica

Varia de acordo com a idade da criança:

• Pré-escolar:
  • Hiperativo
  • Impulsivo
  • Inflexível
  • Pode ser agressivo com os colegas
  • Diminuição do sono
• Escola primária:
  • Dificuldades em ouvir na aula
  • Poucas habilidades organizacionais
  • Dificuldades com a interação social
  • Dificuldade em funcionar de forma independente
• Adolescência:
  • As exigências académicas tornam-se esmagadoras.
  • Dificuldade com atenção, aprendizagem, funcionamento executivo

Diagnóstico

Sintomas

• Início dos sintomas antes dos 12 anos
• Os sintomas ocorrem em 2 ou mais ambientes, por exemplo, escola, casa ou trabalho.
• Duração: > 6 meses
• Os sintomas causam declínio na função ou no desenvolvimento.

Sintomas de desatenção:

Seis ou mais dos seguintes sintomas na infância (5 sintomas suficientes em adolescentes e adultos):

• Falta de atenção aos detalhes, repetidamente comete erros por descuido
• Incapacidade de se concentrar ou permanecer na tarefa
• Desatenção quando lhes é dirigida a palavra
• Incapacidade de seguir instruções e não termina o trabalho a tempo
• Desorganização na execução de tarefas
• Evita tarefas que exijam esforço mental contínuo ou atenção (por exemplo, trabalhos de casa)
• Deslocamento frequente e perda de coisas pessoais (por exemplo, lápis, livros)
• Esquecimento frequente de completar as atividades diárias

Sintomas de hiperatividade e impulsividade:

Seis ou mais dos seguintes sintomas na infância (5 sintomas suficientes em adolescentes e adultos):

• Agitação e inquietação
• Deixa o assento em situações em que se espera que permaneça sentado (por exemplo, em sala de aula)
• Corre ou sobe superfícies em situações inadequadas
• Dificuldade no envolvimento em atividades
• Desconfortável por ficar parado (muitas vezes “em movimento”, agindo como se estivesse “conduzido por um motor”)
• Conversa excessiva
• Explosões excessivas (grita respostas antes de completar a pergunta)
• Dificuldade em ficar na fila ou esperar a sua vez
• Frequentemente interrompe os outros

Estado mental e exame objetivo

• Crianças com hiperatividade são mais propensas a serem encaminhadas para avaliação do que aquelas com o tipo desatento.
• É fundamental a obtenção de entrevistas com professores e relatórios escolares.
• A anamnese deve incluir registos detalhados dos pais para rastreio de fatores de risco (e.g., uso de substâncias ou os seus próprios sintomas de PHDA).
• A avaliação clínica inicial deve incluir altura/peso, pressão arterial e pulso.
• Escala de classificação validada, como a escala de classificação de PHDA de Vanderbilt, pode ser usada para auxiliar no diagnóstico.

Exclusão de outras causas

Descartar outras causas potenciais de comportamento anormal.

• Sintomas devido a outra perturbação psiquiátrica:
  • Perturbação desafiadora de oposição (PDO)
  • Esquizofrenia
  • Perturbação depressiva major
  • Perturbação bipolar
  • Perturbação de ansiedade
  • Síndrome de Tourette
  • Perturbação dissociativa
  • Perturbação de personalidade
  • Intoxicação ou abstinência de substância
• Fazer um rastreio para défice de aprendizagem específica para garantir que os sintomas não sejam devidos à falha na compreensão de tarefas ou instruções.
• Para aqueles com sintomas de desatenção, é recomendada a avaliação para epilepsia do pequeno mal.
• A neuroimagem não é recomendada ou necessária para o diagnóstico.

Tratamento

Farmacoterapia

• Fármaco estimulante:
  • Terapia de 1ª linha em crianças em idade escolar
  • Mais eficaz do que não estimulante
  • Inclui: metilfenidato, anfetaminas
  • Mecanismo de ação:
    • Bloqueio dos transportadores de dopamina e norepinefrina
    • Redução da atividade da monoamina oxidase
  • As preparações com libertação sustentada são preferidas devido à menor necessidade de interrupções de medicamentos, além de evitar períodos de recaída ou irritabilidade.
  • Efeitos adversos:
    • Diminuição do apetite, insónia, dor de cabeça
    • Aumentos potencialmente significativos na pressão arterial e/ou frequência cardíaca
    • Atrofia modesta no crescimento
    • Pode exacerbar tiques
    • Tem potencial para uso indevido
    • Recomendar a obtenção de eletrocardiograma antes de iniciar, especialmente para doentes com histórico pessoal ou familiar de doença cardiovascular
• Fármacos não estimulantes:
  • Sem potencial para uso indevido e não causa euforia, ao contrário dos psicoestimulantes
  • Atomoxetina viloxazina:
    • Geralmente terapia de 2ª linha
    • Mecanismo de ação via inibidor de recaptação de norepinefrina
    • Indicada na presença de comorbilidades como ansiedade, perturbação de tiques ou insónia
    • Efeitos colaterais: aumento da ideação suicida em crianças
  • Agonistas alfa:
    • Incluir: guanfacina, clonidina
    • Eficácia significativamente menor do que psicoestimulantes
    • Usados se os doentes não tolerarem estimulantes ou desenvolverem tiques de início recente
    • Efeitos colaterais: sonolência, tontura, dor de cabeça
• Antidepressivos:
  • Terapia de 3ª linha
  • Podem ser usados para adultos com uso de substâncias ou perturbações do humor
  • A bupropiona é frequentemente usada

Psicoterapia

• Tratamento de 1ª linha para crianças em idade pré-escolar (4-5 anos de idade)
• Envolve educação para família/professores, bem como doente, para alcançar objetivos de curto e longo prazo
• A acomodação educacional pode ser útil em termos de desempenho académico.
• A psicoterapia suplementa, mas não pode substituir, a terapia medicamentosa.

Diagnóstico Diferencial

• Perturbação específica da aprendizagem: perturbação do neurodesenvolvimento com fatores ambientais e genéticos que causa um comprometimento da capacidade do cérebro de perceber ou processar informações verbais, ou não verbais. A perturbação é um “guarda-chuva” de diagnósticos que inclui dificuldades académicas em domínios como leitura, escrita e matemática. Perturbações da aprendizagem específicas podem estar presentes juntamente com a PHDA. A principal diferença da PHDA é a falta de desatenção ou hiperatividade.
• PDO: Padrão contínuo de humor raivoso/irritável, comportamento argumentativo/desafiador ou vingatividade que está presente durante pelo menos 6 meses. O diagnóstico é frequentemente encontrado em pessoas com PHDA. Embora a PHDA esteja presente em vários ambientes e entre colegas, os sintomas do PDO são principalmente direcionados a figuras de autoridade, como pais ou professores.
• Perturbação depressiva major (PDM): perturbação de humor marcada por humor deprimido, distúrbios do sono, anedonia, sentimentos de culpa ou inutilidade, perda de energia, redução da capacidade de concentração, alterações de peso ou apetite, atraso ou agitação psicomotora e ideação suicida. Enquanto a diminuição da concentração sobrepõe-se em ambos os diagnósticos, a PHDA distingue-se da PDM pela falta de outras características do humor depressivo.