Osteomielite

Epidemiologia e Etiologia

Epidemiologia

• A incidência geral é desconhecida.
  • Pode ser responsável por aproximadamente 50.000 casos anualmente nos Estados Unidos
  • Maior incidência em países em desenvolvimento
• Homens > mulheres
• A osteomielite não hematogénica é mais comum em adultos.
• A osteomielite hematogénica é mais comum em crianças.
  • A osteomielite de ossos longos é o subtipo mais comum em crianças.
  • A osteomielite vertebral é o subtipo mais comum em adultos.

Etiologia e classificação

A osteomielite é classificada com base no curso da infeção.

Osteomielite não hematogénica (80% dos casos):

• Inoculação direta de bactérias devido a:
  • Cirurgia
  • Dispositivos protésicos
  • Trauma
  • Dispositivos para fixação de fraturas
  • Infeção de tecidos moles
• Polimicrobiana:
  • Staphylococcus aureus (presente em > 50% dos casos)
  • S. epidermidis
  • Streptococcus
  • Bactérias Gram-negativas
  • Bactérias anaeróbias

Osteomielite hematogénica (20% dos casos):

• As bactérias disseminam-se através do suprimento de sangue a partir do local primário de infeção.
• Monomicrobiana:
  • S. aureus (mais comum)
  • Streptococcus
  • Bactérias Gram-negativas entéricas
  • Pseudomonas aeruginosa
  • Serratia
  • Salmonella
  • Mycobacterium tuberculosis
  • Neisseria gonorrhoeae
  • Kingella
  • Bartonella henselae
  • Candida
  • Histoplasmose
  • Blastomicose
  • Coccidioidomicose

Fatores de risco

• Não hematogénica:
  • Trauma
  • Úlceras de pressão
  • Corpos estranhos (próteses)
  • Diabetes
  • Doença vascular periférica
  • Neuropatia periférica
• Hematogénica:
  • Anemia falciforme
  • Diabetes
  • Utilização de drogas IV
  • Cateteres internos
  • Imunodeficiência
  • Endocardite

Fisiopatologia

A osteomielite é uma infeção do osso que resulta da disseminação hematogénica ou não hematogénica de organismos infeciosos.

• Uma vez que o osso geralmente é resistente à infeção, geralmente é necessário:
  • Um grande inóculo de organismos
  • Dano ósseo
  • Material estranho
• A patogénese é mal compreendida, mas parece ser afetada por vários fatores:
  • Status imunológico do hospedeiro
  • Doença subjacente
  • Virulência dos organismos:
    • Aderência
    • Mecanismos de defesa
    • Atividade proteolítica
  • Vascularização e localização do osso (por exemplo, a metáfise do osso é frequentemente afetada na disseminação hematogénica devido ao rico suprimento vascular das placas de crescimento)
• Linha do tempo da infeção:
  • A osteomielite aguda evolui ao longo de dias ou semanas.
  • A osteomielite crónica persiste durante meses a anos e causa:
    • Isquemia e necrose óssea
    • Perda óssea
    • Formação de trajetos fistulosos

Apresentação Clínica

Osteomielite aguda

• O início pode ser gradual.
• Sinais e sintomas:
  • Febre e arrepios
  • Edema localizado
  • Calor
  • Eritema
  • Dor surda

Osteomielite crónica

• Semelhante à osteomielite aguda
• Dor óssea intermitente
• Trajeto fistuloso com drenagem (patognomónico)
• Febre e arrepios são menos comuns.

Exame físico

• Verificar se há dor à palpação sobre o osso.
• Avaliar a presença de nidus de infeção:
  • Cicatrização de feridas
  • Alta probabilidade de osteomielite se for possível sondar uma úlcera crónica até ao osso com uma ferramenta estéril
• Verificar a função sensorial.
• Avaliar se há diminuição de pulsos.

Subtipos

Osteomielite vertebral:

• Subtipo mais comum de osteomielite hematogénica em adultos
• A coluna lombar é afetada com mais frequência.
• Progressão lenta dos sintomas:
  • Dor nas costas localizada:
    • Irradiação para as pernas, abdómen ou região inguinal
    • Agrava com a atividade e à noite
  • Défices motores e sensoriais com progressão severa

Osteomielite esternoclavicular e pélvica:

• Mais frequente em utilizadores de drogas intravenosas
• Articulação esternoclavicular:
  • Edema e dor da parede torácica anterior
  • Pode mimetizar um abcesso de tecidos moles
• Osteomielite pélvica:
  • Alterações na marcha ou incapacidade de suportar peso
  • Dor na anca ou na região nadegueira

Osteomielite de ossos longos:

• Subtipo menos comum em adultos, mas mais comum em crianças
• Pode se apresentar de forma semelhante à artrite sética de uma articulação
• A sustentação do peso nos ossos longos afetados pode ser difícil.

Diagnóstico

Avaliação laboratorial

• Os seguintes testes suportam o diagnóstico de osteomielite:
  • ↑ leucócitos
  • ↑ velocidade de sedimentação (VS)
  • ↑ PCR:
    • Correlaciona-se com a resposta clínica à terapia
    • Pode ser usada para monitorização durante o tratamento
• As culturas fornecem dados de identificação e sensibilidade necessários para o organismo causador:
  • Hemoculturas:
    • Positivas em 50% dos casos
    • Obtidas antes de iniciar a antibioterapia, se possível.
  • Cultura de tecidos:
    • Também devem ser obtidas antes da antibioterapia, se possível
    • A biópsia óssea é a melhor forma de identificar a etiologia.
    • As culturas de feridas ou abcessos não são confiáveis.

Imagiologia

• Raio-X:
  • Modalidade de imagem de 1ª linha
  • Pode não apresentar alterações nas primeiras 2 semanas da doença
  • Um raio-X normal não exclui osteomielite.
  • Exclui metástases ou fraturas
  • Achados:
    • Edema dos tecidos moles
    • Osteopenia regional
    • Reação periosteal
    • Espessamento cortical
    • Esclerose periférica
    • Destruição óssea
• Ressonância magnética:
  • Modalidade mais sensível e específica para osteomielite
  • Deteta infeção dentro de 3–5 dias do início
  • A utilização é limitada se houver dispositivos cirúrgicos.
  • Achados:
    • O edema da medula óssea é a primeira manifestação.
    • Destruição cortical
    • Inflamação dos tecidos moles
  • A utilização de contraste ajuda a distinguir as margens do abcesso e o periósteo adjacente ou envolvimento de tecidos moles.
• Cintigrafia óssea trifásica:
  • Utiliza um marcador de radionuclídeo, que se acumula nas áreas de atividade dos osteoblastos
  • 3 fases:
    • Corrente sanguínea
    • Pool de sangue
    • Ósseo
  • Captação significativa em todas as 3 fases da osteomielite
• Scan com leucócitos marcados:
  • O sangue do paciente é colhido e os leucócitos autólogos são marcados com um marcador de radionuclídeo.
  • As células marcadas são então injetadas de volta no paciente e faz-se o scan.
  • Os leucócitos marcados acumulam-se no local da infeção.
  • Melhor para usar nas extremidades distais
  • Pode ser falsamente positivo se estiverem presentes outras condições inflamatórias naquela área (por exemplo, fratura)

Tratamento

Antibioterapia

• Opções:
  • Terapia empírica inicial:
    • Vancomicina
    • Cefalosporina de 3ª ou 4ª geração
  • Se crescerem MSSA nas culturas:
    • Cefalosporinas de 1ª geração
    • Nafcilina ou oxacilina
  • Cobertura para MRSA:
    • Clindamicina
    • Vancomicina
    • Daptomicina
• Pode ser suficiente em pacientes selecionados com:
  • Doença não complicada, especialmente em crianças
  • Osteomielite do pé diabético
  • Sem dispositivos ou próteses subjacentes

Desbridamento cirúrgico

• Fequentemente necessário se a osteomielite estiver associada a:
  • Ferida necrótica purulenta
  • Coleções de fluidos infetados
  • Osso ferido ou morto
  • Dispositivos/próteses
• Remoção de osso necrótico e doente:
  • A cultura da ferida e do osso deve ser obtida durante o desbridamento para reduzir o espectro de antibioticoterapia.
  • Pode permitir a colocação de antibióticos locais
• Frequentemente é necessário a remoção dos dispositivos.

Duração do tratamento

• A duração do tratamento varia muito e é influenciada por:
  • Presença ou ausência de dispositivos
  • Opções para desbridamento e capacidade de remover todo o osso infetado
• A maioria dos regimes de tratamento dura em média 6 semanas.
• A terapia supressiva oral de longo prazo deve ser considerada em:
  • Indivíduos com dispositivos retidos
  • Osso/tecido necrótico que não pode ser desbridado
• A duração pode ser orientada pelos níveis de PCR, mas geralmente é clinicamente determinada pela resolução dos sintomas.

Diagnóstico Diferencial

• Leucemia: a proliferação desregulada de leucócitos que provoca o aumento dos gânglios linfáticos e do baço, bem como falência da medula óssea e anemia. A osteomielite e a leucemia podem manifestar-se com sintomas constitucionais semelhantes, como suores noturnos, febre e dores nos ossos (especialmente em crianças). Imagens em corte transversal, esfregaço de sangue periférico e hemograma completo com leucócitos marcadamente aumentados fazem o diagnóstico. O tratamento inclui quimioterapia.
• Metástase de neoplasias: as neoplasias que metastatizam para o osso incluem as da próstata, da mama, do rim, da tiroide e do pulmão. A apresentação pode ser semelhante à da osteomielite, com dor nos ossos longos ou nas costas. No entanto, os sintomas constitucionais raramente são vistos. Nas imagens, as neoplasias do rim, da tiroide e do pulmão podem parecer lesões líticas. A biópsia é a forma mais definitiva de distinguir as metástases da osteomielite. O tratamento depende do tipo de neoplasia primária.
• Artropatia de Charcot: resulta da combinação das consequências mecânicas e vasculares da neuropatia periférica diabética. Este processo desencadeia uma resposta inflamatória local que causa dor, edema e eritema na articulação afetada. Os pacientes também podem desenvolver feridas na pele devido à neuropatia e progredir para osteomielite secundária. As imagens de raio-X confirmarão o diagnóstico. O tratamento inclui estabilização da articulação.
• Osteomielite multifocal recorrente crónica: uma doença inflamatória estéril observada em crianças que pode causar danos nos ossos se não for tratada. A patologia é mal compreendida, mas presume-se que esteja relacionada com a disfunção dos osteoclastos. As crianças podem apresentar dor episódica ou crónica numa ou várias áreas. O diagnóstico é baseado em exames de imagem. Os valores laboratoriais serão normais, ao contrário da osteomielite. O tratamento primário envolve terapia com AINEs. Pode ser necessário imunossupressão, se o tratamento primário falhar.
• Artrite sética: infeção da articulação que pode ser causada por bactérias ou outros microorganismos. Os pacientes apresentam uma articulação quente e com edema agudo, com amplitude de movimento limitada. Em alguns pacientes há sintomas constitucionais. O diagnóstico é feito através da análise e da cultura do líquido sinovial. Ao contrário da osteomielite, raramente há alterações ósseas nas imagens. O tratamento envolve drenagem, desbridamento e antibioterapia.