Perturbação Afetiva Bipolar

Descrição Geral

Definição

A perturbação afetiva bipolar é uma doença psiquiátrica que se caracteriza por períodos de humor elevado (mania/hipomania) alternados com períodos de humor deprimido (depressão).

• Mania: marcada por sintomas graves, de maior duração (≥ 1 semana) e possível necessidade de internamento
• Hipomania: sintomas menos graves do que a mania, com menor duração (< 1 semana) e sem necessidade de internamento
• Episódio depressivo: humor deprimido, com letargia, sentimentos de falta de esperança e alterações do apetite e do sono

As perturbações bipolares estão associadas a problemas no âmbito social, ocupacional e cognitivo.

Epidemiologia

• Prevalência vitalícia: 1%–3% em adultos
• A perturbação afetiva bipolar tipo I (≥ 1 episódio de mania) afeta ambos os sexos de igual modo.
• A perturbação afetiva bipolar tipo II (≥ 1 episódio de hipomania e episódio depressivo) é ligeiramente mais frequente no sexo feminino.
• A doença manifesta-se no início da vida adulta com uma idade média de 21 anos.
• Cerca de 10%–15% dos adolescentes que são diagnosticados com depressão grave desenvolvem perturbação afetiva bipolar do tipo I.

Fisiopatologia

A etiologia é desconhecida, mas acredita-se que surja de uma complexa interação entre diferentes fatores.

• Predisposição genética:
  • ≥ ⅔ dos casos têm história familiar de perturbação afetiva bipolar.
  • Indivíduos com familiares de 1º grau com perturbação afetiva bipolar: 5%–10% de risco de desenvolver a doença
  • Doentes com um gémeo monozigótico com perturbação afetiva bipolar: risco de 40%–70% de desenvolver a doença.
• Influência bioquímica e biológica:
  • Disrupções nos processos de desenvolvimento que afetam as redes cerebrais que controlam o comportamento emocional (córtex pré-frontal e estruturas límbicas)
  • A diminuição na quantidade de certos neurotransmissores (por exemplo, ↓ dos níveis de norepinefrina na depressão) pode ter um papel na patogénese.
  • Anomalias no eixo hipotálamo-hipófise-adrenal-tiróide são comuns.
  • Estudos mostram uma elevação nos níveis de citocinas inflamatórias periféricas em comparação com indivíduos saudáveis.
• Ambiental:
  • Os fatores ambientais podem exacerbar as alterações genéticas/ biológicas dos indivíduos.
  • Os fatores incluem:
    • Abusos na infância
    • Exposição prolongada a eventos stressantes
    • Privação de sono
    • Abuso de substâncias
    • Idade paterna avançada (↑ mutações na espermatogénese)
• Fatores farmacológicos: O uso de antidepressivos pode precipitar episódios bipolares e maníacos em indivíduos de alto risco.

Apresentação Clínica

Características clínicas

A perturbação afetiva bipolar pode apresentar-se com:

• Mania
• Hipomania
• Depressão
• Características mistas (quando os doentes cumprem critérios para episódios depressivos e maníacos simultaneamente)

Perturbação depressiva major (55%) é geralmente o primeiro episódio, seguido da mania (22%).

• Dada a probabilidade dos doentes com perturbação afetiva bipolar se apresentarem pela primeira vez com um episódio depressivo, é importante questionar sobre eventuais episódios de mania.
• Além disso, critérios de ≥ 1 episódio de mania (para perturbação afetiva bipolar tipo I) ou de 1 episódio hipomaníaco (para perturbação afetiva bipolar tipo II) deve ser cumprido.

Mania

Mania é um período de humor elevado, expansivo ou irritável com duração ≥ 1 semana, com sintomas presentes quase todos os dias.

• Sintomas:
  • Distractibilidade
  • Impulsividade
    • Envolvimento em atividades de alto risco sem pensar
    • Exemplos: compras, múltiplos encontros sexuais
  • Aumento da atividade dirigida a objetivos (planeia muitas atividades, mas não consegue completar nenhuma tarefa) ou agitação psicomotora
  • Redução da necessidade de sono (o doente sente-se descansado com apenas com algumas horas de sono)
  • Fala excessiva
  • Ideias de grandiosidade ou aumento da autoestima
  • Fuga de ideias
• Causa prejuízo funcional acentuado:
  • Um episódio maníaco é uma emergência médica, dado o risco de dano pessoal ou aos outros.
  • Exemplo: não pode realizar trabalho atribuído, perdas financeira, violência para com os outros
• Pode ter características psicóticas (delírios, alucinações, pensamento e comportamento desorganizados)
• Os sintomas não se devem ao uso de substâncias nem a condições médicas subjacentes.

Hipomania

A hipomania é um período de humor elevado, expansivo ou irritável por > 4 dias consecutivos, mas < 1 semana.

• Sintomas semelhantes aos do episódio maníaco, mas menos graves:
  • Distractibilidade
  • Impulsividade
  • Aumento da atividade direcionada por metas ou agitação psicomotora
  • Redução da necessidade de sono
  • Fala excessiva
  • Ideias de grandiosidade ou aumento da autoestima
  • Fuga de ideias
• Sem diminuição significativa da função e sem necessidade de internamento
• As mudanças de humor são observáveis por outros.
• Sem características psicóticas
• Os sintomas não se devem ao uso de substâncias nem a condições médicas subjacentes.

Episódio depressivo major

• Período humor deprimido ou diminuição de prazer por ≥ 2 semanas
• Sintomas:
  • Humor deprimido, todo o dia, todos os dias
  • Anedonia (redução do prazer nas atividades que eram anteriormente agradáveis)
  • Mudanças de apetite/peso (aumento ou diminuição)
  • Perturbação do sono (aumento ou diminuição)
  • Agitação ou lentificação psicomotora (o indivíduo está ansioso e move-se muito ou então mal se move)
  • Perda de energia
  • Sentir-se inútil ou excessivamente culpado
  • Problemas de concentração
  • Ideação suicida e/ou tentativas de suicídio
• Declínio funcional significativo
• Os sintomas não se devem ao uso de substâncias nem a condições médicas subjacentes.

Mnemónica

• DIG FAST é uma mnemónica usada para memorizar os sintomas dos episódios maníacos:
  • Distractibilidade
  • Impulsividade
  • Grandiosidade
  • Fuga de ideias
  • Aumento da Atividade
  • Sono (diminuição da necessidade)
  • “Talkativeness” (fala excessiva)
• SIGECAPS é uma mnemónica usada para memorizar os sintomas da depressão:
  • Alterações do Sono
  • Diminuição do Interesse
  • “Guilty” (sentimentos de culpa ou inutilidade)
  • Diminuição dos níveis de Energia
  • Dificuldades de Concentração
  • Alterações do Apetite
  • Agitação/lentificação Psicomotora
  • Pensamentos Suicidas

Diagnóstico

Abordagem diagnóstica

• Rastreio (questionários de auto-avaliação e questionários clínicos) para classificar os sintomas depressivos e maníacos, incluindo:
  • Mood Disorder Questionnaire para episódios maniacos
  • Patient Health Questionnaire (PHQ-9) para episódios depressivos
• Avaliação do risco de suicídio
• Avaliação laboratorial (usada para descartar outras causas):
  • Testes de função tiroideia
  • Exame toxicológico da urina
  • Vitamina B₁₂, vitamina D, níveis de ácido fólico
• Exames de imagem: TAC e RM do crânio para descartar causas orgânicas
• Devem ser descartadas as seguintes causas de episódios maníacos:
  • Causas médicas de mania:
    • Condições neurológicas (convulsões do lobo temporal, esclerose múltipla, encefalite viral e tumores cerebrais)
    • Causas metabólicas (hipotiroidismo, síndrome de Cushing)
    • Neoplasias
    • Infeção por HIV
    • Problemas sistémicos (deficiência de vitamina B₁₂, síndrome carcinoide, uremia)
  • Mania induzida por medicamentos/substâncias:
    • Corticosteróides
    • Simpaticomiméticos
    • Broncodilatadores
    • Levodopa
    • Antidepressivos
    • Agonistas dopaminérgicos
    • Cocaína
    • Fenciclidina
    • Álcool

Tipos de perturbações afetivas bipolares

A perturbação afetiva bipolar pode ser classificada em vários subtipos dependendo da gravidade e das características dos sintomas e da história:

• Bipolar tipo I:
  • 1 episódio de mania na vida é suficiente para o diagnóstico.
  • Episódios depressivos podem apresentar-se embora não sejam necessários para o diagnóstico.
• Bipolar tipo II:
  • ≥ 1 episódio hipomaníaco
  • ≥ 1 episódio depressivo
  • Sem história de episódios maníacos
• Perturbação ciclotímica:
  • Vários períodos de sintomas hipomaníacos e inúmeros períodos de sintomas depressivos que não atendem aos critérios para mania ou depressão
  • Os sintomas estão presentes por ≥ 2 anos consecutivos, estiveram presentes por ≥ ½ o tempo e o indivíduo não permaneceu sem os sintomas por >2 meses consecutivos.
  • Os sintomas causam angústia ou declínio funcional
• Perturbação bipolar induzida por substância/medicação: os episódio(s) de humor ocorre(m) logo após a utilização ou ingestão das substâncias/medicação.
• Perturbação bipolar devido a outra condição médica
• Perturbação bipolar com outra especificação e perturbações relacionadas: não satisfaz todos os critérios (por exemplo, curta duração dos sintomas)

No diagnóstico da perturbação afetiva bipolar podem ser usados especificadores, por exemplo:

• Ciclismo rápido:
  • ≥ 4 episódios de humor presentes durante um período de 12 meses
  • Os episódios acontecem em qualquer ordem.
• Características psicóticas
• Características mistas
• Catatonia
• Com sintomas ansiosos
• Com características melancólicas
• Com início no periparto
• Com características atípicas

Tratamento

Princípios da terapêutica

• O tratamento inicia-se com a avaliação da capacidade funcional do indivíduo e da sua necessidade de internamento.
• As opções de tratamento são as mesmas para o tipo I e II.
• O tratamento é vitalício; as opções envolvem farmacoterapia, terapia comportamental e terapia eletroconvulsiva.
• Classes de fármacos (fármacos anti-maníacos (medicamentos que reduzem os sintomas maníacos/hipomaníacos)):
  • Lítio:
    • Estabilizador de humor com uma janela terapêutica estreita (requer monitorização)
    • Cerca de 80% das pessoas com mania respondem ao lítio.
    • Pode ser usado como coadjuvante no tratamento de depressão grave.
  • Antipsicóticos de segunda geração (por exemplo, quetiapina, aripiprazole)
  • Anticonvulsivantes:
    • Valproato: janela terapêutica mais larga do que o lítio
    • Carbamazepina: indução de enzimas hepáticas, o que diminui os níveis dos antipsicóticos (geralmente não são combinados com os antipsicóticos de segunda geração).
    • Lamotrigina: indicada para tratamento de manutenção
• Benzodiazepinas:
  • Não são usadas no tratamento das perturbações bipolares
  • Terapia adjuvante em episódios maníacos agudos para a insónia, agitação ou ansiedade
• A monoterapia com antidepressivos é normalmente evitada na perturbação bipolar pelo risco de causar episódios maníacos.

Farmacoterapia

• Mania aguda e severa:
  • Características:
    • Ideação ou comportamento suicida ou homicida
    • Características psicóticas
    • Agressividade
    • Juízo crítico prejudicado (o doente pode colocar-se a si ou a outros em perigo)
  • Tratamento:
    • Geralmente requerem internamento
    • Suspender qualquer fármaco que curse com elevação do humor, como antidepressivos ou estimulantes.
    • Usar lítio/valproato em conjunto com antipsicótico.
  • Episódio resistente ao tratamento inicial:
    • Mudar os medicamentos (se tiver sido usado o lítio mudar para valproato, ou vice-versa)
    • Se não houver resposta, mudar para um tipo diferente de antipsicótico.
  • Mania refratária ao tratamento:
    • Considerar terapia eletroconvulsiva se não houver resposta após a combinação de 4-6 fármacos diferentes.
• Hipomania ou mania ligeira/moderada:
  • Sem comportamentos suicidas ou homicidas, sem características psicóticas, sem agressividade ou juízo crítico prejudicado
  • Tratamento:
    • Monoterapia com antipsicótico ou lítio
    • Valproato ou carbamazepina podem ser opções.
  • Se resistente ao tratamento inicial: deve ser considerada terapia combinada após 3-5 tentativas com diferentes de fármacos.
• Ciclismo rápido:
  • 1ª linha: antipsicótico (quetiapina)
  • No caso de falhar, considerar terapia combinada (lítio ou valproato e um antipsicótico).
• Manutenção:
  • O tratamento continuo de manutenção é fundamental para evitar novos episódios.
  • Objetivos:
    • ↓ Sintomas e do risco de suicídio
    • Prevenir recidivas.
    • Melhoria nas funções psicossociais.
  • É recomendado usar o regime inicial se a resposta tiver sido boa.
  • Terapia combinada se resposta parcial ou recidivas

Precauções

• Se doença renal: evitar o lítio (↑ risco de toxicidade por lítio).
• Se doença hepática: evitar o valproato.
• Se obesidade: evitar a quetiapina, a olanzapina e a risperidona.
• Sensibilidade aos sintomas extrapiramidais: evitar o aripiprazole e a risperidona.
• Em mulheres em idade fértil: Evitar valproato (associado a defeitos do tubo neural) e o lítio (risco aumentado de anomalia de Ebstein)

Psicoterapia

• Em conjunto com farmacoterapia
• Os tipos de psicoterapia incluem:
  • Aconselhamento psicológico/psicopedagógico
  • TCC
  • Terapia de ritmo interpessoal e social
  • Terapia familiar

Terapias somáticas

• Terapia eletroconvulsiva (ECT):
  • Procedimento realizado sob anestesia geral, durante o qual convulsões são intencionalmente induzidas através de pequenas correntes elétricas
  • Ocorre libertação de neurotransmissores (dopamina, serotonina e norepinefrina) e de hormonas (prolactina, hormona estimulante da tiroide e endorfinas)
  • Está normalmente recomendada nos casos de falha terapêutica após múltiplas tentativas ou para as perturbações bipolares com características psicóticas/catatonia.
  • Normalmente implica 6-12 sessões.
  • Os efeitos secundários incluem complicações da anestesia geral e problemas de memória a curto prazo.
• Estimulação magnética transcraniana:
  • Recorre a uma bobine de estimulação que gera campos magnéticos.
  • Estes impulsos breves de energia magnética estimulam uma região específica do cérebro.
  • Ao contrário da ECT não requer anestesia
  • Eficácia comprovada na perturbação afetiva bipolar com depressão major e na perturbação afetiva bipolar com características mistas
  • A estimulação magnética transcraniana tem um baixo risco de viragem maníaca.
  • Os efeitos secundários incluem dor, desconforto no couro cabeludo e possíveis convulsões tónico-clónicas generalizadas.

Diagnóstico Diferencial

• Episódio depressivo major: condição clínica marcada pela presença de um humor depressivo, distúrbios do sono, anedonia, sentimentos de culpa ou inutilidade, perda de energia, baixa concentração, mudanças de peso ou apetite, lentificação ou agitação psicomotora e ideação suicida. Estes sintomas duram por ≥ 2 semanas. Indivíduos com perturbação afetiva bipolar podem apresentar-se com sintomas depressivos, mas uma análise cuidadosa da história clínica revela episódios de mania ou hipomania. Indivíduos com uma perturbação bipolar têm uma maior probabilidade de ter uma má resposta à monoterapia antidepressiva, de internamentos/ tentativas de suicídio, de existir história familiar de transtorno bipolar, de abuso de substâncias e de terem perturbações de ansiedade/ perturbações da personalidade comórbidas.
• Perturbações de personalidade: conjunto de doenças mentais que envolvem padrões semipermanentes de pensamento/ comportamento podendo ser prejudiciais. Indivíduos com perturbações de personalidade têm dificuldade em adaptar-se perante as diferentes situações da vida e o seu comportamento pode levar a problemas sérios nas relações interpessoais e no trabalho. O prognóstico da perturbação afetiva bipolar pode ser complicado pela presença de uma perturbação da personalidade comórbida.
• Ciclotimia: forma mais leve de perturbação afetiva bipolar do tipo II. A ciclotimia é marcada por episódios crónicos de hipomania e depressão ligeira durante um período ≥ 2 anos. Nem os episódios hipomaníacos nem os episódios depressivos são suficientemente graves para cumprirem os critérios de perturbação afetiva bipolar ou depressão grave. Os estabilizadores de humor são os fármacos de 1ª linha. Um acompanhamento a longo prazo com terapia psicossocial também está recomendado devido à natureza crónica desta condição.