Obstipação em Idade Pediátrica

Descrição Geral

Definição

• Obstipação é um termo relativo e depende de uma série de fatores, incluindo frequência, consistência e dificuldade na passagem das fezes:
  • Fezes duras (consistência) a cada 3º dia (frequência) com “dificuldade” na defecação, requer tratamento.
  • Fezes macias que passam sem dificuldade a cada 2-3 dias não é obstipação.
• A definição do Consenso de Paris sobre a Terminologia da Obstipação Infantil (PACCT, segundo a sigla em inglês):
  • Um período de 8 semanas com pelo menos 2 dos seguintes sintomas:
    • Dejeções < 3 vezes/semana
    • Incontinência Fecal ⩲2 vezes /semana
    • Passagem de fezes grandes que entopem a sanita
    • Massa fecal palpável abdominal ou retal
    • Hábito de retenção das fezes
    • Defecação dolorosa

Epidemiologia

• Obstipação de todas as etiologias:
  • Afeta 30% das crianças
  • Representa aproximadamente 4% das consultas de pediatria
  • Mais comum em crianças de 2-4 anos
• Obstipação funcional:
  • Constitui 95% de todos os casos de obstipação
  • Mais comum em crianças em idade pré-escolar

Etiologia

• Obstipação funcional:
  • Cumpre os critérios clínicos do PACCT para obstipação sem causas patológicas subjacentes.
• Uma minoria (cerca de 5%) pode ter obstipação devido a causas orgânicas.

Fisiopatologia

Aobstipação funcional é a causa mais comum de obstipação:

• Ciclo vicioso psicológico causador
• Fatores dietéticos ou ambientais levam ao endurecimento das fezes → mais doloroso de passar.
• Movimentos intestinais associados à dor → retenção de fezes
• Retenção crónica de fezes → alojamento das fezes no reto e maior endurecimento
• Redução da sensibilização ao reflexo defecatório e peristaltismo menos eficaz
• Encoprese (incontinência fecal):
  • Passagem de conteúdo aquoso proximal em torno das fezes compactadas
  • Pode ser confundido com diarreia.
• Raramente causa estase urinária
• A constipação crónica grave pode ter um impacto emocional no paciente e a família.

Apresentação Clínica e Diagnóstico

A história clínica e o exame físico são realizados para descartar qualquer causa orgânica e assegurar que os sintomas em questão são devidos à obstipação funcional.

História

Padrões defecatórios:

• Frequência, consistência, tamanho das fezes, dor e associação com sangue são importantes pistas definidoras e etiológicas.
• A incontinência fecal ou diarreia pode indicar encoprese.
• Antecedentes de infeções frequentes do trato urinário pode indicar estase urinária induzida pela obstipação ou refluxo vesicoureteral.

Cronograma do início dos sintomas:

• Transição alimentar
• Doença grave recente, desidratação ou dermatite das fraldas

Stressores psicossociais:

• Começar numa nova escola
• Mudanças familiares (mudanças, nascimento de novo irmão, ou divórcio)
• Treino de casa de banho

Pistas comportamentais:

• Agachamento
• Cruzar os tornozelos
• Rigidez do corpo
• Agarrar-se aos móveis

Pistas que apontam para etiologias orgânicas:

• Doença de Hirschsprung:
  • Passagem do mecónio (1º movimento intestinal) atrasada por mais de 24 horas
  • Obstipação durante os primeiros meses após o nascimento
• Envenenamento por chumbo:
  • Pica
  • Atraso no desenvolvimento
  • Viver em casa mais antiga ou em casa com tinta à base de chumbo
• Intolerâncias alimentares (por exemplo, intolerância às proteínas do leite, doença celíaca):
  • Transição recente do aleitamento materno para alimentos sólidos
  • Transição do leite materno para a fórmula à base de leite de vaca
  • Fezes com sangue intermitentemente

Exame físico

Geral:

• Os gráficos de crescimento devem ser revistos para verificar o crescimento adequado: Atraso no crescimento estaturo-ponderal sugere causas orgânicas de obstipação.
• Dismorfia e outras pistas para as síndromes devem ser pesquisadas:
  • Síndrome de Down
  • Síndrome de prune belly
• Devem ser revistos os antecedentes pré-natais sugestivo da doença de Hirschsprung.

Exame abdominal:

• A palpação do quadrante inferior esquerdo pode revelar a massa fecal palpável.
• A auscultação pode revelar sons intestinais hiperativos.

Exame retal:

• Anomalias analíticas podem sugerir uma patologia subjacente:
  • A posição anormal do ânus sugere atresia anal.
  • A presença de covas ou tufos de pelo perineais ou sagrados sugere espinha bífida ou encarceramento medular.
  • Fissuras ou fístulas anais
  • As hemorroidas devem ser observadas na inspeção
• A não obtenção de uma contração transitória anal através de um toque na região perianal pode indicar anomalias sensoriais ou do nervo motor:
  • Lesões da medula espinhal
  • Síndrome da medula ancorada
  • Neuropatia autonómica
  • Traumatismo da medula espinhal
  • Espinha bífida
  • Doença de chagas
• Exame retal digital:
  • É palpável uma massa fecal grande e firme no reto em muitos pacientes com obstipação funcional
  • Reto pequeno e vazio na doença de Hirschsprung
  • Um jato de fezes líquidas pode ocorrer após o exame retal digital em pacientes com doença de Hirschsprung.

Exame neurológico:

• Ausência de reflexo cremastérico (elevação do testículo ipsilateral enquanto se toca na coxa em rapazes)
• Tónus anormal das extremidades inferiores: distrofia muscular

Diagnóstico

Nma criança saudável, a obstipação funcional é diagnosticada clinicamente. O estudo laboratorial deve ser orientado pelas pistas que sugiram outras causas patológicas:

• Estudo laboratorial: não indicado, a menos que haja suspeita de uma causa orgânica
• Radiografia abdominal:
  • Não realizada rotineiramente
  • Em circunstâncias especiais, as radiografias podem mostrar uma massa de fezes, especialmente quando há suspeita de diarreia por excesso de fluxo ou quando recusam a realização de exame físico.
• Enema com contraste único (não enema de contraste de ar) com radiografia abdominal:
  • Pode ajudar no diagnóstico da doença de Hirschsprung
  • A zona de transição de um segmento distal estreito (aganglionar) para um segmento proximal distendido (ganglionar) é consistente com o diagnóstico.
• Manometria anorretal:
  • Um balão retal é inserido e insuflado para medir a pressão retal.
  • Pode ser útil no diagnóstico das causas neurológicas da obstipação
• Biópsia retal: A ausência de células ganglionares no cólon afetado confirma o diagnóstico da doença de Hirschsprung.

Tratamento

• Se for identificada uma causa orgânica, o tratamento é adaptado à etiologia específica.
• Em pacientes com obstipação funcional, o tratamento centra-se em 3 componentes:
  • Evacuação do cólon:
    • Laxantes orais (lactulose, hidróxido de magnésio)
    • Enemas (soro fisiológico ± glicerina)
  • Eliminação da dor após a defecação:
    • O tratamento crónico com laxantes suficientes é segura e eficaz.
    • Modificações dietéticas, como aumento da ingestão de líquidos, hidratos de carbono complexos (sumo de fruta) e vegetais, com evição do leite de vaca em crianças muito pequenas
  • Melhorar os hábitos intestinais: devem ser encorajadas idas regulares de 5-10 minutos à casa de banho, de preferência depois do pequeno-almoço e do jantar.
• A cirurgia é raramente necessária.
• Outras recomendações:
  • Promover o aleitamento materno em recém-nascidos.
  • Recomendar uma mudança de comportamento com foco na recompensa e evitar castigar a criança por seu comportamento na casa de banho.