Ovários

Descrição Geral

Definição

Os ovários são as gónadas femininas, localizadas dentro da pelve como estruturas pares. Os ovários contêm gâmetas haploides conhecidos como ovócitos.

Funções

• Produzir e libertar células germinativas femininas (ovócitos)
• Secretam hormonas sexuais:
  • Estrogénio
  • Progesterona
  • Testosterona (pequenas quantidades)

Embriologia

Desenvolvimento ovárico

Semanas 5-10:

• As gónadas surgem por volta da semana 5 da crista gonadal:
  • O epitélio origina-se a partir do epitélio celómico (mesoderme)
  • O estroma surge da mesoderme subcelómica
  • As invaginações do epitélio na região do córtex formam os cordões sexuais primários (células da pré-granulosa) → rete ovarii
• Células germinativas primordiais:
  • Diferenciam-se em ovócitos nas fêmeas
  • Com origem no epiblasto
  • Migram para o saco vitelino → através do alantoide (cordão umbilical) → ao longo do mesentério dorsal do intestino posterior → cristas gonadais
  • As células germinativas invadem as cristas gonadais aproximadamente às 6 semanas
• Até às 6 semanas de gestação, o desenvolvimento sexual é idêntico e não binário
• O desenvolvimento do ovário a partir da gónada bipotente requer a ausência do gene SRY (normalmente encontrado no cromossoma Y), impedindo a diferenciação em testículos
  • Se o gene SRY estiver presente, começam a desenvolver-se testículos por volta da 6ª semana.
  • Se o gene SRY estiver ausente, os testículos não se desenvolvem.
  • Por volta da 10ª semana, se os testículos ainda não se desenvolveram, começa o desenvolvimento ovárico.

Semanas 10-20:

• A formação do ovócito ocorre por:
  • Multiplicação rápida das células germinativas primordiais → oogónia
  • Oogónia diferencia-se em ovócitos primários e param neste estadio até a puberdade
• A formação do folículo ocorre pelas:
  • Células da pré-granulosa que circundam as células germinativas para formar os folículos primordiais
  • Células da teca que circundam os folículos primordiais
• A produção de estrogénio pelas células foliculares estimula a diferenciação da genitália externa indiferente em estruturas femininas

Descendência ovárica

• Os ovários desenvolvem-se no abdómen e descem para a pelve
• Guiado pelo gubernáculo (uma faixa de tecido fibroso da parede posterior)
• O gubernáculo torna-se o ligamento ovárico no período pós-natal

Anatomia Macroscópica

Tamanho

• 2 órgãos em forma de amêndoa (esquerdo e direito)
• Aproximadamente 4 x 2 x 1 cm durante os anos reprodutivos
• Peso: 5-10 g
• O tamanho varia um pouco ao longo do ciclo e estadio da idade reprodutiva
• Menor após a menopausa

Localização

• Suspenso por ligamentos na pelve
• Encontrado na cavidade pélvica lateral, dentro da fossa ovárica (depressões na parede pélvica dorsal)
• Estruturas intraperitoneais
• Posicionados na face posterior do ligamento largo
• Estruturas móveis:
  • Frequentemente encontrados posteriormente ao útero na bolsa retovaginal (ou seja, bolsa de Douglas)
  • Podem ser encontrados lateralmente ou até (raramente) anteriormente ao útero (p.e. útero retrofletido)
  • Podem estar marcados contra a parede lateral pélvica

Ligamentos

Os ovários estão suspensos dentro da cavidade peritoneal entre a parede lateral da pelve e o útero através de vários ligamentos importantes.

• Ligamento suspensor do ovário:
  • Também conhecido como ligamento infundibulopélvico (IP)
  • Conecta o ovário lateralmente à parede pélvica
  • Contém os vasos ováricos:
    • Artéria ovárica (ramo direto da aorta)
    • Veia ovárica
• Ligamento útero-ovárico (UO):
  • Também conhecido como ligamento ovárico
  • Conecta o ovário medialmente ao útero
  • Porção espessada do ligamento largo dentro do mesovário
• Ligamento largo:
  • Fina folha de peritoneu que cobre o útero e as trompas de Falópio como um lençol pendurado num estendal
  • Dividido em 3 partes: mesossalpinge, mesovário e mesométrio
  • Mesossalpinge:
    • Área adjacente às trompas de Falópio
    • Contém os ramos tubários das artérias ováricas e uterinas ascendentes
  • Mesovário:
    • Área adjacente aos ovários
    • Contém os vasos do UO
  • Mesométrio:
    • Área abaixo do ligamento UO
    • Superiormente, contém o ligamento redondo (espessamento do ligamento largo da superfície anterior do útero, que conecta o útero à parede abdominal anterior antes de passar pelo canal inguinal, terminando nos grandes lábios)
    • Inferiormente, contém vasos uterinos, ureteres e ligamentos uterossagrados.

Anatomia Microscópica

Estrutura microscópica dos ovários

• Os ovários são cobertos por epitélio cúbico simples chamado epitélio germinativo.
• Túnica albugínea:
  • Cápsula em redor do ovário localizada sob o epitélio
  • Composto por um tecido conjuntivo colagenoso denso e irregular.
• Córtex ovárico:
  • Região externa
  • Contém os folículos em desenvolvimento, que incluem:
    • Desenvolvimento de ovócitos
    • Células da granulosa (em redor dos ovócitos em desenvolvimento) → secretam estrogénio
    • Células da teca (fora das células da granulosa) → produzem testosterona que é convertida em estrogénio pelas células da granulosa
• Medula ovárica:
  • Região interna
  • Composto por:
    • Vasos sanguíneos e nervos
    • Tecido conjuntivo → fornece estrutura
    • Células intersticiais → tornam-se células da teca
    • Células miocontráteis
• Hilo ovárico: região onde a neurovasculatura principal entra no ovário

Formação do óvulo

A oogénese é o processo de produção de óvulos a partir de células germinativas primordiais.

• Mitose:
  • Ocorre durante os períodos embrionário e fetal
  • Números máximos de oogónias (6 milhões a 7 milhões) ocorrem por volta das 20 semanas de gestação
  • Oogónio → diferencia-se em ovócitos primários ou sofre atresia (a grande maioria)
  • Ploidia: diploide
  • 46 cromossomas
• Meiose I:
  • Os ovócitos primários param na prófase I in utero e permanecem neste estadio até à puberdade.
  • Na puberdade, estão presentes aproximadamente 400.000 ovócitos primários.
  • Ovócito primário → divide-se em ovócito secundário e 1º corpo polar
  • Ploidia: diploide → haploide
  • 46 → 23 cromossomas
• Meiose II:
  • Na puberdade, a estimulação hormonal (hormona folículo-estimulante (FSH, pela sigla em inglês) desencadeia a retoma da meiose
  • Para na metáfase II até ser fertilizado por um espermatozoide
  • Após a fertilização, o ovócito secundário divide-se → óvulo maduro e 2º corpo polar
  • Ploidia: haploide
  • 23 cromossomas

Desenvolvimento do folículo

A foliculogénese é um processo complexo no qual um folículo ovárico, que contem um ovócito, amadurece através de vários estadios.

• Folículo primordial:
  • Desenvolve-se nos ovários durante o período fetal
  • As oogónias ficam circundadas por células epiteliais somáticas da crista gonadal.
• Folículo primário:
  • Contém um ovócito primário
  • É criada uma camada de glicoproteína (zona pelúcida).
  • As células foliculares proliferam e diferenciam-se para se tornar a camada de células da granulosa (camada de célula única).
• Folículos secundários (também conhecidos como folículos pré-antrais):
  • Este estadio é responsivo às gonadotrofinas (ou seja, FSH).
  • A camada de células da granulosa cresce.
  • As células transformam-se de escamosas → cuboides
  • A produção de hormonas aumenta.
  • Recrutamento de células da teca → membrana basal circundante
• Folículos terciários (também conhecidos como folículos antrais):
  • As células da granulosa produzem:
    • Fluido → cria um antro
    • Estrogénio e fatores de crescimento → críticos para a maturação de um ovócito saudável
  • As células da granulosa em redor do ovócito tornam-se o “cumulus oophorus”
  • As células da teca diferenciam-se em:
    • Teca interna: contém pequenos vasos e células glandulares; produz testosterona convertida em estrogénio nas células da granulosa
    • Teca externa: estabiliza os folículos; derivado do tecido conjuntivo
• Folículo maduro (também conhecido como folículo de Graaf):
  • Apenas 1 folículo a cada ciclo atingirá este estadio.
  • Ovócito primário → ovócito secundário imediatamente antes da ovulação
  • Antro aumenta (compõe a maior parte do folículo)
  • Camada mais interna do “cumulus oophorus” → corona radiata
• Corpo lúteo:
  • Formado a partir do folículo após a libertação do ovócito na ovulação
  • O centro contém um coágulo de sangue formado após a ovulação
  • As células da granulosa e da teca produzem estrogénio e progesterona
  • Atrofia se não ocorrer uma gravidez

Neurovasculatura

• Suprimento arterial: principalmente pela artéria ovárica
  • Ramo direto da aorta abdominal (saída em L2) logo abaixo das artérias renais
  • Contido dentro do ligamento suspensor do ovário (ligamento IP)
  • Divide-se em:
    • Ramo ovárico
    • Ramo tubário
  • Ambos os ramos fazem anastomose com o ramo ascendente da artéria uterina (que também se divide em ramos ováricos e tubários).
  • A região anastomótica dos ramos ováricos é frequentemente chamada de artéria útero-ovárica.
• Suprimento venoso: drenado pelas veias ováricas
  • Plexo venoso localizado dentro do mesossalpinge e mesovário → convergem numa única veia ovárica de cada lado
  • As veias ováricas estão contidas dentro dos ligamentos IP.
  • Veia ovárica direita → veia cava inferior (VCI)
  • Veia ovárica esquerda → veia renal esquerda → VCI
• Drenagem linfática: drenagem através de vasos ao longo das veias ováricas para gânglios linfáticos para-aórticos
• Inervação:
  • Derivado de plexos autónomos:
    • A parte superior do plexo ovárico é formada pelos plexos renal e aórtico.
    • A parte inferior é dos plexos hipogástricos superior e inferior.
  • Fibras de dor visceral aferente: correm com fibras simpáticas de T11-L1

Relevância Clínica

Estruturas anatómicas relacionadas

• Pelve: consiste na cintura pélvica óssea, cavidade pélvica, pavimento pélvico (músculos e tecido conjuntivo) e todas as vísceras, vasos e músculos que ela contém. A cavidade pélvica abriga várias estruturas gastrointestinais e urogenitais.
• Útero: órgão oco em forma de pêra composto de músculo liso que nutre o feto em desenvolvimento até o final da gravidez. No final da gravidez, o útero também é responsável pela expulsão do recém-nascido.
• Trompas de Falópio: tubos finos que atuam como um canal entre o ovário e o útero. As trompas de Falópio recebem os ovócitos ovulados; se estiver esperma presente, a fertilização normalmente ocorre nas trompas de Falópio e o embrião inicial é transportado para a cavidade uterina, onde se implanta.

Fisiologia

• Ciclo menstrual: padrão cíclico de atividade hormonal e tecidular que prepara o ambiente uterino para a fertilização e implantação do embrião. O ciclo menstrual inclui os ciclos endometrial e ovárico.
• Menopausa: processo de envelhecimento com diminuição gradual da função ovárica ao longo de vários anos, até que não ocorra mais ovulação. A transição da menopausa é caracterizada por níveis hormonais flutuantes, após o qual os níveis de estrogénio e progesterona diminuem permanentemente.

Doenças ováricas

• Cancro do ovário: principal causa de mortes relacionada com cancro em malignidades ginecológicas. Os tumores ováricos podem ser epiteliais, de células germinativas, do cordão sexual-estromal ou metastático.
• Quistos ováricos: lesões preenchidas por líquido dentro do ovário.
  • Quistos foliculares (também conhecidos como quistos fisiológicos): À medida que um ovócito se desenvolve na primeira metade do ciclo menstrual, o folículo transforma-se num pequeno quisto, de aproximadamente 2 a 3 cm de tamanho, antes da ovulação. Ocasionalmente, o ovócito pode não ovular e o folículo pode ficar maior (tipicamente< 10 cm) e persistir. Na ecografia, estes ovócitos são visíveis como quistos simples com paredes lisas. Os quistos geralmente resolvem espontaneamente, embora grandes quistos que persistem possam ser tratados cirurgicamente.
  • Quistos de corpo lúteo: Após a ovulação, o folículo transforma-se num quisto do corpo lúteo, que secreta estrogénio e progesterona. Na ecografia, estes quistos podem ter paredes ligeiramente mais espessas e conter alguns detritos internos. Os quistos do corpo lúteo também podem aumentar de tamanho (< 10 cm), mas costumam resolver espontaneamente. O corpo lúteo é fundamental para sustentar uma gravidez precoce e não deve ser confundido com uma gravidez ectópica.
  • Quistos hemorrágicos: Ocasionalmente, os quistos foliculares ou do corpo lúteo sangram, o que é conhecido como quisto hemorrágico. Os quistos hemorrágicos geralmente apresentam-se com dor pélvica de início súbito numa mulher que está a ovular. Na ecografia, estes quistos aparecem como quistos simples com ecos internos (que representam sangue e coágulo) e resolvem espontaneamente ao longo de 1 a 2 ciclos menstruais, mas se hemorragia significativa na apresentação, pode ser necessária cirurgia de emergência para interromper a hemorragia.
  • Quistos neoplásicos: como o cancro de ovário, estes quistos são classificados segundo a sua célula de origem: células epiteliais, células germinativas e células do cordão sexual-estromal. Cada classificação tem vários subtipos histológicos. Estes tumores são benignos (não invasivos), mas têm maior probabilidade de torção, irregularidades menstruais e outros sintomas relacionados com a massa.
• Síndrome do ovário poliquístico: endocrinopatia multissistémica heterogénea caracterizada por hiperandrogenismo, disfunção ovárica que leva a oligomenorreia e múltiplos quistos nos ovários. Também são comuns desafios de fertilidade.
• Insuficiência ovárica primária: condição resultante da depleção ou disfunção dos folículos ováricos, que leva à cessação da ovulação e menstruação < 40 anos de idade. Os sintomas incluem oligomenorreia ou amenorreia, secura vaginal (muitas vezes leva a dispareunia) e infertilidade. Os principais achados laboratoriais incluem um nível elevado de FSH e baixos níveis de estrogénio.
• Torção ovárica: emergência clínica na qual os ovários torcem em torno do ligamento suspensor do ovário e ligamento ovárico, o que interrompe o suprimento sanguíneo para o ovário e resulta em edema ovárico e dor intensa e súbita. A torção ovárica ocorre em mulheres em idade reprodutiva, tipicamente num ovário aumentado.> 5cm). O tratamento é cirúrgico para evitar a necrose do ovário.
• Amenorreia: ausência de menstruação em mulher em idade reprodutiva. Se a ovulação não ocorrer, a menstruação não irá ocorrer. A amenorreia pode ser um sintoma de doença ovárica.