Neurocirurgia

Anatomia

O cirurgião deve ter em atenção as estruturas importantes presentes no local da cirurgia, tendo especial cuidado para não danificar as frágeis estruturas neurovasculares.

Ossos da cúpula craniana

• Frontal
• Parietal
• Temporal
• Occipital

Ossos da base do crânio

• Esfenoide
• Etmoide

Meninges

Sistema ventricular

O sistema ventricular é composto pelas seguintes estruturas:

• Ventrículos laterais:
  • Corpo:
    • Abrange os lobos frontal, parietal, temporal e occipital
    • Estende-se desde o foramen interventricular de Monro até ao esplénio do corpo caloso.
  • Corno anterior: no lobo frontal
  • Corno posterior: com curvatura postero-medial para o lobo occipital
  • Corno inferior
    • O maior compartimento do ventrículo lateral
    • Estende-se anteriormente para o lobo temporal
• 3.º ventrículo: na linha média, cavidade em fenda
• Aqueduto cerebral: pequena cavidade em forma de tubo que se estende ao longo de toda a região dorsal do mesencéfalo ao longo da linha média, estando rodeado por substância cinzenta periaquedutal
• 4.º ventrículo: entre o tronco cerebral e o cerebelo

Irrigação arterial da cabeça

As artérias que irrigam o crânio e o seu conteúdo podem ser divididas em 2 grandes grupos.

• O grupo externo é constituído pelos ramos da artéria carótida externa:
  • Artéria occipital
  • Artéria auricular posterior
  • Artéria temporal superficial
• O grupo interno é constituído por ramos do círculo de Willis:
  • Artéria cerebral anterior
  • Artéria cerebral média
  • Artéria cerebral posterior

Seios venosos durais

O sistema de drenagem venosa do cérebro está localizado entre as camadas endosteal e meníngea da dura-máter. Estes vasos estão revestidos por endotélio e não possuem válvulas ou células musculares lisas nas suas paredes.

Os seguintes seios estão em contacto com os ossos do crânio:

• Seio sagital superior
• Seio transverso
• Seio sigmóide

Coluna vertebral

• 33 vértebras alinhadas e interligadas por discos intervertebrais e ligamentos
• Segmentação da coluna vertebral
  • Cervical: 7
  • Torácica: 12
  • Lombar: 5
  • Sacral: 5
  • Coccígeo: 4 (3–5)
• As vértebras originam o canal espinhal, onde se encontram a medula espinhal e os nervos espinhais
• Foramens intervertebrais (neuroforamen ou foramen neural): abertura localizada entre 2 vértebras, através da qual passam os nervos espinhais na saída da coluna vertebral

Vértebras

• Componentes:
  • Corpo (anterior)
  • Arco vertebral (lateral e posterior) formado pelos pedículos vertebrais, lâminas e processos espinhosos
  • Processos espinhosos:
    • Transversal (lateral)
    • Articular (superior e inferior, constituindo as facetas)
    • Espinhoso (posterior)
• Foramens:
  • Vertebral: grandes aberturas centrais nas vértebras que, na sua totalidade, formam o canal vertebral, ou espinhal, que contém:
    • Medula espinhal
    • Raízes nervosas
    • Vasos sanguíneos
  • Intervertebral (neuroforamen ou foramen neural): abertura para os nervos espinhais
• Discos intervertebrais:
  • Componentes:
    • Anel fibroso
    • Núcleo Pulposo
    • Placas terminais cartilagíneas ancoram os discos às vértebras adjacentes

Craniotomia/Craniectomia

Definição

• Craniotomia: procedimento cirúrgico que visa aceder à cavidade craniana, através da remoção de um retalho ósseo do crânio, e intervencionar diretamente o parênquima cerebral.
• Craniectomia: uma craniotomia em que o retalho ósseo é utilizado como modelo para uma placa de titânio ou acrílico, ou armazenado para posterior reimplante.
• Cranioplastia: procedimento cirúrgico de reconstrução do crânio através da colocação do retalho ósseo, ou da sua substituição sintética, numa 2.ª intervenção.

Classificação

• Hemicraniectomia: remoção do osso num único hemisfério
• Craniectomia bilateral: remoção de um único retalho ósseo de ambos os hemisférios

Dependendo da localização, uma craniotomia é:

• Supratentorial
• Infratentorial

Indicações

• Craniotomia:
  • Remoção de massa/tumor cerebral
  • Tratamento de coágulo sanguíneo
  • Remoção de corpo estranho
  • Implantação de um dispositivo terapêutico (por exemplo, estimulação cerebral profunda no tratamento da doença de Parkinson)
• Craniectomia:
  • Pressão intracraniana elevada (PIC) refratária à intervenção médica
  • Lesão cerebral traumática
  • AVC
  • Malformação de Chiari
  • Herniação cerebral: deslocação patológica das estruturas intracranianas devido a um gradiente de pressão aumentado entre os compartimentos intracranianos

Contraindicações

• Doença cardiopulmonar grave
• Colapso sistémico grave (por exemplo, sépsis, crise adrenal, hemorragia massiva)
• Parâmetros de coagulação anormais

Cuidados operatórios

Quando indicada para descompressão, a craniotomia/craniectomia transforma o compartimento intracraniano semirrígido num recipiente elástico.

1. Realização de uma incisão no couro cabeludo. Possível administração de um anestésico local com epinefrina no local da incisão para evitar hemorragia abundante do couro cabeludo.
2. Dissecação do tecido subcutâneo e dos músculos para exposição do crânio.
3. Colocação dos retratores nas margens da incisão para exposição da área de trabalho.
4. Trepanação para marcar os cantos do segmento do crânio a ser removido.
5. Ligação dos orifícios da trepanação com um craniótomo, criando um retalho ósseo.
6. Separação da dura-máter do osso.
7. Após separação do retalho ósseo da dura-máter, este é elevado e posteriormente removido. Agora, o retalho ósseo pode ser:
   • Mantido na mesa cirúrgica até o reimplante
   • Descartado (o que requer reconstrução intraoperatória imediata com materiais sintéticos)
   • Colocado numa incisão subcutânea abdominal
   • Preservado num banco de tecidos
8. Corte e retração da dura-máter para exposição do cérebro, para realização da intervenção específica.
9. Realização da intervenção indicada no parênquima cerebral.
10. Recolocação do retalho ósseo no crânio com placas e parafusos.
11. Encerramento por camadas da incisão no couro cabeludo com suturas absorvíveis.
    • O cirurgião tem o cuidado de garantir a homeostase adequada antes de encerrar o couro cabeludo.
    • O cirurgião pode optar por colocar um dreno subdural ou subgaleal.
12. Encerramento da pele com suturas não absorvíveis.
13. Limpeza da pele de qualquer resíduo (por exemplo, sangue, tecido adiposo)
14. Colocação de gaze esterilizada e penso sobre a ferida cirúrgica.

Cranioplastia

• O momento para realização de cranioplastia depende do estado clínico do doente e fica ao critério do cirurgião (pelo menos 6 semanas a 3 meses após a lesão).
• Alguns cirurgiões aguardam até 6 meses, dependendo dos problemas médicos subjacentes do doente.
• O osso autólogo deve ser usado sempre que possível (mais barato do que os materiais sintéticos), especialmente em doentes jovens considerando o crescimento do crânio.
• A reabilitação pode ser iniciada e continuada enquanto o indivíduo usa o capacete.

Prognóstico

• Depende da patologia subjacente
• Quando realizada para descompressão, foi reportada a recuperação neurológica em semanas após o procedimento (por exemplo, melhoria da força motora e da linguagem)

Complicações

• Hematomas intracranianos (subdural, epidural, subaracnoideo)
• Hemorragia abundante
• Perfuração do seio dural
• Cefaleia pós-craniotomia
• Défice neurológico
• Hidrocefalia: doença potencialmente fatal causada pela acumulação excessiva de LCR no sistema ventricular. A hidrocefalia pode ser classificada como comunicante, causada por défice de absorção do LCR ou excesso da sua produção, ou não comunicante, causada por um bloqueio estrutural no fluxo do LCR
• Crise epilética: descarga elétrica anormal, excessiva e síncrona dos neurónios. As crises podem ser generalizadas (envolvendo ambos os hemisférios e com alteração da consciência) ou focais (envolvendo uma única área do cérebro e sem alteração da consciência)
• AVC: lesão do tecido cerebral por interrupção do fluxo sanguíneo (AVC isquémico) ou hemorragia ativa (AVC hemorrágico), com clínica neurológica característica
• Coma: estado clínico caraterizado por ausência de vigília e de resposta a estímulos externos
• Infeção de local cirúrgico
• Osteomielite do retalho ósseo: inflamação do osso devido a infeção (sobretudo por agentes bacterianos)
• Meningite bacteriana, viríca, fúngica: inflamação das leptomeninges devido a um agente infeccioso
• Embolia de ar: embolização de bolhas de gás na circulação, com bloqueio do fluxo sanguíneo arterial ou venoso

Ventriculostomia

Definição

A ventriculostomia é uma abertura estabelecida para permitir a comunicação dos ventrículos cerebrais com um espaço extracraniano estéril. O objetivo terapêutico é a drenagem do LCR dos ventrículos, descompressão dos espaços intracranianos e diminuição da PIC.

Indicações

• Hidrocefalia aguda sintomática
• Monitorização da PIC
• Edema cerebral intraoperatório: edema do cérebro que ocorre durante outro procedimento intracraniano

Contraindicações

• Uso de anticoagulantes
• Doenças hemorrágicas
• Infeção do couro cabeludo
• Abcesso cerebral

Cuidados operatórios

1. Identificação do ponto de Kocher 1–2 cm anterior à sutura coronal na linha pupilar média.
2. Realização de uma incisão no couro cabeludo. Possível administração de um anestésico local com epinefrina no local da incisão para evitar hemorragia abundante do couro cabeludo.
3. Dissecação do tecido subcutâneo e dos músculos para exposição do crânio.
4. Criação de um orifício de trepanação no crânio através de um craniótomo (craniostomia).
5. Perfuração cuidadosa da dura-máter.
6. Progressão de um cateter flexível com um estilete rígido interno através do orifício de trepanação e através do parênquima cerebral até ao ventrículo.
7. Remoção do estilete e confirmação do posicionamento adequado do cateter através da presença de fluxo de LCR.
8. Orientação do cateter sob a pele para um local de saída estéril no couro cabeludo, a alguns centímetros do orifício de trepanação.
9. Conexão do cateter a um sistema de drenagem estéril.

Complicações

• Lesão vascular
• Hemorragia intracraniana
• Bloqueio do lúmen do cateter com ar, sangue e/ou resíduos
• Falência em atingir ventrículo ou posicionamento incorreto do cateter
• Ventriculite: inflamação dos ventrículos devido a um agente patogénico
• Pneumocefalia: coleção de ar na abóbada craniana

Derivação Ventriculoperitoneal (VP)

Definição

A derivação ventriculoperitoneal (VP) é uma comunicação estabelecida cirurgicamente entre os ventrículos cerebrais e a cavidade peritoneal. O seu objetivo terapêutico é a drenagem do LCR dos ventrículos e a diminuição da PIC.

Indicações

• Hidrocefalia congénita ou adquirida
• Craniossinostose
• Síndrome de Dandy-Walker
• Hipertensão intracraniana idiopática

Contraindicações

• Infeção no local de entrada
• Infeção do LCR
• Alergia a componentes da derivação (por exemplo, silicone)

Cuidados operatórios

1. Realização de uma incisão em forma de U ou C no:
   1. Ponto de Kocher para uma abordagem frontal
   2. Ponto de Keen (2,5–3 cm superior e posterior ao pavilhão auricular) para uma abordagem parieto-occipital.
2. Dissecação do tecido subcutâneo e dos músculos para exposição do crânio.
3. Criação de um orifício de trepanação no crânio através de um craniótomo.
4. Perfuração cuidadosa da dura-máter.
5. Progressão de um cateter através do orifício de trepanação até ao ventrículo com um estilete.
6. Corte do cateter num comprimento pré-definido e recolha de amostras de LCR.
7. Conexão do cateter à válvula e fixação com suturas de seda.
8. Realização de uma incisão no abdómen e acesso à cavidade peritoneal.
9. Utilização de um passador de derivação para atravessar o cateter peritoneal nas incisões abdominal e craniana.
10. Conexão do cateter peritoneal à válvula e fixação com suturas de seda.
11. Confirmação da patência do cateter peritoneal com o fluxo do LCR.
12. Introdução da extremidade distal do cateter peritoneal na cavidade peritoneal.

Complicações

• Infeção da derivação
• Hemorragia intracerebral ou intraventricular
• Posicionamento incorreto da derivação
• Perfuração abdominal
• Erosão da pele pela derivação
• Nefrite pela derivação: uma inflamação dos rins rara e reversível, mediada por complexos imunes, secundária à infeção do shunt
• Desconexão da derivação
• Obstrução da derivação
• Coleções abdominais de LCR (pseudocisto)
• Rutura da derivação
• Perfuração de víscera por cateter
• Hérnia inguinal
• Crises epiléticas (focais ou generalizadas)

Cirurgia de Descompressão da Medula Espinhal (SCDS)

Definição

A cirurgia de descompressão da medula espinhal (SCDS, pela sigla em inglês) é um conjunto de intervenções cirúrgicas da coluna vertebral que visam o alívio de compressão direta na medula espinhal.

As técnicas de descompressão incluem:

• Laminectomia
• Discectomia/microdiscectomia
• Corpectomia
• Foraminotomia
• Remoção de osteófito

As técnicas de descompressão são classificadas como diretas (permite a visualização do saco dural) e indiretas (não permite a visualização do saco dural).

Indicações

• Compressão da raiz nervosa por herniação do disco intervertebral, provocando radiculopatia
• Estenose do canal espinhal com claudicação neurogénica (pode ser congénita ou adquirida)
• Síndrome da Cauda Equina

Contra-indicação

A instabilidade da coluna é uma contraindicação para a SCDS.

Cuidados operatórios

A cirurgia de descompressão da medula espinhal é realizada através da combinação de diferentes procedimentos consoante as necessidades individuais de cada doente. De seguida estão descritas algumas das técnicas de descompressão mais frequentemente realizadas.

Laminectomia (abordagem aberta):

1. Realização de uma incisão posterior na linha média. A extensão da incisão depende do número de lâminas a serem removidas.
2. Dissecação e retração dos tecidos moles subcutâneos e dos músculos paravertebrais.
3. Progressão da dissecação até alcançar o ligamento amarelo, sendo este ressecado com um elevador de Woodson e uma espátula.
4. Remoção e dissecação dos processos espinhosos e das lâminas com um rongeur assim que totalmente visíveis, para expor a dura-máter da medula espinhal e as raízes dos nervos espinhais.
5. Remoção da lesão compressiva (por exemplo, tumor da medula espinhal, fragmentos ósseos, corpos estranhos).
6. Possível aplicação de caixas intercorporais para estabilização da coluna vertebral após a laminectomia.

Discectomia (abordagem aberta):

1. Realização de uma incisão posterior paralela à linha média e ipsilateral à lesão.
2. Dissecação e retração dos tecidos moles subcutâneos e os músculos paravertebrais até à junção laminar.
3. Utilização de um elevador de Cobb para dissecação das facetas articulares.
4. Libertação do ligamento amarelo do seu ponto de fixação na face anterior da lâmina da vértebra superior, com uma cureta.
5. Incisão e retração do ligamento com um elevador de Penfield para visualização da raiz do nervo.
6. Retração medial da raiz do nervo com um elevador de Penfield para visualização do espaço intervertebral e do disco herniado.
7. Remoção do tecido herniado.
8. Substituição total do disco, se indicada.

Estes procedimentos também podem ser realizados de forma minimamente invasiva; contudo, tais procedimentos estão além do âmbito desta revisão.

Complicações

• Rutura do saco dural
• Lesão da raiz nervosa
• Extravasamento de LCR
• Instabilidade vertebral
• Infeção do local cirúrgico e deiscência da ferida
• Meningite