Paragem Cardíaca

Descrição Geral

Definição

A paragem cardíaca súbita (PCS) é a cessação abrupta da atividade cardíaca.

Epidemiologia

• Por ano ocorrem cerca de 350.000 casos de paragem cardíaca súbita nos Estados Unidos.
  • 60% ocorrem em contexto extra-hospitalar, com uma taxa de sobrevivência de 10% (até 30% quando testemunhado por terceiros).
  • 40% ocorrem em ambiente hospitalar, com uma taxa de sobrevivência de 20%.
• A incidência de paragem cardíaca aumenta, linearmente, com a idade.
• 57% dos pacientes são homens.
• A taxa de sobrevivência é de 10% para ritmos não desfibrilháveis e > 30% para ritmos desfibrilháveis.

Fatores de risco

• Tabagismo
• História familiar de paragem cardíaca súbita
• Consumo nocivo (6 ou mais bebidas/dia) ou consumo episódico excessivo de álcool (binge drinking)
• Ácidos gordos livres elevados (associados a morte súbita cardíaca (MSC) e a arritmia ventricular após enfarte agudo do miocárdio)

Etiologia e Apresentação Clínica

Causas cardíacas de paragem cardíaca

• Doença cardíaca estrutural:
  • Doença arterial coronária (DAC): associada a até 70% das MSCs
  • Doenças cardíacas congénitas
  • Cardiomiopatias
  • Valvulopatias
  • Miocardite
  • Dissecção aórtica
  • Tamponamento pericárdico agudo
• Ausência de doença cardíaca estrutural:
  • Bloqueio cardíaco completo
  • Síndrome de Brugada
  • Fibrilhação ventricular idiopática
  • Síndrome do QT longo
  • Síndrome de pré-excitação
  • Morte súbita cardíaca familiar
  • Traumatismo da parede torácica (commotio cordis)

Causas não cardíacas de paragem cardíaca

• Traumatismo
• Eletrocussão
• Hemorragia excessiva
• Hipoglicemia
• Embolia pulmonar
• Afogamento
• Síndrome de morte súbita infantil
• Morte súbita inexplicada em epilepsia

Mnemónicas

Os 5 Hs e 5 Ts das causas reversíveis comuns de paragem cardíaca súbita:

• 5 Hs :
  1. Hypoxia (hipoxia)
  2. Hypovolemia (hipovolemia)
  3. Hypokalemia (hipocaliemia) ou hyperkalemia (hipercaliemia)
  4. Hypothermia (hipotermia)
  5. Hydrogen ion (ião de hidrogénio (acidose))
• 5 Ts :
  1. Toxins (toxinas)
  2. Tamponade (tamponamento)
  3. Tension pneumothorax (pneumotórax hipertensivo)
  4. Thrombosis (trombose (enfarte do miocárdio))
  5. Thrombosis (trombose (embolia pulmonar))

Apresentação clínica

• Sem resposta (perda de consciência)
• Ausência de pulsação
• Apneia (respiração agónica pode estar presente)
• Alguns pacientes apresentam previamente sintomas de alarme
  • Sintomas mais comuns:
    • Dor torácica
    • Dispneia
  • Até 80% dos pacientes apresentam sintomas 1 hora antes e 50% apresentam sintomas 1 mês antes da PCS.

Ritmos Cardíacos

Existem quatro ritmos cardíacos principais associados à PCS. Estes podem ser divididos em ritmos desfibrilháveis e não desfibrilháveis.

Ritmos desfibrilháveis

Os ritmos desfibrilháveis são, geralmente, causados por doença cardíaca primária (mais frequentemente por isquemia). Menos frequentemente, são causados por condições sistémicas (distúrbios eletrolíticos, toxinas, autoimunidade).

• Fibrilhação ventricular (FV):
  • Atividade elétrica ventricular desorganizada e de alta frequência
  • Sem contração mecânica, o que se traduz em ausência de pulsação
• Taquicardia ventricular (TV) sem pulso:
  • Frequência ventricular elevada, regular e com complexo QRS largo
  • Tira de ritmo com frequência cardíaca superior a 100/min

Ritmos não desfibrilháveis

• Assistolia:
  • Sem atividade elétrica discernível
  • Linha plana no eletrocardiograma (ondas P e complexos QRS ausentes)
• Atividade elétrica sem pulso (AESP):
  • O eletrocardiograma (ECG) apresenta ritmo cardíaco sem pulso palpável.
  • Pode ser organizado (ECG com complexos de características normais) ou desorganizado (ECG sem complexos discerníveis)
  • Causada por dissociação eletromecânica, ou por ausência de enchimento cardíaco (“coração vazio”)

Tratamento com Suporte Básico de Vida (SBV)

Cadeia de sobrevivência

1. Reconhecer uma paragem cardíaca e garantir as condições de segurança do local.
   • Tentar despertar o paciente verbal e fisicamente.
   • Avaliar a presença de sinais de respiração (os pacientes podem apresentar respiração agónica na paragem cardíaca).
   • Avaliar a pulsação do paciente em 10 segundos:
     • Usar a artéria carótida em adultos.
     • Usar a artéria braquial ou femoral em crianças.
2. Ativar o sistema de resposta a emergências.
   • Gritar por ajuda/pedir a outras pessoas para obter ajuda.
   • Liguar 112.
   • Solicitar a alguém para obter um desfibrilador automático externo (DAE), se disponível.
3. Iniciar a reanimação cardiopulmonar (RCP) imediatamente.
   • Idealmente deve ser executada em simultâneo com o pedido de ajuda
   • Nota importante: se houver suspeita de intoxicação por opióides, administrar naloxona, se disponível.
4. Avaliar o ritmo cardíaco com um DAE assim que disponível.
5. Quando o choque for indicado, continuar as compressões torácicas até ao momento do choque estar pronto para ser administrado.
6. Retomar as compressões torácicas imediatamente após a administração do choque, continuando até chegar a ajuda de profissionais diferenciados.

RCP de elevada qualidade

• Intervenção isolada mais importante na abordagem da paragem cardíaca; deve ser iniciada prontamente!
• Nenhum dano grave consequente de RCP foi encontrado em pacientes que não apresentavam paragem cardíaca
• 30 compressões torácicas seguidas de 2 ventilações (30: 2) em adultos
• 15:2 em crianças/lactentes, se 2 socorristas presentes
• Componentes principais:
  • Frequência: 100-120 compressões/min
  • Profundidade de compressão: 5–7,6 cm (2–3 pol.) (criança: 5 cm (2 pol.), lactentes: 3,8 cm (1,5 pol.))
  • Continuidade: Limitar as pausas durante a RCP.
  • Permitir a reposição total do tórax.
  • Evitar a ventilação excessiva (1 respiração a cada 5–6 segundos).
• Permeabilização da via aérea:
  • Inclinação da cabeça/elevação do queixo para o estabelecimento da via aérea
  • Perante suspeita de lesão cervical: tração da mandíbula sem extensão da cabeça
  • Aplicar a ventilação “boca a boca” ou com bolsa-máscara.

Tratamento com Suporte Avançado de Vida Cardiovascular (SAVC)

Circulation (circulação), airway (via aérea), breath (respiração) (CAB)

Circulação, via aérea e respiração são a base do suporte avançado de vida cardiovascular. Desde 2010, a abordagem terapêutica tem se centrado no início de compressões torácicas, de forma a atuar, primeiramente, na circulação, e posteriormente na permeabilização da via aérea e na respiração (atráves de ventilações).

• C (circulation) (circulação):
  • RCP de elevada qualidade
  • Determinar o ritmo; na presença de AESP/assistolia, continuar a RCP.
  • Desfibrilhar ritmos desfibrilháveis:
    • Choque a 120–200 joules em desfibrilhador bifásico (corrente elétrica de pico mínima eficiente na cessação de taquiarritmias ventriculares).
    • Choque a 360 joules em desfibrilhador monofásico.
  • Estabelecer acesso endovenoso (EV) ou intraósseo (IO).
  • Administrar epinefrina 1 mg EV, devendo ser repetida a cada 3-5 minutos para todos os ritmos.
  • Fármacos a administrar perante ritmos desfibrilháveis (taquicardia/fibrilhação ventricular):
    • Amiodarona 300 mg EV com dose repetida de 150 mg EV conforme indicado
    • A lidocaína deve ser considerada.
    • Na presença de torsades de pointes: sulfato de magnésio (não utilizado por rotina)
• A (airway) (via aérea):
  • Dispositivo bolsa-máscara (se paciente não intubado)
  • Uso de via aérea avançada (tubo endotraqueal ou TET): 10 ciclos/min
• B (breathing) (respiração):
  • Administrar oxigénio a 100%.
  • Utilizar a capnografia de onda quantitativa (para avaliar o CO₂ no fim da expiração (end-tidal CO₂ ou ETCO₂)): Se o ETCO₂ estiver baixo ou a diminuir, reavaliar a qualidade da RCP.
• Diagnóstico diferencial: 5 Hs e 5 Ts; tratar consoante a causa

Populações especiais

• Suporte avançado de vida pediátrico (SAVP):
  • Perante assistolia/AESP, administrar epinefrina o mais precocemente possível (dentro de 5 minutos).
  • Utilizar um tubo endotraqueal (TET) com cuff para diminuir a ocorrência de fugas de ar.
  • Frequência respiratória aumentada para 20-30 ciclos/min
  • Os fármacos e a energia de choque são administrados com base no peso da criança.
• SAVC em paciente grávida em contexto hospitalar:
  • Maior predisposição a hipóxia: Oxigenação e permeabilização da via aérea são prioritárias na reanimação por paragem cardíaca.
  • SAVC do adulto + colocação de acesso EV acima do diafragma (garante que o útero não obstrua a administração EV)
  • Se administração concomitante de magnésio EV: Deve ser interrompida e posteriormente iniciada a administração de cloreto ou gluconato de cálcio.
  • Incentivar a alternância de posição uterina lateral para aliviar a compressão aortocava.
  • Cuidados obstétricos e neonatais:
    • Na ausência de RCE em 5 minutos: cesariana perimortem imediata
    • Equipa de neonatologia para receber o recém-nascido
  • Devem ser consideradas as seguintes etiologias de paragem cardíaca materna (A, B, C, D, E, F, G, H) :
    • Anesthetic complications (complicações anestésicas)
    • Bleeding (hemorragia)
    • Cardiovascular
    • Drugs (fármacos)
    • Embolic (embolia)
    • Fever (febre)
    • General nonobstetric causes (causas não obstétricas gerais (5 Hs e 5 Ts))
    • Hypertension (hipertensão arterial)
• Doença do coronavírus 2019 (COVID-19):
  • Sempre que possível, os pacientes devem ser colocados em quartos de pressão negativa.
  • Utilizar equipamento de proteção individual (EPI) adequado antes de entrar.
  • Limitar os profissionais que realizam RCP.
  • Oxigenação, preferencialmente com baixo risco de aerossolização
  • Interromper as compressões torácicas aquando da intubação endotraqueal.
  • Quando possível, conecte o paciente a um ventilador com filtro HEPA (high-efficiency particulate air) (filtro de alta eficiência para partículas de ar).

Desfechos

Sinais de restabelecimento da circulação espontânea

• Pulso e tensão arterial
• Aumento abrupto e sustentado do nível de ETCO₂ (cerca de ≥ 40 mm Hg)
• Ondas de tensão arterial espontâneas com monitorização intra-arterial

Critérios para a cessação da reanimação:

• Vários fatores considerados na decisão de parar:
  • Duração da reanimação (> 30 minutos sem ritmo de perfusão)
  • Ritmo inicial: assistolia
  • Ausência de função do tronco cerebral
  • Intervalo longo entre a paragem cardíaca e o início da reanimação
  • Idade e comorbilidades do paciente
  • Normotermia
• Na reanimação em contexto extra-hospitalar, os critérios são:
  • Paragem não testemunhada pelos serviços médicos de emergência
  • Assistolia/PEA (ausência de administração de choques)
  • Ausência de RCE prévia à 3ª dose de epinefrina
• Nível de ETCO₂:
  • Indica a produção de CO₂, que aumenta com a perfusão e com a circulação pulmonar (↑ no RCE)
  • Quando baixo, deve ser confirmada a correta colocação do tubo endotraqueal.
  • Um EtCO₂ baixo confirmado ( <10 mm Hg) após> 20 min de reanimação: traduz-se na ausência de circulação e prediz mortalidade aguda

Cuidados Pós-reanimação

Objetivos

• Atenuação de lesão cerebral
• Tratar lesão de isquemia-reperfusão e providenciar tratamento de suporte a sistemas de múltiplos órgãos.
• Determinar e tratar a causa de PCS.
• Envolver uma equipa médica multidisciplinar, dada a complexidade dos cuidados dos pacientes após paragem cardíaca.

Cuidados intensivos

• Suporte hemodinâmico:
  • Uso de fluido cristalóide e/ou vasopressor ou de suporte inotrópico
  • Manter a tensão arterial sistólica > 90 mm Hg ou a tensão arterial média > 65 mm Hg.
  • Intervenção cardíaca emergente em casos de enfarte agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST e/ou choque cardiogénico
• Ventilação mecânica:
  • Titular a fração de oxigénio inspirado (FiO₂) para obter uma saturação de oxigénio (SPO₂) > 94%.
  • Titular para obter uma pressão parcial de dióxido de carbono (PaCO₂) de 35–45 mm Hg.
  • Iniciar com frequência respiratória de 10 ciclos/min.
• Doentes comatosos requerem tratamento para obter temperatura corporal ótima:
  • Melhora o prognóstico do estado neurológico
  • Uso de dispositivo de arrefecimento com circuito de feedback, iniciando com temperaturas entre 32 e 36ºC (89,6-96,8ºF) durante 24 horas
  • Risco de mortalidade ↑ para cada aumento de grau acima de 37ºC (98,6ºF)
• Outras medidas de tratamento de cuidados intensivos:
  • Monitorização contínua de temperatura
  • Manutenção de normóxia e normocapnia
  • Ventilação protetora pulmonar
  • Manutenção de euglicemia (insulinoterapia para manter glicemia de 150-180 mg/dL)
  • Monitorização de eletroencefalograma (EEG)
• Avaliação e tratamento das causas:
  • Obter tomografia computadorizada (TC) cerebral
  • Outros exames imagiológicos consoante o quadro clínico presente
  • Análises laboratoriais
  • Relembrar os 5 Hs e Ts.

Prevenção

Prevenção primária

• Rastrear fatores de risco para DAC (dislipidémias, hipertensão arterial).
• Rastrear DAC (em pacientes apropriados).
• Redução de fatores de risco:
  • Controlar hipertensão arterial
  • Tratar hipercolesterolemia
  • Tratar diabetes mellitus
  • Cessação tabágica
  • Consumo moderado de álcool
  • Dieta saudável e exercício físico regular

Prevenção secundária

• Cardioversor-desfibrilhador implantável (CDI):
  • Cessa arritmias ventriculares quando estas surgem
  • Recomendado nas seguintes situações:
    • Sobreviventes de PCS (consequente de TV/FV) com insuficiência cardíaca e cardiomiopatia
    • Pacientes com doença cardíaca estrutural (associada a TV hemodinamicamente instável ou TV espontânea e sustentada)
• Terapia antiarrítmica:
  • Fármacos (tratamento adjuvante):
    • Amiodarona (fármaco de eleição)
    • Sotalol
    • Mexiletina
  • Ablação por cateter (tratamento adjuvante)

Relevância Clínica

As condições seguintes são causas de paragem cardíaca:

• Tamponamento pericárdico : síndrome clínica causada pela acumulação de líquido no espaço pericárdico, resultando na redução do enchimento ventricular e, consequentemente, num comprometimento hemodinâmico. Os pacientes apresentam a tríade de Beck (hipotensão, distensão venosa jugular e sons cardíacos hipofonéticos). O tamponamento pode causar uma paragem cardíaca. O tratamento é realizado com pericardiocentese.
• Pneumotórax hipertensivo: coleção anómala de ar no espaço pleural, devido a uma laceração pulmonar. Os tipos de pneumotórax incluem o pneumotórax simples (espontâneo) e o pneumotórax hipertensivo. Os achados ao exame objetivo incluem diminuição dos sons respiratórios, hiperressonância pulmonar à percussão e desvio traqueal. O tratamento compreende a descompressão com agulha e a colocação de dreno torácico.
• Doença arterial coronária: dor anginosa aguda devido à oclusão parcial ou total, de 1 ou mais artérias coronárias, consequente da doença arterial coronária avançada. Pode ser identificado um espectro clínico, que inclui 3 entidades: angina instável, enfarte agudo do miocárdio (EAM) sem supradesnivelamento do segmento ST e EAM com supradesnivelamento do segmento ST. O diagnóstico é feito com base no ECG e doseamento de enzimas cardíacas. O tratamento inclui a intervenção coronária percutânea e/ou terapêutica médica.
• Cardiomiopatias: grupo de doenças do miocárdico associadas ao comprometimento da função sistólica e diastólica. Podem ser classificadas em cardiomiopatias dilatada, hipertrófica e restritiva. Possíveis complicações incluem insuficiência cardíaca, arritmias e morte súbita. O tratamento varia consoante o tipo de cardiomiopatia e inclui terapêutica farmacológica e/ou cirurgia.