Perda Auditiva

Descrição Geral

Definição

A perda auditiva, também conhecida como hipoacúsia, é qualquer grau de défice na capacidade de apreender o som, conforme determinado pela audiometria, encontrando-se abaixo dos limiares auditivos normais.

Anatomia

• Ouvido externo: pavilhão auricular e canal auditivo externo
• Ouvido médio:
  • Membrana do tímpano
  • Ossículos: martelo, bigorna e estribo
• Ouvido interno:
  • Cóclea
  • Canais semicirculares
  • Nervo vestibulococlear (NC VIII)
• SNC:
  • Vias auditivas do tronco cerebral
  • Córtex auditivo

Epidemiologia

• Incidência de perda auditiva: 2 por 1.000 em crianças pequenas
• Prevalência em adultos:
  • 21-34 anos de idade: 3%
  • 35-44 anos de idade: 6%
  • 44-54 anos de idade: 11%
  • 55-64 anos de idade: 25%
  • 65-84 anos de idade: 43%

Classificação da perda auditiva

• Perda auditiva condutiva (CHL, pela sigla em inglês): incapacidade do ouvido de conduzir o som através das estruturas do mesmo (cadeia ossicular e membrana timpânica)
• Perda auditiva neurossensorial (SNHL, pela sigla em inglês): origem na cóclea, no NC VIII ou na via auditiva central
• Misto: componentes condutores e neurossensoriais
• Disfunção auditiva central: dano ao nível do NC VIII, do tronco cerebral auditivo ou do córtex cerebral

Etiologia

Perda auditiva condutiva (CHL, pela sigla em inglês):

• Otite média (aguda ou crónica)
• Otite externa (aguda ou crónica)
• Disfunção da trompa de Eustáquio/ retenção de líquidos no ouvido médio
• Colesteatoma
• Otosclerose
• Impactação de cerúmen
• Neoplasia:
  • Tumor do canal auditivo externo
  • Paraganglioma
  • Adenoma do ouvido médio
• Timpanosclerose
• Trauma:
  • Fratura ossicular
  • Perfuração da membrana timpânica
• Má formação congénita:
  • Atrésia do canal auditivo externo
  • Malformações ossiculares

Perda auditiva neurossensorial (SNHL, pela sigla em inglês):

• Presbiacusia
• Exposição prolongada a ruídos altos
• Toxoplasmose pré-natal, outros agentes, rubéola, citomegalovírus e infeções por herpes simples (TORCH):
  • Toxoplasmose
  • Rubéola
  • Citomegalovírus (pode causar perda auditiva assintomática)
  • Herpes simplex
• Infeções pós-natais:
  • Meningite por Neisseria meningitidis, Haemophilus influenza ou Streptococcus pneumoniae
  • A meningite por diversos organismos pode causar perda auditiva.
• Causas infeciosas adicionais de perda auditiva:
  • Parotidite epidémica
  • Sífilis
• Causas genéticas:
  • > 400 síndromes genéticas (e.g., síndrome de Alport)
  • Existem muitas causas genéticas não sindrómicas autossómicas dominantes, autossómicas recessivas e ligadas ao cromossoma X.
• Neoplasias:
  • Neurinoma acústico
  • Meningioma
  • Tumor do saco endolinfático
• Trauma:
  • Trauma contuso ou penetrante no ouvido
  • Lesão por explosão ou fratura do osso temporal
  • Barotrauma por mergulho ou voo
• Fármacos ototóxicos:
  • Antibióticos aminoglicosídeos
  • Diuréticos de ansa
  • Aspirina
  • Agentes quimioterápicos à base de platina
• Radioterapia
• Doença de Ménière

Fisiologia da audição

1. O som é recebido no canal auditivo externo e canalizado para a orelha média.
2. A membrana timpânica vibra → conduz as vibrações sonoras através dos ossículos → janela oval → ouvido interno
3. O som viaja através da perilinfa do ouvido interno (nas câmaras superior e inferior da cóclea) → sentido pelas células ciliadas na membrana basilar no órgão de Corti (câmara média da cóclea), que é preenchido com endolinfa
4. Os sinais são transportados através da divisão coclear do NC VIII → processados no núcleo do NC VIII e córtex auditivo → perceção do som (audição)

Relevância cultural

• Os membros da comunidade surda nos Estados Unidos são surdos, o que implica uma perda auditiva profunda.
• Os membros usam American Sign Language.
• Os membros não são considerados como tendo deficiência auditiva ou perda auditiva.
• A surdez não é uma doença a ser tratada ou curada.

História da Doença Atual

Informações a serem colhidas do indivíduo ou cuidador em relação à perda auditiva:

• Início e duração da perda auditiva:
  • Pré-lingual ou pós-lingual (antes ou depois de uma criança aprender a falar)
  • Súbita ou crónica
  • Flutuante ou progressiva
• Lateralidade: unilateral ou bilateral
• Gravidade:
  • Formas mais leves podem passar despercebidas pelo indivíduo.
  • Formas mais graves podem exigir dispositivos auxiliares para amplificação.
• Sintomas de alarme:
  • Início súbito ou rápido
  • Rapidamente progressiva (possivelmente por fármacos ototóxicos)
  • Zumbido associado à perda auditiva aguda
  • A vertigem pode indicar patologia do NC VIII:
    • Doença de Ménière
    • Labirintite
    • Neoplasia
    • Isquemia/enfarte do tronco cerebral
    • Fístula perilinfática
• História recente:
  • Infeção respiratória superior
  • Uso de antibióticos aminoglicosídeos
  • Cirurgia otológica recente:
    • Tubos de equalização de pressão
    • Timpanoplastia
    • Mastoidectomia

Exame físico

O otoscópio é usado para examinar o ouvido externo e médio e o diapasão é usado para determinar o tipo de perda auditiva.

Exame otoscópico

• Ouvido externo e médio:
  • Inspeção do canal auditivo (e.g., eritema, drenagem, inflamação, impactação de cerúmen e corpo estranho)
  • Exame da membrana timpânica (e.g., perfuração, abaulamento, retração e eritema)
• Otoscopia pneumática (sopro de ar no canal auditivo):
  • É usado um insuflador para determinar a mobilidade da membrana timpânica.
  • O fluido no ouvido médio inibe o movimento da membrana timpânica.

Exame do diapasão

• Diapasão de 512 Hz
• Teste de Rinne para CHL:
  • Procedimento: O diapasão é percutido e colocado atrás da orelha sobre o osso mastoide; assim que deixar de ser ouvido, o diapasão é colocado a 2,5 cm da orelha externa.
  • Normal: condução aérea > condução óssea (a vibração é ouvida perto do ouvido externo)
  • CHL: condução óssea > condução aérea (a vibração deixa de ser ouvida quando o diapasão é movido para a frente do canal auditivo)
• Teste de Weber:
  • O diapasão é tocado e colocado no topo da cabeça.
  • Normal: O som é ouvido igualmente em ambos os ouvidos.
  • CHL: O som é mais alto no ouvido afetado.
  • SNHL: O som é mais baixo no ouvido afetado.

Diagnóstico e Tratamento

O diagnóstico da perda auditiva é baseado em testes fisiológicos e audiométricos. Exames laboratoriais e de imagem podem também ser necessários para descartar outras patologias.

Testes fisiológicos

• Teste de resposta auditiva do tronco cerebral (ABR, pela sigla em inglês):
  • Um som de “clique” é usado para evocar respostas fisiológicas no NC VIII e no tronco encefálico auditivo.
  • Gravado com elétrodos de superfície
  • Não avalia baixas frequências < 1500 Hz
• Teste de resposta auditiva em estado estacionário:
  • Um teste de potencial evocado auditivo (como o ABR)
  • Testa várias frequências e fornece informações específicas (ao contrário do ABR)
• Emissões otoacústicas evocadas: avalia a atividade das células ciliadas da cóclea
• Timpanometria: avalia a mobilidade da membrana timpânica e dos ossículos do ouvido médio

Audiometria

• Testes comportamentais para crianças pequenas:
  • Indicado em crianças com atraso no desenvolvimento da fala
  • Audiometria de observação comportamental: do nascimento aos 6 meses de idade
  • Audiometria de reforço visual: dos 6 meses aos 2,5 anos de idade
• Audiometria tonal:
  • São usados uns fones para identificar o limiar ouvido para um conjunto definido de frequências.
  • Usado em adultos e crianças crescidas o suficiente para cooperar
  • Indicado em qualquer indivíduo com perda auditiva unilateral ou bilateral
  • Normal: dentro de 15 dB do limiar normal
  • Com o envelhecimento, os sons de alta frequência são perdidos primeiro.
• Perda auditiva: A faixa audível normal é de 0 a 180 dB (> 85 dB é prejudicial):
  • Gravidade:
    • Leve: 26–40 dB
    • Moderado: 41–55 dB
    • Moderadamente grave: 56-70 dB
    • Grave: 71–90 dB
    • Profundo: 90 dB
  • Frequências: A audição normal é de 20 a 20.000 Hz:
    • Perda auditiva de baixa frequência: sons < 500 Hz
    • Perda auditiva de média frequência: sons 501–2.000 Hz
    • Perda auditiva de alta frequência: sons > 2.000 Hz
  • Percentagem de défice auditivo:
    • Determinada pela média de sons tonais puros em dB nas frequências de 500 Hz, 1.000 Hz, 2.000 Hz e 3.000 Hz
    • 30% de défice = 70% de audição residual a 45 dB
    • 60% de défice = 40% de audição residual a 65 dB
    • 80% de défice = 20% de audição residual a 78 dB
    • 100% de défice = sem audição residual a 91 dB
• Comprometimento funcional:
  • Pode ser enganoso se baseado apenas na média de sons tonais puros:
    • 30% de défice = 70% de audição residual a 45 dB
    • O discurso de conversação ocorre de aproximadamente 50 a 60 dB → impacto significativo na capacidade de funcionar
  • Nas crianças pequenas é usada uma escala de classificação diferente → défices leves podem causar dificuldades significativas no desenvolvimento da linguagem

Testes adicionais

• Exames laboratoriais:
  • Glicemia: A vasculopatia diabética pode causar isquemia coclear.
  • Hemograma: procurar anemia e determinar a contagem de leucócitos
  • Estudo da função tiroideia
  • Teste serológico para a sífilis
  • Testes para doenças autoimunes (se suspeita):
    • Velocidade de sedimentação eritrocitária (ESR, pela sigla em inglês)
    • ANA
    • Fator reumatoide (FR)
• Imagiologia:
  • RMN: recomendada em casos de SNHL assimétrica ou unilateral
  • TC do osso temporal:
    • Identifica alterações ósseas
    • Localiza derrames e alterações nos tecidos moles

Tratamento

• Tratamento médico:
  • Antibióticos se existir infeção.
  • Evacuação da obstrução: cerúmen ou outro corpo estranho
  • Tratamento de condições subjacentes:
    • Doenças autoimunes
    • Doença cerebrovascular
    • Meningite
    • Esclerose múltipla
    • Sífilis
• Encaminhamento para a especialidade de otorrinolaringologia:
  • Implante coclear (procedimento cirúrgico):
    • Indicado na SNHL
    • > 6 meses de idade
  • Emergência otológica:
    • SNHL súbita
    • Trauma
  • O tratamento cirúrgico depende da etiologia:
    • Reparação de uma membrana timpânica perfurada
    • Estapedectomia na otosclerose
    • Reconstrução da cadeia ossicular
    • Tumor (e.g., neuroma acústico)

Relevância Clínica

Condições comuns que causam perda auditiva:

• Otite média: infeção no ouvido médio caracterizada por inflamação da mucosa e retenção de líquidos. Os agentes patogénicos mais comuns são o S. pneumoniae, o H. influenzae e a Moraxella catarrhalis. A otite média pode apresentar-se com febre, otalgia e perda auditiva. O diagnóstico é baseado na história e no exame físico. O tratamento é realizado com antibióticos orais. Podem ser necessários procedimentos se infeções recorrentes.
• Otite externa (ouvido de nadador): infeção do canal auditivo externo. A otite externa é mais frequentemente causada por infeção bacteriana aguda e está frequentemente associada ao clima quente e húmido e à exposição à água. Os indivíduos frequentemente apresentam dor de ouvido, prurido, corrimento e perda auditiva. O diagnóstico é realizado pela história e exame físico. O tratamento é baseado em antibióticos tópicos, alívio da dor e proteção do ouvido.
• Meningite: inflamação das meninges (as membranas protetoras do cérebro e da medula espinhal). A apresentação clássica da meningite é uma tríade de febre, alteração do estado de consciência e rigidez da nuca. A meningite pode causar SNHL devido à disseminação da infeção para a cóclea. O diagnóstico da meningite é realizado clinicamente com exame neurológico completo e análise do LCR. O tratamento inclui antibioterapia imediata de amplo espectro e cuidados de suporte.
• Esclerose múltipla: doença autoimune inflamatória crónica que leva à desmielinização do SNC. A apresentação clínica varia muito dependendo do local das lesões. A audição pode estar comprometida se envolvimento significativo do NC VIII. O diagnóstico é realizado através de exames clínicos e do LCR e RMN. O tratamento envolve corticosteroides nas exacerbações agudas e agentes modificadores de prognóstico para retardar a progressão da doença.
• Sífilis: infeção bacteriana causada pelo Treponema pallidum, uma espiroqueta, geralmente transmitida pelo contacto sexual. As apresentações clínicas podem variar desde uma úlcera genital indolor (sífilis primária), a uma erupção cutânea (sífilis secundária) e a deterioração neurológica grave (sífilis terciária). Os indivíduos podem apresentar perda auditiva e vertigem devido ao envolvimento do ouvido na sífilis secundária. O diagnóstico é realizado através de exames laboratoriais. O tratamento é com penicilina e a duração depende do estádio da doença.
• Doença de Ménière: distúrbio do ouvido interno caracterizado por perda auditiva, sintomas auditivos flutuantes (e.g., zumbido) e episódios espontâneos de vertigem. O diagnóstico é realizado através de história clínica, exame físico e exame otológico completo. O audiograma é um componente chave da avaliação. O tratamento inclui alteração da dieta e do estilo de vida, vasodilatadores, diuréticos, anti-histamínicos, benzodiazepinas, antieméticos, glicocorticoides, intervenção cirúrgica e/ou aparelhos auditivos.