Obstrução do Intestino Delgado

Descrição Geral

Definição

A obstrução do intestino delgado (OID) corresponde à interrupção da passagem do conteúdo intraluminal através do intestino delgado (duodeno, jejuno ou íleo).

Epidemiologia

• A idade média de início é de 64 anos.
• A incidência é semelhante em homens e mulheres
• É responsável por 2%–4% das idas ao Serviço de Urgência nos Estados Unidos
• Corresponde a 80% das obstruções intestinais mecânicas

Etiologia

• Mecânica:
  • Aderências (pós-cirúrgicas):
    • É a causa mais frequente nos países ocidentais
    • Cirurgia aberta: aumenta em 4 vezes o risco de OID dentro de 5 anos
  • Neoplasias
  • Hérnias
  • Doença de Crohn (estenoses ou aderências inflamatórias)
  • Litíase biliar (íleo biliar)
  • Volvo
  • Invaginação intestinal
  • Ingestão de corpo estranho
• Funcional (também conhecida como íleo paralítico ou adinâmico):
  • Cirurgia
  • Peritonite
  • Trauma
  • Isquemia intestinal
  • Medicamentos (opioides, bloqueadores dos canais de cálcio, diuréticos)
  • Desequilíbrio eletrolítico

Mnemónicas

• As 3 causas mais comuns de OID: ABC
  • Adhesions — Aderências
  • Bulge — Protuberância (hérnias)
  • Cancer — Neoplasia
• Causas de OID: SHAVING
  • Stricture — Restrição mecânica
  • Hernia — Hérnia
  • Adhesions — Aderências
  • Volvulus — Volvo
  • Intussusception/Inflammatory bowel disease — Invaginação intestinal/ doença inflamatória intestinal
  • Neoplasma — Neoplasia
  • Gallstones — Litíase biliar
• Causas de íleo paralítico ou adinâmico (5 Ps):
  • Postoperative — Pós-operatório
  • Peritonitis, pancreatitis — Peritonite, pancreatite
  • Potassium (low), Parkinson’s medication, painkillers — Potássio (baixo), medicamentos anti-Parkinsónicos, analgésicos
  • Pelvic and spinal fractures — Fraturas pélvicas e da coluna vertebral
  • Parturition — Parto

Fisiopatologia

Classificação

• Por etiologia:
  • Mecânica: resulta da compressão intrínseca (neoplasias) ou extrínseca (aderências, hérnias)
  • Funcional (íleo paralítico):
    • Resultada do compromisso da motilidade
    • Pode ser limitado ao intestino delgado ou afetar também o cólon
• Por grau de obstrução:
  • Completo: ausência da passagem de conteúdo luminal para além do local da obstrução
  • Parcial: Ocorre a passagem de algum conteúdo intestinal.
  • Ansa fechada:
    • O segmento do intestino é obstruído proximal e distalmente.
    • Observado no volvo
    • Os gases e fluidos não conseguem sair → ↑ pressão intraluminal, ↑ risco de estrangulamento
    • Podem ocorrer, de forma rápida, isquemia, necrose e perfuração.
• Por complicação associada:
  • Simples: obstrução sem isquemia
  • Complicada: a circulação está comprometida, associando-se a isquemia, enfarte e/ou perfuração.

Fisiopatologia

• Fase inicial:
  • A obstrução intrínseca ou a compressão extrínseca causam interrupção da passagem do conteúdo intestinal, levando a:
    • Acumulação do ar deglutido e do gás que resulta da fermentação bacteriana
    • Distensão intestinal progressiva (proximal ao local da obstrução) levando à redução da motilidade intestinal
    • Sequestro de fluido no lúmen intestinal
    • Perda da absorção intestinal normal
  • Os vómitos causam perda de fluidos e eletrólitos (Na, K, H, Cl) → seguida de hipovolemia e alcalose metabólica
• Fase avançada:
  • Alterações na flora luminal → as bactérias decompõem o conteúdo estagnado, resultando num fluido fecaloide.
  • Edema persistente da parede intestinal → isquemia intestinal por compressão de vasos intramurais
  • Com isquemia → acumulação de ácido lático → acidose metabólica
  • O intestino em isquemia pode levar à translocação bacteriana, necrose e perfuração intestinal.

Apresentação Clínica

Sintomas

• Obstrução aguda:
  • Dor abdominal:
    • Início súbito (na maioria das vezes difusa)
    • Frequentemente intermitente (em cólica)
    • Pode ser aliviada temporariamente pelo vómito
  • A dor intensa e constante pode indicar isquemia ou perfuração
  • Náuseas e vómitos biliares
  • Obstipação (incapacidade na passagem de gases ou fezes)
• Obstrução crónica:
  • Os sintomas são, normalmente, mais ligeiros.
  • Cólica/desconforto abdominal pós-prandial
  • Náuseas/vómitos intermitentes
• Obstrução em ansa fechada:
  • Dor abdominal intensa
  • A distensão abdominal pode ser mínima.
  • Pode não apresentar náuseas ou vómitos

Exame objetivo

• Sinais de desidratação (característica principal da OID):
  • Taquicardia
  • Hipotensão (ortostática)
  • Débito urinário reduzido
• Exame abdominal:
  • Inspeção: distensão abdominal
  • Auscultação:
    • Sons intestinais agudos (OID precoce)
    • Sons intestinais diminuídos/ausentes (OID tardia ou funcional)
  • Percussão: timpanismo ou hiper-ressonância; macicez se existir líquido abundante
  • Palpação:
    • Procurar a presença de hérnias e massas.
    • A dor à mínima palpação é indicativa de possível peritonite (sugere a presença de complicações como isquemia ou perfuração).
• Toque retal:
  • Para excluir impactação fecal como a causa dos sintomas
  • A presença de sangue levantaria a suspeita de uma neoplasia.

Diagnóstico

História Clínica

• Fatores de risco para aderências:
  • Cirurgias abdominais prévias (mais importante): ↑ risco de aderências
  • Condições inflamatórias (doença de Crohn, diverticulite)
  • Exposição a radiação
• Outros fatores de risco para a OID mecânica:
  • História de hérnias
  • Ingestão de corpo estranho
  • Antecedentes de neoplasia
• Fatores de risco para OID funcional:
  • Fármacos
  • Doença sistémica aguda ou crónica (por exemplo, pneumonia)
  • Trauma abdominal

Estudos laboratoriais

• Anomalias eletrolíticas (frequentemente observadas na obstrução com início agudo):
  • Hiponatrémia
  • Hipocaliemia
  • Nitrogénio ureico no sangue (BUN, pela sigla em inglês)/creatinina, elevados
  • Hipocloremia
  • Alcalose metabólica causada pelos vómitos (níveis elevados de bicarbonato)
  • Acidose metabólica em fases avançadas
• Hemograma completo:
  • Hemoconcentração
  • Leucocitose:
    • Pode ser reativa
    • Pode indicar a presença de complicações
  • Anemia: segundo a etiologia associada (Crohn, neoplasia)
• Outros:
  • Lactatos: Os níveis elevados são sensíveis para isquemia intestinal.
  • Hemoculturas: no contexto de bacteremia

Imagiologia

• Raio-X (primeiro exame a ser solicitado):
  • A radiografia abdominal é realizada nas posições de decúbito dorsal e ereta, ou em decúbito lateral
  • Realizada com radiografia do tórax em pé
  • Achados:
    • Dilatação proximal do intestino delgado > 3 cm
    • Níveis hidroaéreos (com ansas de intestino delgado empilhadas) nas imagens verticais (sinal da escada)
    • Ausência de ar no cólon
    • Ausência de ar no abdómen (se todas as ansas do intestino delgado estiverem preenchidas com líquido)
    • Íleo paralítico: pode mostrar uma dilatação difusa do intestino delgado e do cólon
    • Ar livre em caso de perfuração (sob o diafragma)
• Tomografia computorizada (TC):
  • É recomendado o uso de contraste intravenoso (IV) (para sinais de inflamação, isquemia)
  • Caso exista suspeita de obstrução completa ou de elevado grau, o uso de contraste oral não é necessário.
  • Ajuda a identificar:
    • Local da obstrução
    • Etiologia (por exemplo, hérnia, volvo, neoplasia)
    • Gravidade (deve excluir compromisso intestinal)
  • Achados compatíveis com OID:
    • Zona de transição com dilatação do intestino proximal e intestino distal descomprimido
    • Contraste intraluminal que não ultrapassa a zona de transição
    • O cólon apresenta pouco ar ou fluidos.
  • Achados da obstrução em ansa fechada:
    • Ansa intestinal dilatada em forma de U ou C
    • Os vasos mesentéricos convergem para um ponto de torção
    • Colapso de 2 ansas intestinais adjacentes à obstrução
  • Pneumoperitoneu (indicativo de perfuração):
    • Ar livre sobre o baço ou fígado
    • Ar livre adjacente ao duodeno (retroperitoneu)
    • “Sinal de futebol”: TC em posição supina
  • Achados compatíveis com estrangulamento/isquemia:
    • Parede intestinal espessa
    • Pneumatose intestinal (ar na parede intestinal)
    • Gás na veia porta
    • Opacidade ou edema mesentérico
    • O contraste IV apresenta má captação na parede intestinal afetada.
    • Ascite
• Visualização do intestino delgado:
  • A gastrografina (contraste solúvel em água) é utilizada nos caso de perfuração.
  • Normalmente, em situações agudas é considerada inferior à TC, mas é útil na OID parcial
  • Não pode ser utilizada na isquemia intestinal ou gravidez
  • Utilizada como exame de diagnóstico:
    • Ajuda a decidir se a cirurgia é necessária
    • A radiografia é feita 24 horas após a administração: caso o contraste atinja o cólon, provavelmente a OID está a resolver sem cirurgia.
  • Utilizada como agente terapêutico na OID mecânica por aderências: A gastrografina hipertónica reduz o edema da parede intestinal, auxiliando o peristaltismo.
• Ressonância magnética (RM): caso a TC seja contraindicada (crianças, mulheres grávidas)

Tratamento e Prognóstico

Tratamento médico

• Tratamento necessário para o íleo paralítico (OID funcional)
• 75%–80% das OID mecânicas por aderências resolvem apenas com tratamento médico:
  • Hidratação IV
  • Correção de anomalias eletrolíticas
  • Repouso intestinal e pausa alimentar (estado NPO — “nil per os“)
  • Descompressão nasogástrica:
    • Para os vómitos e distensão abdominal
    • Melhora o conforto do doente
    • Pode ajudar a melhorar/prevenir o aparecimento de dilatações intestinais no futuro
• Antibióticos:
  • Não são necessários na OID não complicada
  • Administrados se comprometimento intestinal, e como profilaxia standard nos casos em que a cirurgia é antecipada
  • Administrados se a etiologia for infeciosa

Tratamento cirúrgico

• Emergente:
  • Obstrução em ansa fechada
  • Isquemia/necrose intestinal
  • Perfuração
• Causas com correção cirúrgica:
  • Neoplasia
  • Corpo estranho/litíase biliar
  • Hérnia
  • Invaginação intestinal/volvo
• Por falha no tratamento médico:
  • Caso a OID não resolva, em média, dentro de 3-5 dias
  • A qualquer momento, caso o doente apresente deterioração clínica
• Procedimentos (dependem das etiologias específicas):
  • Lise de aderências
  • Reparação de hérnia
  • Extração de cálculo biliar ou corpo estranho
  • Ressecção do intestino delgado:
    • Neoplasia
    • Isquemia intestinal
    • Perfuração
    • Doença de Crohn

Prognóstico

• A taxa de mortalidade perioperatória para a OID sem estrangulamento é < 5%
• A taxa de mortalidade perioperatória para a OID com estrangulamento ou complicada é superior
• A probabilidade de recorrência aumenta a cada episódio de OID, até à realização da cirurgia.

Diagnóstico Diferencial

• Síndrome do intestino irritável (SII): perturbação intestinal funcional na ausência de uma anomalia anatómica evidente. A síndrome do intestino irritável pode manifestar-se com dor abdominal e obstipação, mas o início súbito dos sintomas não corresponde a uma das suas características. Normalmente, os exames de imagem e o estudo laboratorial são normais.
• Gastroenterite: doença aguda autolimitada causada, habitualmente, por um vírus. A gastroenterite pode também manifestar-se com dor abdominal em cólica, mas a apresentação típica associa-se a diarreia (aquosa ou sanguinolenta), sendo este um sintoma raro na OID aguda.
• Doença ulcerosa péptica (DUP): ulceração da mucosa do estômago ou duodeno. A doença ulcerosa péptica manifesta-se com dor abdominal superior, náuseas e vómitos. Normalmente, esta patologia não está associada a distensão e obstipação. Habitualmente, o vómito não é biliar.
• Apendicite: inflamação do apêndice. A apendicite numa fase inicial pode apresentar-se com dor em cólica difusa, mas a dor e a sensibilidade tendem, eventualmente, a localizarem-se no quadrante inferior direito. O diagnóstico é confirmado através de uma tomografia computadorizada.
• Pancreatite: inflamação do pâncreas. A pancreatite manifesta-se com dor epigástrica, náuseas e vómitos. O estudo sérico mostra elevação da amilase/lipase. A tomografia computadorizada pode demonstrar inflamação pancreática.
• Diverticulite: inflamação dos divertículos cólicos. A diverticulite apresenta-se com dor em cólica na região inferior do abdómen, muitas vezes associada a obstipação. Esta patologia também está, frequentemente, associada a febre e leucocitose. A tomografia computadorizada permite visualizar achados característicos.