Pancreatite Aguda

Epidemiologia e Etiologia

Epidemiologia

• Incidência:
  • Estados Unidos: 40-50 casos por 100.000 adultos
  • Em todo o mundo: 5-80 por 100.000 adultos
• Homens > mulheres
  • Homens: provavelmente devido ao álcool
  • Mulheres: relacionadas com a doença do trato biliar
• A mortalidade é de aproximadamente 5%, no geral:
  • Pancreatite necrosante: 17%
  • Pancreatite intersticial: 3%

Etiologia

• Doença do trato biliar:
  • Cerca de 40% dos casos
  • Causada por obstrução biliar devido a uum cálculo
• Consumo de álcool:
  • Cerca de 30% dos casos
  • Muitas vezes, uma exacerbação da pancreatite crónica
  • Geralmente visto com consumo habitual ao longo de 5 a 15 anos, mas pode ser visto após episódio de binge drinking.
• Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE):
  • Pode provocar alojamento acidental de um cálcilo no esfíncter de Oddi
  • Aumento do risco de disfunção do esfíncter de Oddi
• Trauma abdominal:
  • Mais frequentemente em lesões penetrantes
  • Trauma contuso pode levar a lesão ductal
• Fármacos:
  • Azatioprina
  • Sulfonamidas
  • Tetraciclina
  • Ácido valpróico
  • Estrogénios
  • Tiazídicos e diuréticos de alça
  • Corticosteróides
  • Octreótido
  • Pentamidina
• Idiopático:
  • Aproximadamente 10%–30% dos casos
  • A microlitíase oculta pode ser responsável.
• Causas menos comuns:
  • Infeções:
    • Parotidite epidémica
    • Hepatite
    • Citomegalovírus
    • Coxsackievírus
    • Salmonella
    • Parasitas
  • Predisposições genéticas (por exemplo, mutação CFTR , como na fibrose cística)
  • Hipercalcemia
  • Hipertrigliceridemia
  • Tumores
  • Toxinas:
    • Organofosforados
    • Picada de escorpião
  • Vascular ou isquémico
  • Pancreatite autoimune (IgG4)
  • Desenvolvimento:
    • Ducto pancreático divisum: falha na fusão dos ductos pancreáticos dorsal e ventral
    • Pâncreas anular: uma faixa de tecido pancreático circunda a 2ª parte do duodeno
    • Disfunção do esfíncter de Oddi

Fisiopatologia

Função pancreática normal

• O pâncreas tem funções endócrinas (insulina) e exócrinas (enzimas digestivas).
• Enzimas digestivas produzidas nas células acinares → armazenadas como zimogénios (forma inativa) → libertadas no ducto pancreático e intestino delgado → ativadas pela tripsina
• Mecanismos de proteção contra lesões de órgão (autodigestão) incluem:
  • Mecanismo de feedback negativo (↑ tripsina no duodeno → ↓ colecistocinina (CCK) e secretina → ↓ secreção pancreática)
  • Os zimogénios são controlados com inibidores de protease.
  • ↓ pH das células acinares e concentrações de cálcio → previnem a ativação prematura da tripsina
• Qualquer perturbação da homeostase da função pancreática pode causar pancreatite aguda.

Patogênese da pancreatite aguda

1. Iniciada através de lesão das células acinares por:
   • Obstrução biliar → aumento da pressão do ducto pancreático → lesão das células acinares
   • Lesão direta (p. ex., toxinas, álcool)
2. Alterações no pH das células acinares e nas concentrações de cálcio → permite a ativação intrapancreática da tripsina → ativação dos zimogénios → autodigestão
3. Secreção inibida de zimogénios nos ductos pancreáticos → exocitose no interstício → não totalmente compreendida, mas acredita-se que leve ao recrutamento de células inflamatórias
4. Células inflamatórias no local→ libertação de citocinas → inflamação pancreática
5. Libertação de citocinas e lesão vascular pelas enzimas → vasodilatação e permeabilidade vascular → deslocação do fluido para o espaço intersticial (3º espaço) → diminuição da perfusão e hipotensão → pode resultar em:
   • Choque
   • Lesão renal aguda
   • Necrose pancreática

Apresentação Clínica

Sintomas

• Dor abdominal aguda:
  • Epigástrica
  • Em moedeira e persistente
  • Início súbito, aumentando em gravidade
  • Irradiação dorsal (aproximadamente 50% dos pacientes)
• Náuseas e vómitos
• Anorexia
• Diarreia
• Febre baixa

Exame objetivo

• Aspetos gerais:
  • Taquicardia
  • Sensibilidade abdominal
  • Distensão abdominal
  • Ruídos intestinais diminuídos → íleus
• Evidência de doença grave:
  • Febre
  • Hipotensão
  • Taquipneia e crepitações
  • Palidez e diaforese
• Sinais de uma causa subjacente:
  • Hepatomegalia → pancreatite alcoólica
  • Icterícia ou icterícia das escleróticas → coledocolitíase
  • Espasmos musculares → hipocalcemia
  • Xantomas → hipertrigliceridemia
• Sinais de alerta para hemorragia retroperitoneal na pancreatite necrotizante grave:
  • Sinal de Cullen: coloração azulada periumbilical devido à presença de sangue no peritoneu
  • Sinal de Grey-Turner: coloração castanha-avermelhada nos flancos devido a hemorragia no retroperitoneu ou exsudados pancreáticos

Diagnóstico

Critérios de diagnóstico

O diagnóstico de pancreatite aguda requer pelo menos 2 dos seguintes:

• Início agudo de dor abdominal epigástrica
• Amilase ou lipase sérica > 3 vezes o limite superior do normal
• Achados imagiológicos característicos

Avaliação laboratorial

• ↑ Amilase sérica
• ↑ Lipase sérica: mais específica para pancreatite
• Testes de função hepática:
  • Alanina transaminase (ALT) > 150 U/L e ↑ bilirrubina → pancreatite secundária a cálculos biliares
  • Talvez esteja ↑ em casos de abuso do álcool
• Painel metabólico:
  • Cálcio:
    • ↑ Cálcio → pode ser uma causa potencial de pancreatite
    • ↓ Cálcio → visto com frequência e deve ser corrigido
  • Desequilíbrios eletrolíticos podem ocorrer devido ao extravasamento de fluidos para o 3º espaço
  • ↑ Ureia sérica → doença grave
• Lactato desidrogenase (LDH): ↑ na doença grave
• Hemograma completo:
  • ↑ Hematócrito → doença grave
  • ↑ Leucócitos → inflamação
• Proteína C reativa (PCR): > 150 mg/L em 48 horas → risco de pancreatite grave e falência orgânica
• Triglicerídeos: ↑ na hipertrigliceridemia
• Imunoglobulina G4 (IgG4): pode ser doseada se suspeita de pancreatite autoimune
• Gasimetria arterial:
  • Deve ser feita se o paciente estiver taquipneico
  • Avaliação da oxigenação e do estado ácido-base

Imagiologia

A imagem pode não ser necessária se os 1º e 2º critérios diagnósticos forem atendidos, mas pode ser usada para avaliar a causa subjacente e as complicações:

• Tomografia Computadorizada (TC):
  • Normal em 30% dos casos
  • Achados comuns:
    • Alterações inflamatórias do pâncreas
    • Necrose, coleções líquidas ou pseudoquistos podem ser vistos mais tardiamente.
• Ecografia abdominal:
  • Pode ser feita se suspeita de pancreatite biliar
  • Achados comuns:
    • Cálculos biliares
    • Dilatação do ducto biliar comum (DBC)
    • Edema pancreático
    • Líquido peripancreático
• Colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM):
  • Consegue avaliar o sistema biliar
  • Achados:
    • Coledocolitíase
    • Dilatação biliar
    • Edema pancreático
    • Necrose pancreática ou pseudoquistos
• Radiografia do tórax:
  • Para pacientes com sintomas pulmonares (dispneia, taquipneia, hipóxia)
  • Achados comuns:
    • Derrame pleural
    • Atelectasia basal
    • Infiltrados difusos e irregulares indicando síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA)
• Radiografia abdominal:
  • Função limitada
  • Achado de “ansa sentinela” (segmento curto de íleo perto da inflamação pancreática)

Avaliação do prognóstico

Identificar a gravidade da pancreatite aguda é útil para garantir que o paciente seja tratado adequadamente:

• Critérios de Ranson (ver tabela):
  • Amplamente utilizado
  • A maior desvantagem é que são necessárias 48 horas para concluir a avaliação.
• Índice de gravidade à cabeceira do doente na pontuação da pancreatite aguda (BISAP) (ver tabela):
  • Simples
  • Calculado durante as primeiras 24 horas
• Pontuação de avaliação da fisiologia aguda e da saúde crónica (APACHE, pela sigla em inglês de acute physiology and chronic health evaluation) II:
  • Avalia idade, temperatura, pressão arterial média, frequência cardíaca, frequência respiratória, resultados de gasimetria, contagem de leucócitos, eletrólitos, creatinina, pontuação de coma de Glasgow (GCS) e outras condições de saúde
  • Muito trabalhoso e complexo

Tratamento

Tratamento agudo

• Princípio básico:
  • Ressuscitação agressiva com fluidos intravenosos (FIV)
  • Monitorização de ingestão e eliminação de líquidos
  • Monitorização apertada dos sinais vitais
  • Corrigir desequilíbrios eletrolíticos
  • Fármacos:
    • Analgésicos (geralmente opióides)
    • Antieméticos
  • Repouso intestinal inicial
  • Suporte nutricional precoce:
    • Pode ser iniciado a partir de 24 horas, se a dor tiver diminuído
    • Está associado a ↓ morbidade em comparação com o atraso ou ausência de nutrição
• Pancreatite aguda leve:
  • Pode ser tratada numa enfermaria médica geral
  • Pode iniciar dieta com baixo teor de resíduos e baixo teor de gordura assim que tolerada
• Pancreatite aguda grave:
  • Preferencialmente tratada em Cuidados Intensivos
  • Pode exigir nutrição entérica se o paciente não tolerar a ingestão oral: iniciar dentro de 72 horas.

Tratamento dirigido à etiologia

• Cálculos biliares
  • CPRE:
    • Pode realizar-se esfincterotomia e extração de cálculos resentes
    • Indicado para coledocolitíase ou evidência de colangite
  • Colecistectomia:
    • Remoção cirúrgica da vesícula biliar
    • Realizado após a recuperação da pancreatite
• Hipertrigliceridemia:
  • O valor de triglicerídeos alvo é < 500 mg/dL.
  • Insulina intravenosa (IV):
    • Requer monitorização da glicose
    • Pode necessitar de uma infusão concomitante de dextrose para prevenir hipoglicemia
  • Aférese:
    • Deve ser considerado em pacientes com SIRS, hipocalcemia e disfunção multiorgânica
    • Pode não estar disponível em todos os hospitais
• Álcool:
  • Educação paciente
  • Abstinência

Complicações

Necrose ou abcesso pancreático infetado

• Considerar se os pacientes mantiverem febre ou aumento da leucocitose
• ⅓ dos pacientes com necrose pancreática irão desenvolver infeção.
• Organismos causadores:
  • E. coli
  • Pseudomonas
  • Klebsiella
  • Enterococcus
• Tratamento:
  • Antibióticos:
    • Carbapenemes
    • Fluoroquinolonas com metronidazol
    • Cefepima ou ceftazidima com metronidazol
  • Aspiração e drenagem guiadas por imagem
  • Necrosectomia cirúrgica (desbridamento da necrose pancreática) se medidas menos invasivas não forem bem-sucedidas

Pseudoquisto

• Uma coleção encapsulada de fluido com uma parede inflamatória bem definida
• Ocorre várias semanas após o início da pancreatite
• A maioria é assintomática, mas alguns pacientes podem apresentar dor abdominal, saciedade precoce ou icterícia.
• O diagnóstico é feito com ecografia, TC ou ressonância magnética (RM)
• Tratamento:
  • Vigilância:
    • Para aqueles com sintomas mínimos ou ausentes
    • A maioria reduz o tamanho ou resolve
  • Drenagem:
    • Para aqueles que são sintomáticos ou desenvolvem infeção
    • Requer a maturação da parede do pseudoquisto, o que pode levar semanas

Síndrome do compartimento abdominal

• Pressão intra-abdominal sustentada com falência de órgãos
• Devido a edema tecidual significativo e ressuscitação com fluidos
• Apresentação clínica:
  • Abdomén tenso, distendido e dolorido
  • Oligúria progressiva
  • Instabilidade hemodinâmica
  • Descompensação pulmonar
• O diagnóstico é feito através da medição da pressão intra-abdominal.
• Tratamento:
  • Suporte hemodinâmico
  • Controlo da dor
  • Descompressão cirúrgica

Pseudoaneurisma

• Resulta da erosão da artéria gastroduodenal ou esplénica num pseudoquisto
• Raro, mas com risco de vida
• Apresenta-se com hemorragia gastrointestinal inexplicável e anemia
• Angiografia para diagnóstico e embolização

Trombose venosa esplâncnica

• Trombose das veias esplénica, portal ou mesentérica superior
• A trombose venosa esplâncnica é, muitas vezes, encontrada incidentalmente em exames de imagem.
• Tratamento:
  • Tratar a pancreatite subjacente.
  • Anticoagulação se comprometimento da função hepática ou a perfusão intestinal

Síndrome do desconforto respiratório agudo (ARDS)

• Insuficiência respiratória com dano alveolar generalizado e inflamação pulmonar:
  • Mediado por citocinas e células inflamatórias
  • Causada por inflamação sistémica de pancreatite aguda
• Taxa de mortalidade de 30%–40%
• A radiografia de tórax mostra opacidades bilaterais difusas.
• Tratamento:
  • Suplementação com oxigénio:
    • Cânula nasal de alto fluxo
    • Ventilação mecânica
  • Gestão conservadora de fluidos

Diagnóstico Diferencial

• Colecistite aguda: inflamação da vesícula biliar resultante da impactação sustentada de cálculos biliares do ducto cístico. Os pacientes apresentam cólica, dor abdominal superior, náuseas e vómitos. A inflamação da vesícula biliar e os cálculos biliares são visualizados na ecografia ou TC. A amilase e lipase não estão elevadas, o que diferencia colecistite aguda de pancreatite aguda. O tratamento inclui fluidoterapia IV, antibióticos e colecistectomia.
• Úlcera péptica perfurada: erosão completa de uma úlcera através da parede do estômago ou duodeno. Os pacientes apresentam dor epigástrica intensa, taquicardia e rigidez abdominal. A lipase e a amilase podem estar elevadas, mas não no grau observado na pancreatite aguda. O diagnóstico depende de imagens, que mostram gás extraluminal. Os pacientes necessitam de antibióticos e cirurgia de emergência reparação da perfuração.
• Isquemia mesentérica aguda: lesão tecidual causada quando a perfusão não atende às necessidades do intestino, geralmente devido a uma embolia ou trombose. Os pacientes apresentam dor periumbilical desproporcional ao exame físico. A tomografia computadorizada com angiografia é usada para detetar estenose ou oclusão do vaso. A lipase pode estar elevada, mas não no grau observado na pancreatite aguda. A isquemia aguda requer revascularização e resseção do intestino infartado.
• Cancro do pâncreas: uma neoplasia do pâncreas. O início dos sintomas é mais insidioso e os pacientes podem apresentar dor epigástrica implacável, perda de peso e icterícia. O diagnóstico é confirmado com exames de imagem. A história, o exame físico e a imagem vão diferenciar a neoplasia da pancreatite aguda. O tratamento geralmente é agressivo porque os tumores geralmente são encontrados tardiamente e inclui quimioterapia, radioterapia e cirurgia. O prognóstico de sobrevivência é geralmente reservado.