Perfuração Esofágica

Descrição Geral

Definição

A perfuração esofágica, também chamada ruptura esofágica, é um defeito transmural da parede esofágica que expõe o mediastino ao conteúdo gastrointestinal.

Epidemiologia

• Incidência em relação às causas:
  • A maioria dos casos está associada a procedimentos invasivos (por exemplo, endoscopia ou cirurgia).
  • Ferimentos penetrantes > ferimentos contusos
• Idade > 65 anos: ↑ risco de perfuração através de instrumentação
• A predilecção varia de acordo com a etiologia:
  • Ruptura espontânea do esófago ou síndrome de Boerhaave: mais comum nos homens (3:1)
  • Nenhuma diferença na predilecção sexual em termos de perfuração iatrogénica
• Taxa de mortalidade:
  • Varia entre 10%–50%.
  • O atraso no diagnóstico e tratamento contribui para uma maior mortalidade.

Etiologia

• Perfuração iatrogénica do esófago
• Perfuração esofágica não iatrogénica:
  • Ingestão cáustica
  • Ruptura espontânea (síndrome de Boerhaave)
  • Ingestão de corpo estranho
  • Traumatismo penetrante ou contundente
  • Doença maligna esofágica ou mediastinal
  • Doenças intrínsecas do esófago:
    • Doença de Crohn
    • Esofagite induzida por fármaco
    • Esofagite Infecciosa
    • Esofagite eosinofílica

Patofisiologia

A patogénese da perfuração do esófago depende da causa.

• Iatrogénica:
  • Causa mais comum da ruptura do esófago
  • Endoscopia superior e/ou dilatação:
    • A perfuração ou arrancamento (“shearing”) pode danificar acidentalmente a parede do esófago.
    • Mais comum na junção faringoesofágica
  • Cirurgia esofágica: perfuração mais comum no esófago abdominal ou inferior
• Ingestão de corpo estranho ou de material cáustico:
  • Soluções ácidas ou básicas podem causar reacções térmicas que danificam a mucosa do esófago.
  • Soluções básicas: mais deletérias para a mucosa esofágica do que soluções ácidas
  • Corpos estranhos afiados (por exemplo, ossos impactados) podem danificar mecanicamente o esôfago.
• Trauma:
  • Traumatismo penetrante (ferida de bala: mais comum nos Estados Unidos)
  • Traumatismo contuso (por exemplo, queda de uma grande altura ou de um acidente de viação)
• Doença maligna:
  • Carcinoma esofágico endofítico
  • Em casos de linfadenopatia mediastínica, por doença maligna metastática, pode acontecer erosão para o esófago.
• Infecção:
  • A etiologia infecciosa pode resultar em úlceras esofágicas que levam à perfuração.
  • Exemplos:
    • Esofagite viral (por exemplo, vírus do herpes simplex, citomegalovírus)
    • Esofagite fúngica (por exemplo, candidíase)
    • Tuberculose
• Síndrome de Boerhaave:
  • Um aumento súbito da pressão intraluminal no esófago, juntamente com uma pressão intratorácica negativa, pode levar à ruptura.
  • A pressão intratorácica pode ser aumentada por:
    • Vómitos e vómitos forçados (“retching”) (por exemplo, após consumo excessivo de álcool)
    • Vómitos auto-induzidos na bulimia nervosa ou anorexia nervosa
    • Parto
    • Levantamento de peso
    • Tosse persistente
  • Mais comum no lado póstero-lateral do esôfago inferior/distal

Apresentação Clínica

Características clínicas

História:

• Endoscopia ou cirurgia nas imediações do esófago nas últimas 24 horas
• Condições associadas: doença maligna, radioterapia, estenoses
• Emese grave (“retching”) e vómitos
• Ingestão de corpos cáusticos ou estranhos
• Lesão traumática
• Fatores de risco para esofagite infecciosa

Manifestações:

• Aguda no início
• Os sintomas variam de acordo com a localização da lesão, podendo incluir:
  • dor faríngea ou no pescoço
  • Dor no peito
  • Falta de ar
  • Disfagia e/ou odinofagia
  • Dor abdominal
• Tríade Mackler (associada à síndrome de Boerhaave):
  • Dor torácica retroesternal irradiando para as costas
  • Enfisema subcutâneo
  • Vómitos

Achados do exame:

• Taquipneia
• Taquicardia
• Crepitação na parede torácica (a partir de enfisema subcutâneo)
• Sinal de Hamman:
  • Som de esmagamento do mediastino sobre o precórdio sincronizado com o bater do coração.
  • Pelo enfisema mediastinal
• Sons respiratórios reduzidos no lado da perfuração
• Dor abdominal (em perfuração esofágica inferior)
• Em apresentação grave e/ou tardia: febre, hipotensão

Complicações

• Mediastinite aguda:
  • Inflamação aguda dos tecidos mediastínicos devido à propagação mediastínica da flora esofágica e orofaríngea
  • Apresenta-se com dor torácica retroesternal grave, febre, taquipneia, taquicardia ou choque séptico.
• A septicémia pode desenvolver-se em casos de apresentação tardia.
• Pleurite
• Pericardite
• Empiema: uma coleção de pus na cavidade pleural

Diagnóstico

• Raio-x cervical:
  • Realizada quando há suspeita de perfuração esofágica cervical
  • Encontrar(em): enfisema subcutâneo
• Raio-x do tórax:
  • Realizado quando há suspeita de perfuração torácica ou intra-abdominal do esófago
  • Achados:
    • Pneumomediastino
    • Pneumopericárdio
    • Hidropneumotórax
    • Alargamento do mediastino
    • Ar subdiafragmático
• Esofagografia de contraste:
  • Diagnóstico
  • Usar contraste solúvel em água (Gastrografina):
    • Para o estudo inicial
    • Encontrar: fuga de contraste do esôfago para o mediastino
  • Bário:
    • Não usado inicialmente devido ao risco de se desenvolver mediastinite aguda
    • Utilizado se o estudo solúvel em água for negativo (já que o bário demonstra bem pequena(s) perfuração(ões))
• TC do tórax:
  • Executado quando:
    • A radiografia ou esofagografia do tórax são inconclusivas.
    • O paciente está instável
  • Achados:
    • Espessamento da parede esofágica
    • Pneumomediastino
    • Pneumopericárdio
    • Pneumotórax
    • Alargamento do mediastino
• Endoscopia superior:
  • Executado quando:
    • A localização da perfuração não é clara
    • A tomografia computorizada é inconclusiva
  • Deve ter-se cuidado, pois a insuflação de ar pode levar à extensão da perfuração.

Tratamento

Estabilização

Abordagem inicial:

• Inquérito ABCDE:
  • (A, Airway) Vias aéreas: Assegurar a patência das vias respiratórias.
  • (B, Breathing) Respiração: Certifique-se de que está a ocorrer uma ventilação adequada.
  • (C, Circulation) Circulação: Medir a pressão arterial e pulso, e administrar fluidos intravenosos.
  • (D, Disability) Défice: Realizar exame neurológico básico.
  • (E, Exposure) Exposição: Procurar lesões e realizar controlo do ambiente.
• Nada pela boca
• Antibióticos IV de largo espectro
• Analgésico IV
• Inibidor da bomba de protões IV
• Nutrição parentérica

Obter consulta cirúrgica (incluindo cardiotorácica), pois mesmo pacientes estáveis podem deteriorar-se e precisar de cirurgia.

Intervenção posterior determinada por:

• Tamanho e localização da perfuração
• Comorbilidades

Tratamento não-cirúrgico

• Indicações:
  • O paciente está estável, sem sinais de septicémia.
  • A perfuração está contida:
    • Dentro do pescoço OU
    • Entre a pleura pulmonar visceral e o mediastino
  • O local da perfuração está localizado fora do abdómen.
  • Não envolve uma neoplasia ou obstrução
  • O contraste drena de volta para o esófago.
  • A esofagografia de contraste está disponível para uma avaliação de follow-up.
  • Um cirurgião torácico qualificado está prontamente disponível.
• Monitorização de cuidados críticos
• Qualquer sinal de septicémia ou deterioração → cirurgia imediata

Tratamento cirúrgico

Indicações:

• O paciente está hemodinamicamente instável.
• Paciente com perfuração intra-abdominal do esófago
• Paciente com doença maligna esofágica
• Complicações respiratórias

Procedimento:

• Reparação cirúrgica da perfuração (padrão de cuidados)
• Stent esofágico: pode ser usado em pacientes selecionados (com comorbilidades graves e/ou que não podem ser operados).
• Clipping endoscópico: uma opção em pequenas perfurações que podem ser corrigidas com o mínimo de tensão
• A ecofagectomia é usada como último recurso.

Diagnóstico Diferencial

• Síndrome de Mallory-Weiss: laceração longitudinal superficial da mucosa esofágica e/ou submucosa na junção gastroesofágica. Tal como na perfuração do esófago, a condição pode ser causada pelo aumento da pressão intratorácica (por exemplo, por vómitos). A condição apresenta-se com hematemese. O diagnóstico é principalmente clínico e o tratamento é de suporte, com fluidos e analgésicos intravenosos.
• Espasmo esofágico: também se apresenta com disfagia a sólidos e líquidos, mas está associado ao início súbito de dor torácica não relacionada com o esforço. Dois tipos desta condição são o espasmo esofágico distal e o esófago hipercontrátil (martelo pneumático, “Jackhammer”). A manometria mostra contrações esofágicas características com relaxamento normal da junção esofagogástrica. O manejo envolve o tratamento da doença de refluxo (se presente) e uma prova terapêutica com um bloqueador dos canais de cálcio.
• Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE): sintomas de azia e regurgitação causados pelo refluxo do conteúdo gástrico. O paciente queixa-se geralmente de uma dor epigástrica ardente que irradia pelo peito com um gosto azedo ou metálico na boca. A doença é devida ao relaxamento inadequado do esfíncter esofágico inferior. Os inibidores da bomba de protões são usados para controlar os sintomas de DRGE.