Osteossarcoma

Descrição Geral

Definição

O osteossarcoma é um tumor maligno primário do osso, caracterizado pela produção de osteoide ou osso imaturo pelas células tumorais.

Epidemiologia

• Tumores ósseos malignos primários:
  • 6ª neoplasia mais comum nas crianças
  • 3ª neoplasia mais comum em adolescentes e adultos jovens
  • Anualmente são diagnosticados cerca de 3.000 tumores ósseos malignos primários nos Estados Unidos.
  • Anualmente, aproximadamente 1.500 mortes resultam de tumores ósseos malignos primários.
• Osteosarcoma:
  • Doença maligna primária do osso mais comum
  • 750-900 casos diagnosticados anualmente nos Estados Unidos
  • Distribuição etária bimodal:
    • Diagnosticados com mais frequência na 2ª ou 3ª década de vida
    • Segundo pequeno pico em adultos > 65
  • Homens > mulheres

Etiologia

• Anomalias genéticas adquiridas de genes supressores de tumores e oncogenes (RB, TP53, INK4α, MDM2, CDK4)
• Fatores de risco:
  • Doença de Paget do osso (geralmente em adultos mais velhos)
  • Radioterapia prévia
  • Enfartes ósseos (anemia falciforme)
  • Sindromes familiares:
    • Retinoblastoma
    • Síndrome de Li-Fraumeni
    • Síndrome de Rothmund-Thomson

Fisiopatologia e Apresentação Clínica

Fisiopatologia

• As células de origem não estão definitivamente estabelecidas; podem ser osteoblastos ou células estaminais mesenquimais
• Pensa-se que surja de alterações do crescimento normal e remodelling secundário a mutações adquiridas
• O mais comum ocorre durante o pico de crescimento na adolescência e afeta as placas de crescimento dos ossos de crescimento mais rápido.
• Portanto, visto com maior frequência na metáfise em redor do joelho (fémur distal e tíbia proximal)
• Normalmente, tumores com textura granulada, cinzento-branco
• Extensamente disseminados no canal medular e podem invadir espaços articulares
• Características histológicas:
  • Grandes núcleos hipercromáticos
  • Células gigantes
  • Mitoses frequentes
  • Invasão vascular
• Característica diagnóstica: formação de novo osso imaturo pelas células tumorais

Apresentação clínica

• Dor:
  • Localizada
  • Normalmente com alguns meses de duração
  • Às vezes segue-se a uma lesão
  • Em crescendo-decrescendo
• Tumefação
• Diminuição da amplitude de movimento (AdM)
• Massa de tecido mole e doloroso palpável no exame
• Fraturas patológicas
• Ausência relativa de sintomas constitucionais
• Locais afetados (em ordem decrescente de frequência):
  • Fémur distal
  • Tíbia proximal
  • Úmero proximal
  • Fémur médio e proximal
  • Outros ossos
• Metástases:
  • Presentes em 10%–20% na apresentação
  • Disseminação local para o mesmo osso ou osso adjacente
  • Distância: mais frequentemente para os pulmões

Diagnóstico

História

• Dor e edema persistentes para além do tempo normal associado ao trauma
• História familiar de doenças genéticas
• Exposição a radiação em adultos mais velhos

Exame físico

• Edema/massa localizada nos membros
• Dor à palpação

Exames laboratoriais

• ↑ Velocidade de sedimentação (VS)
• ↑ Fosfatase alcalina (FA)
• ↑ Lactato desidrogenase (LDH) (níveis mais elevados correlacionam-se com um pior prognóstico)

Imagiologia

• Raio-X:
  • Reação/elevação do periósteo característica conhecida como triângulo de Codman
  • Aspeto “reluzente” (espiculado) devido à extensão através do periósteo
• Tomografia computorizada:
  • Área primária: para avaliação da extensão da lesão e para planeamento cirúrgico
  • Tórax: para avaliar a presença de metástases pulmonares
• Ressonância magnética (RM):
  • A melhor modalidade para avaliação pré-cirúrgica da lesão primária
  • Avalia o envolvimento dos tecidos moles, das articulações e neurovascular
• Exame ósseo: para avaliar a presença de doença metastática ou multifocal

Biópsia

• Necessária para o diagnóstico definitivo
• Excisional, por agulha grossa ou agulha fina

Estadiamento da Musculoskeletal Tumor Society (MSTS)

• Estadio Ⅰ (baixo grau):
  • A: intracompartimental (não se estende através da cortical óssea)
  • B: extracompartimental (estende-se através da cortical óssea)
• Estadio Ⅱ (alto grau):
  • A: intracompartimental
  • B: extracompartimental (maioria dos tumores de alto grau)
• Estadio Ⅲ: metástases à distância

Tratamento

Quimioterapia

• A maioria dos pacientes tem micrometástases ocultas no momento da apresentação.
• Portanto, a quimioterapia sistémica melhora os resultados.
• Pode usar-se quimioterapia neoadjuvante (pré-operatória) ou adjuvante (pós-operatória).
• Não foi demonstrada nenhuma vantagem clara de uma sobre a outra.
• Os regimes incluem metotrexato, doxorubicina e cisplatina.

Cirurgia

• A resseção completa do tumor (com poupança dos membros quando possível) é a base do tratamento.
• Frequentemente, é necessário fazer a resseção do osso e da articulação adjacente.
• Dependendo da localização do tumor, pode ser difícil alcançar margens negativas (por exemplo, osteosarcomas da coluna vertebral).

Radioterapia

• Os osteosarcomas não são muito sensíveis a radiação.
• Por vezes, a radioterapia é utilizada:
  • Como terapia primária para um tumor num local difícil onde a cirurgia causaria morbilidade significativa
  • Como tratamento adjuvante para tumores com resseção incompleta

Prognóstico

• Sobrevida a 5 anos 60%–70% sem macrometástases
• Sobrevida a 5 anos < 20% com doença metastática à distância

Diagnóstico Diferencial

• Sarcoma de Ewing: doença maligna óssea primária composta por células pouco diferenciadas que afeta mais frequentemente os adolescentes. O sarcoma de Ewing apresenta-se com dor e edema localizados. O diagnóstico é estabelecido com exames de imagem e biópsia. O tratamento baseia-se em quimioterapia e resseção cirúrgica.
• Condrossarcoma: tumor ósseo maligno de células produtoras de cartilagem. Mais comum em adultos mais velhos. Normalmente apresenta-se como uma massa de crescimento lento associada a uma dor surda. Diagnosticado com exames de imagem e biópsia. O tratamento é uma excisão cirúrgica alargada.
• Metástases ósseas: lesões ósseas metastáticas de neoplasias primárias que surgem noutros locais, mais frequentemente da próstata, mama e pulmão. Apresentam-se com dor óssea, fraturas patológicas e sintomas constitucionais. O diagnóstico é feito com base na história clínica e nos exames de imagem. O tratamento inclui quimioterapia sistémica, bem como medidas de suporte destinadas a minimizar a dor e as fraturas patológicas.
• Tumores ósseos benignos: mais comuns do que os tumores ósseos malignos; incluem o encondroma, osteocondroma, fibroma não-ossificante, condroblastoma, osteoma osteoide, osteoblastoma, condroma periósteo, tumor de células gigantes e fibroma condromixoide, entre outros. Muitos tumores ósseos benignos, no entanto, podem apresentar um risco de transformação maligna.
• Osteomielite: infeção óssea mais frequentemente devida a bactérias piogénicas num cenário de lesão ortopédica ou ferida crónica não cicatrizante que erode até ao osso. Apresenta dor localizada, sinais de inflamação/infeção e febre; pode progredir para sépsis e perda de membros. O tratamento é a antibioterapia agressiva, com ou sem desbridamento cirúrgico.
• Lesão ortopédica: distensões, entorses, dores de crescimento, fraturas, etc., são os eventos precipitantes que chamam a atenção clínica para os tumores ósseos. No entanto, uma lesão ou processo mais inocente pode ser o responsável quando se considera a possibilidade de uma neoplasia óssea. Caracterizado por dor localizada e inflamação/edema. O diagnóstico geralmente é clínico, e o tratamento é de suporte.