Obstrução do Intestino Grosso

Descrição Geral

Definição

A obstrução do intestino grosso (OIG) corresponde à interrupção na passagem normal do conteúdo intestinal através do cólon e do reto.

Epidemiologia

• 25% de todas as obstruções intestinais
• Corresponde à apresentação inicial de cancro colorretal (CCR) em até 30% dos casos
• A idade média de apresentação por causa maligna é de 73 anos.
• O atraso na procura de ajuda médica é, em média, de 5 dias.
• A obstrução funcional (pseudo-obstrução) é mais frequente em:
  • Homens
  • Idade > 60 anos

Etiologia

• Mecânica:
  • Neoplasia colorretal: causa mais frequente
  • Neoplasias metastáticas (ovário, pâncreas, linfoma)
  • Volvo (do sigmoide e cego): causa benigna mais frequente
  • Estreitamentos por:
    • Ressecção prévia do cólon (até 30% das cirurgias com anastomose colorretal)
    • Doença inflamatória (diverticulite, colite isquémica, doença inflamatória intestinal)
  • Aderências pós-cirúrgicas
  • Hérnias
  • Causas raras:
    • Radioterapia
    • Uso de supositório
    • Tuberculose
    • Endometriose
    • Invaginação intestinal
    • Linfogranuloma venéreo (Chlamydia trachomatis)
• Funcional (pseudo-obstrução, também conhecida como síndrome de Ogilvie):
  • Doença sistémica grave
  • Cirurgia (mais frequentemente, resultante de cesariana ou cirurgia da anca)
  • Trauma
  • Raquianestesia
  • Medicamentos (opioides, anticolinérgicos, bloqueadores dos canais de cálcio)

Fisiopatologia

Patogénese

• A dilatação intestinal resulta da acumulação de:
  • Ar deglutido e secreções intestinais proximais à obstrução
  • Gás resultante da fermentação bacteriana
• ↑ pressão intraluminal → compressão dos vasos intramurais → isquemia intestinal → necrose e/ou perfuração do cólon
• OIG em ansa aberta (10%–20%):
  • A válvula ileocecal incompetente promove o refluxo do conteúdo para o íleo.
  • Ocorre o alívio de alguma pressão intraluminal.
  • Pode manifestar-se de forma semelhante à obstrução do intestino delgado (vómitos, cólicas abdominais)
• OIG em ansa fechada (80%–90%):
  • Válvula ileocecal competente ou volvo
  • Resulta em oclusão proximal e distal
  • ↑ Risco de isquemia ou perfuração

Fisiopatologia para etiologias específicas

• Obstrução mecânica:
  • Neoplasia:
    • 70% localiza-se no, ou distalmente ao, cólon transverso
    • Distensão progressiva e gradual dos segmentos proximais
    • A perfuração é uma complicação frequente, provavelmente causada pela inflamação ou invasão tumoral.
  • Volvo:
    • Torção de um segmento do cólon → obstrução do lúmen do cólon
    • Pode resultar no compromisso da perfusão vascular
    • Se não tratado → isquemia e perfuração
  • Estenoses: podem resultar de inflamação recorrente (diverticulite, doença de Crohn)
• Obstrução funcional (pseudo-obstrução):
  • O mecanismo exato é desconhecido.
  • Foi associada ao compromisso das fibras parassimpáticas S2-S4.
  • A distensão progressiva ↑ a tensão na parede do cólon
  • ↑ Risco de isquemia e perfuração:
    • Diâmetro do cego > 10–12 cm (3,9–4,7 polegadas)
    • Distensão presente por > 6 dias

Apresentação Clínica

Sintomas de obstrução aguda

• Frequente nos casos de volvo, hérnias e pseudo-obstrução
• Dor abdominal
  • Habitualmente abaixo do umbigo
  • Cólicas paroxísticas (a cada 20–30 min)
  • Dor localizada e constante: pode indicar isquemia ou necrose
  • A presença de peritonite difusa sugere perfuração.
• Tumefação e distensão abdominal
• As náuseas e os vómitos são mais frequentes com uma obstrução proximal (cólon direito) ou em ansa aberta
• Obstipação (incapacidade na passagem de fezes ou gases)

Síndrome de obstrução crónica

• Frequente no CCR
• Alteração gradual dos hábitos intestinais (semanas a meses):
  • Obstipação que agrava progressivamente
  • Aumento do esforço com a defecação
  • Alteração no calibre das fezes (fezes “tipo lápis”)
• Perda ponderal
• Melenas ou hemorragia retal
• Tenesmo (dor com a defecação), sugestivo de neoplasia retal.
• Sintomas constitucionais sugestivos de neoplasia:
  • Perda ponderal
  • Fadiga
  • Febre inexplicável, calafrios ou suores noturnos

Exame objetivo

• Geral:
  • Sinais de desnutrição (emagrecimento, perda de gordura corporal)
  • Desidratação (mucosas secas, perda do turgor cutâneo)
• Abdominal:
  • A distensão pode ser exuberante em:
    • Obstruções distais completas
    • Pseudo-obstrução
    • Volvo do sigmoide
  • Timpanismo à percussão
  • Dor:
    • Localizada: irritação peritoneal local causada por inflamação ou isquemia
    • Difusa: sugere peritonite generalizada (preocupação com a possibilidade de perfuração)
  • Massa:
    • Nos doentes magros podem ser palpadas massas tumorais
    • Volvo do cego
• Toque retal:
  • É possível palpar neoplasias retais baixas.
  • A presença de sangue (visível ou oculto) sugere neoplasia.

Diagnóstico

História clínica relevante

• Alterações nos hábitos intestinais
• Data e achados da última colonoscopia
• Antecedentes de outras neoplasias (por exemplo, ovário, linfomas, outros tumores gastrointestinais)
• História familiar de cancro colorretal

Exames laboratoriais

• Hemograma completo:
  • ↓ Hemoglobina: neoplasia ou doença crónica
  • ↑ Hemoglobina e hematócrito (hemoconcentração): desidratação
  • A leucocitose pode sugerir:
    • Complicações: perfuração, isquemia
    • Causa subjacente: inflamação, infeção
• Bioquímica:
  • Desidratação e perda de eletrólitos:
    • ↓ Potássio
    • ↓ Sódio
    • ↓ Magnésio
    • ↑ Razão nitrogênio ureico no sangue (BUN, pela sigla em inglês)/creatinina
    • Alcalose metabólica (fase inicial) ou acidose (fase avançada, sugestiva de isquemia)
  • ↑ Lactatos sugere isquemia ou sépsis
  • ↓ Albumina sugere desnutrição
• Marcadores tumorais:
  • Antigénio carcinoembrionário (CEA, pela sigla em inglês): fortemente sugestivo de CCR
  • Antigénio do cancro (CA, pela sigla em inglês) 19–9: se existir suspeita de neoplasia primária do ovário

Imagiologia

• Radiografia abdominal e torácica em posição vertical:
  • Distensão do cólon (> 6 cm (2,4 polegadas); cego > 9 cm (3,5 polegadas))
  • Cólon distal colapsado
  • Volvo:
    • Ansa do cólon (sigmoide ou cego) distendida
    • Sinal da “exposição ao norte”: ansa sigmoide ascendente em direção ao cólon transverso
    • Sinal do “grão de café”: ansa do sigmoide distendida e a apontar para o quadrante superior direito
  • Pneumoperitoneu (ar sob o diafragma) caso tenha ocorrido perfuração
  • Pseudo-obstrução:
    • Distensão do cólon a partir do cego até à flexura esplênica ou reto
    • Preocupa um diâmetro do cego > 10–12 cm (3,9–4,7 polegadas) pelo risco de perfuração iminente.
• Tomografia computorizada (TC):
  • Diferencia entre obstrução mecânica e pseudo-obstrução
  • Pode ajudar a determinar as causas da obstrução
  • Pode distinguir entre volvo do sigmoide e do cego
  • Perfuração: pneumoperitoneu
  • Isquemia:
    • Espessamento da parede intestinal
    • Pneumatose do cólon (ar na parede do cólon)
    • Presença de gás na veia porta
  • Achados compatíveis com volvo:
    • Sinal do “X marca o sítio”: 2 ponto de transição em cruzamento
    • Sinal da “parede dividida”: separação da parede do sigmoide por gordura mesentérica
    • Sinal do “redemoinho”: redemoinho do mesentério
    • Sinal do “bico”: afunilamento do cólon no local da obstrução
  • Achados compatíveis com CCR:
    • O local de transição apresenta uma dilatação próximal
    • Massa intrínseca (por vezes, aparece como uma lesão em “núcleo de maça”)
    • Pode mostrar a presença de leões síncronas ou metastáticas, caso existam
  • Pseudo-obstrução:
    • Dilatação difusa na ausência de uma causa obstrutiva evidente
    • Pode apresentar uma zona de transição intermédia ao nível da flexura esplênica
• Enema de contraste:
  • Não deve ser utilizado em doentes com peritonite ou elevada suspeita de perfuração, ou isquemia
  • É possível observar a dilatação do cólon
  • No caso de CCR pode estar presente uma lesão em “núcleo de maçã”

Colonoscopia ou sigmoidoscopia

• Pode ser utilizada para confirmar o diagnóstico de CCR e obter uma biópsia do tecido
• Também pode promover a descompressão:
  • Volvo sigmoide
  • Pseudo-obstrução

Tratamento

Tratamento de suporte inicial

• Ressuscitação intravenosa (IV)
  • Hidratação
  • Correção eletrolítica
• Repouso intestinal: NPO (nada por via oral) ou líquidos claros
• Descompressão nasogástrica em caso de vómitos ou dilatação significativa do intestino delgado
• Antibióticos empíricos se existir suspeita de isquemia ou perfuração
  • Piperacilina-tazobactam
  • Ciprofloxacina ou uma cefalosporina de 3.ª geração, em associação com o metronidazol: No caso de doença grave, pode ser adicionada a ampicilina ou a vancomicina para cobrir enterococos.
  • No caso de doença grave, utilizar os carbopenemas

Obstrução mecânica

• Tratamentos endoscópicos:
  • Sigmoidoscopia descompressiva no caso de volvo:
    • Reduz (distorce) o volvo
    • Permite uma ressecção do cólon sigmoide tardia (eletiva), em vez de emergente
    • Caso não seja realizada cirurgia subsequente, 50% recorre.
    • Para doentes com alto risco e que não toleram a cirurgia, esta pode ser a única intervenção.
    • Não é uma opção eficaz para o volvo do cego
  • Colocação de stent endoscópico no caso de obstrução maligna:
    • É uma alternativa menos invasiva que permite evitar a colostomia
    • Opção paliativa para os doentes com CCR irressecável ou doença metastática
    • Ponte para radiação, quimioterapia e ressecção definitiva
• Cirurgia:
  • 75% das OIG mecânicas exigirão cirurgia.
  • Procedimentos de 1 fase:
    • Ressecção do segmento de cólon afetado com anastomose primária
    • Cirurgia preferida
    • Indicado para os doentes estáveis
  • Procedimento de 2 fases:
    • Ressecção do cólon afetado com colostomia terminal ou desvio com ileostomia em ansa
    • Seguido de reversão da ostomia dentro de 3–6 meses, ou quando clinicamente possível
    • Indicado para aqueles com alto risco de deiscência da anastomose e mortalidade
  • Procedimento de 3 fases:
    • Derivar uma colostomia ou ileostomia
    • Seguida por ressecção do cólon
    • Eventual reversão da ostomia com anastomose primária quando possível
    • Indicado para doentes instáveis, frágeis e com múltiplas comorbidades, ou que precisam de quimioterapia ou radioterapia antes da ressecção definitiva
  • Outros procedimentos para causas menos frequentes:
    • Reparação de hérnia
    • Lise de aderências
    • Revisão de anastomose prévia (para estenoses anastomóticas)

Pseudo-obstrução (síndrome de Ogilvie)

• Tratamento inicial (para doentes estáveis sem peritonite nas primeiras 48–72 horas e com um diâmetro do cego < 12 cm (4.7 polegadas)):
  • Tratamento de suporte
  • Descompressão com tubo retal
  • Interromper a toma de medicamentos prejudiciais (opioides, anticolinérgicos, bloqueadores dos canais de cálcio).
  • Tratar a doença subjacente.
  • Monitorizar com exames físicos e raios-X seriados a cada 12–24 horas.
• Intervenções farmacológicas:
  • Indicações:
    • Ausência de melhoria em 72 horas
    • Diâmetro do cego > 12 cm (4.7 polegadas)
  • Neostigmina IV (inibidor da acetilcolinesterase):
    • Em bólus ou infusão contínua
    • 89% respondem a uma única dose
    • É necessário que os doentes permaneçam num local monitorizado.
  • Metilnaltrexona: caso a obstrução seja induzida por opioides
• Descompressão colonoscópica:
  • Indicações:
    • Ausência de resposta à neostigmina
    • Contraindicações ao uso da neostigmina
  • Tem uma taxa de perfuração de 3%
• Cirurgia:
  • Indicações:
    • Tratamento não cirúrgico sem sucesso
    • Peritonite (isquemia ou perfuração)
  • Anastomose primária (doentes estáveis)
  • Colectomia total com ileostomia terminal (isquemia ou perfuração)

Diagnóstico Diferencial

• Megacólon tóxico: complicação da colite grave, frequentemente associada à infeção por C. difficile, doença inflamatória intestinal ou colite isquémica. Os doentes apresentam distensão abdominal grave e dor, associadas a sintomas compatíveis com toxicidade sistémica (febre, taquicardia e alteração do estado mental). O diagnóstico é estabelecido através da história clínica, achados ao exame objetivo e exames de imagem (TC). O tratamento depende da causa, mas pode incluir cuidados de suporte e cirurgia.
• Obstrução do intestino delgado: interrupção da passagem do conteúdo intraluminal através do intestino delgado devido a um problema mecânico ou funcional. Os doentes apresentam dor abdominal, distensão, náuseas e vómitos. Os exames de imagem podem mostrar o envolvimento do intestino delgado, apesar de que, no caso de obstrução funcional, tanto o cólon como o intestino delgado podem estar distendidos. A maioria dos casos resolve com cuidados de suporte.
• Diverticulite: inflamação dos divertículos do cólon. Os doentes apresentam cólicas, dor na região abdominal inferior e podem ter obstipação. A diverticulite também está associada, frequentemente, a febre e leucocitose. A TC permite visualizar achados característicos. O tratamento consiste em repouso intestinal, antibióticos e, ocasionalmente, cirurgia.
• Apendicite: inflamação do apêndice. A apendicite numa fase inicial pode manifestar-se por dor em cólica difusa, mas a dor e a sensibilidade tendem a localizar-se, eventualmente, no quadrante inferior direito. O diagnóstico é estabelecido por TC. O tratamento consiste no uso de antibióticos e cirurgia.
• Megacólon crónico: dilatação do cólon, que pode ser congénita (doença de Hirschsprung) ou causada por doença sistémica (por exemplo, neurológica ou autoimune). Os doentes apresentam um abdómen distendido e com timpanismo. O diagnóstico é feito através da história clínica e exames de imagem. A abordagem a esta patologia inclui o tratamento de qualquer causa subjacente, um regime intestinal restrito, a descompressão e possível cirurgia.