Nocardia/Nocardiose

Classificação

Características Gerais

Nocardia

• Características gerais:
  • Estrutura:
    • Ramificada, bastonetes filamentosos
    • Os filamentos fragmentam-se facilmente em formas cocobacilares.
  • Coloração de Gram: Gram positivo
  • Outro(s) corante(s): ácido-resistente fraco, devido a ácidos micólicos presentes na parede celular
  • Enzimas produzidas: urease positiva, catalase positiva
  • Formação de esporos: não
  • Requisito de oxigénio: aeróbio obrigatório
• Meio de cultura: cresce na maioria dos meios de laboratório comuns (como agar de sangue)
• Nocardiose (doença pelo qual é responsável):
  • Infeção frequentemente oportunista, manifestando-se como doença pulmonar ou disseminada.
  • A doença localizada apresenta-se habitualmente através de uma síndrome cutânea.

Espécies clinicamente relevantes

• Nocardia asteroides (N. asteroides) foi dividido com base nos padrões de suscetibilidade antimicrobiana:
  • Complexo N. abscesso
  • Complexo N. brevicatena-paucivorans
  • Complexo N. nova
  • Complexo N. transvalensis
  • N. farcinica
  • N. cyriacigeorgica
• Nocardia brasiliensis (N. brasiliensis)

Epidemiologia

• Incidência de nocardiose: 500-1.000 casos por ano nos Estados Unidos
• A infeção afeta homens > mulheres
• Todas as idades são suscetíveis à infeção.

Patogénese

Reservatório e transmissão

• Reservatório(s): solo, matéria orgânica em decomposição, água
• Transmissão:
  • Inalação:
    • Via primária de exposição
    • Principalmente com N. asteroides, levando a doença pulmonar
  • Exposição ambiental por trauma ou contaminação de feridas:
    • Principalmente com N. brasiliensis
    • As infeções afetam a pele e os gânglios linfáticos.

Virulência

• Mecanismos de Nocardia spp:
  • Resistência à fagocitose: quando o crescimento bacteriano está na fase logarítmica
  • Resistência à hidrólise: se ocorrer fagocitose, a fusão do fagossomo e lisossomo é interrompida.
  • Resistência à ação antimicrobiana dos neutrófilos:
    • Superóxido dismutase da superfície celular
    • Catalase aumentada
• N. farcinica:
  • Mais virulento do que outras espécies
  • Com resistência antimicrobiana
  • Associado a infeção disseminada
• Formas L:
  • Variantes microbianas sem parede celular estruturalmente intacta
  • Identificadas em modelos animais (no líquido cefalorraquidiano)
  • Admite-se que estejam relacionadas com recidiva da doença ou desenvolvimento de sinais neurológicos após o tratamento

Desenvolvimento da doença

• A bactéria Nocardia é introduzida após uma lesão local na pele e sucede-se a infeção:
  • Em pacientes imunocompetentes: permanece localizada
  • Em pacientes imunodeprimidos: com potencial de disseminação para outros órgãos
• Nocardiose pleuropulmonar:
  • A infeção ocorre após a inalação de gotículas aerossolizadas contaminadas.
  • A maioria dos pacientes são imunodeprimidos.

Fatores de risco do hospedeiro

• Imunodeprimidos, em particular com aqueles com imunidade mediada por células prejudicada:
  • Síndrome do Vírus da Imunodeficiência Humana (VIH): especialmente em pacientes com < 250 linfócitos T CD4+/μL
  • Recetor de transplante
  • Uso crónico de glicocorticóides
  • Imunossupressão crónica
  • Neoplasias malignas
• Outros:
  • Alcoolismo
  • Diabetes
  • Doença pulmonar obstrutiva crónica
  • Doença inflamatória intestinal

Apresentação Clínica

Nocardiose pulmonar

• Apresentação clínica predominante
• Manifesta-se com febre, hipersudorese noturna, dispneia, perda de peso, tosse, dor torácica, perda de peso
• Observada em imunodeprimidos
• Radiografia/Tomografia Computadorizada (TC) do tórax: infiltrados, lesões cavitárias, abcesso ou derrame pleural
• Faz diagnóstico diferencial com tuberculose, mas com teste cutâneo de derivado de proteína purificada (PPD) negativo

Nocardiose disseminada

• 2 ou mais locais não contíguos são afetados.
• As infeções podem disseminar-se para o sistema nervoso central (SNC), originando abcessos cerebrais.
• Massa(s) de crescimento lento que produzem cefaleias, febre, convulsões e défices neurológicos
• Podem estar presentes sinais de meningite.

Nocardiose cutânea

• Frequentemente infeção por N. brasiliensis
• Ocorre após trauma (jardinagem, cirurgia, mordedura de animal)
• Afeta também imunocompetentes
• Lesões crónicas progressivas
• Apresentação Clínica:
  • Infeção cutânea primária:
    • Celulite ou nódulo(s) eritematoso único/múltiplos no local do trauma
    • Drenagem de conteúdo purulento
  • Nocardiose linfocutânea:
    • Infeção cutânea com linfadenite, com possível ulceração e/ou drenagem de conteúdo purulento
    • Apresenta-se de forma semelhante à infeção por Sporothrix schenckii (também chamada de “nocardiose esporotricoide”)
  • Micetoma:
    • Infeção cutânea profunda progressiva e crónica
    • Pode estender-se até à fáscia, músculo e osso
    • Pode causar deformidades e tratos sinusais
    • Forma de infeção disseminada em pacientes imunodeprimidos

Diagnóstico e Tratamento

Diagnóstico

• Cultura:
  • Cresce em meio de laboratório comum após 3 a 5 dias de incubação no ar
  • Amostras: expetoração, pús, líquido cefalorraquidiano ou colheita de biópsia
• Exame microscópico: bastonetes filamentosos, com morfologia perolada e ramificada
• A realização de exames de imagem depende da apresentação clínica:
  • Radiografia/TC do tórax: na nocardiose pulmonar
  • Tomografia computadorizada/RM cerebral: nos pacientes com sintomas neurológicos

Tratamento

• Trimetoprim-Sulfametoxazol
• Os β-lactâmicos mais recentes (imipenem, meropenem, cefotaxima) podem ser eficazes.
• Drenagem cirúrgica do abcesso

Comparações

Actinomyces e Nocardia

Mycobacterium e Nocardia

Diagnósticos Diferenciais

• Esporotricose: infeção causada por Sporothrix schenckii. A infeção linfocutânea é a forma mais comum de apresentação, que se assemelha à da nocardiose cutânea (inoculação do solo através da pele com lesão(ões) nodular(es) eritematosa(s) ao longo dos canais linfáticos). A cultura do material colhido permite diferenciar os microorganismos.
• Infeção micobacteriana: infeção pulmonar por Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis), que se apresenta com febre, hipersudorese noturna, perda de peso, tosse, hemoptises e dispneia. Ambos são microorganismos ácido-resistentes, embora a bactéria Nocardia seja apenas parcialmente ácido-resistente e apresente uma estrutura ramificada (semelhante a hifas fúngicas). Uma infeção recente por M. tuberculosis revela um teste PPD positivo.
• Metástases cerebrais: Tanto as metástases cerebrais como a nocardiose do SNC manifestam-se de forma insidiosa e os exames de imagem podem demonstrar múltiplas lesões num ou em ambos os hemisférios cerebrais. A história clínica ajuda a diagnosticar e diferenciar estas condições; a nocardiose disseminada decorre normalmente de uma infeção pulmonar. A investigação pulmonar com exames de imagem e culturas também contribuem para o diagnóstico da nocardiose.