Nefropatia por IgA

Descrição Geral

Definição

A nefropatia por IgA (doença de Berger) é uma doença renal caracterizada pela deposição de IgA no mesângio, causando inflamação glomerular (glomerulonefrite (GN)).

Epidemiologia

• Causa mais comum de GN primária em países desenvolvidos
• Frequentemente apresenta-se na segunda a terceira décadas de vida
• Vista mais frequentemente entre caucasianos e asiáticos orientais
• Ambos os sexos são afetados de igual forma entre os asiáticos orientais; aproximadamente 2:1 predominância de homens para mulheres entre caucasianos

Etiologia

• Desconhecida na maioria dos casos
• Frequentemente precedida por uma infeção do trato respiratório superior ou GI
• O exercício pode ser um desencadeante (agrava a hematúria em doentes com nefropatia por IgA).
• Pode estar associada a condições como:
  • Cirrose
  • Doença celíaca
  • Infeção por VIH
  • Doença de lesões mínimas
  • Nefropatia membranosa
  • Granulomatose com poliangeíte

Fisiopatologia

• Infeção prévia da mucosa → regulação da síntese e metabolismo da IgA alterada (O-galactosilação alterada na região da dobradiça da IgA1 primariamente polimérica)
• IgA1 mal galactosilada aumenta o reconhecimento por anticorpos circulantes → imunocomplexos → deposição mesangial de imunocomplexos → reação de hipersensibilidade tipo III → inflamação mesangial e GN

Apresentação Clínica

A nefropatia por IgA apresenta-se com hematúria macroscópica recorrente ou hematúria microscópica assintomática como manifestações mais comuns.

Hematúria recorrente

• Até 50% dos casos
• Geralmente apresenta episódios recorrentes de:
  • Hematúria macroscópica acompanhada de infeção respiratória superior (hematúria sinfaríngea)
  • Dor no flanco
  • Febre baixa

Hematúria microscópica

• Até 40% dos casos
• Apresenta hematúria microscópica assintomática
• Ocasionalmente acompanhada de proteinúria leve

Manifestações raras

• Menos de 10% dos casos
• Os doentes podem apresentar:
  • Síndrome nefrótica: rim excreta > 3,5 g/dia de proteína
  • GN aguda, rapidamente progressiva:
    • Hematúria
    • Edema
    • Proteinúria
    • Insuficiência renal
  • Hipertensão maligna:
    • PA extremamente alta (tipicamente > 180/120 mm Hg) com lesão aguda de órgão-alvo
    • Apresentação rara
    • A doença não foi detetada precocemente, pois o doente não apresentava hematúria típica.

Diagnóstico

O diagnóstico geralmente é baseado na apresentação clínica e na suspeita decorrente de um evento infecioso anterior.

Exames iniciais

• Análise de urina (achados consistentes com síndrome nefrítica):
  • Hematúria
  • Cilindros hemáticos, hemácias dismórficas ocasionais
  • Pode ter proteinúria leve a moderada
• Outros resultados laboratoriais:
  • Níveis de complemento normais
  • Pode ter aumentado a creatinina
  • Aumento da concentração sérica de IgA (em 30%–50% dos doentes), mas sem correlação com a atividade da doença

Biópsia

• A biópsia renal fornece o diagnóstico definitivo.
• Devido ao curso benigno da GN, o exame invasivo da biópsia renal é indicado apenas na doença grave ou progressiva:
  • Excreção persistente de proteína na urina > 500 mg/dia
  • Creatinina sérica aumentada
  • Hipertensão de início recente ou elevação significativa na PA acima do basal
• Resultados da biópsia:
  • Microscopia ótica → hipercelularidade mesangial
  • Microscopia eletrónica → depósitos eletrodensos no mesângio
  • Microscopia de imunofluorescência → depósitos mesangiais de IgA

Tratamento e Prognóstico

Tratamento

• Em doentes com hematúria, função renal normal e proteinúria mínima:
  • Sem tratamento ativo
  • Monitorazação da função renal (incluindo proteinúria) e pressão arterial
• Em doentes com proteinúria > 500 mg/dia e/ou hipertensão:
  • Objetivo: proteinúria < 500 mg/dia e PA < 130/80 mm Hg
  • Tratamento:
    • Os inibidores da ECA ou bloqueadores dos recetores da angiotensina (ARAs) diminuem a progressão da doença.
    • A terapêutica com estatinas diminui o risco cardiovascular (mas não tem efeito na progressão renal).
    • Outras opções, como tratamento com óleo de peixe e amigdalectomia, têm resultados inconsistentes.
    • Os inibidores do cotransportador de sódio-glicose 2 (SGLT2, pela sigla em inglês) são recomendados em todos os indivíduos com nefropatia por IgA e proteinúria.
• Na doença grave, ativa ou progressiva:
  • Características:
    • Aumento da creatinina sérica
    • Proteinúria persistente (> 1 g/dia) apesar de inibidor da ECA ou ARA
    • Achados de doença ativa na biópsia
  • Terapêutica:
    • Glicocorticoides
    • Micofenolato de mofetil (alternativa se não for possível receber glicocorticoides)
    • Antagonistas duplos dos recetores da angiotensina e endotelina: sparsentan
• Na doença rapidamente progressiva: Considerar terapêutica combinada com glicocorticoides + ciclofosfamida e, em seguida, azatioprina.

Prognóstico

• Em até 50% dos doentes, observou-se progressão lenta para insuficiência renal terminal em 20 a 25 anos.
• Noutros, remissão completa ou hematúria persistente de baixo grau, mas função renal preservada
• Preditores de doença renal progressiva:
  • Creatinina sérica elevada
  • Hipertensão arterial
  • Proteinúria persistente por mais de 6 meses (> 1 g/dia)

Diagnóstico Diferencial

As seguintes condições estão entre os diagnósticos diferenciais da nefropatia por IgA.

• Púrpura de Henoch-Schönlein (PHS) ou vasculite por IgA: outra GN mediado por IgA que pode ser desencadeada por uma infeção do trato respiratório superior ou GI: PHS geralmente ocorre em crianças < 10 anos. Os doentes apresentam púrpura palpável nas nádegas e extremidades inferiores, dor abdominal e artralgias. A doença PHS é idêntica em histologia à nefropatia por IgA.
• Síndrome de Alport (nefrite hereditária): também se apresenta com hematúria isolada: a síndrome de Alport é uma doença hereditária frequentemente ligada ao cromossoma X que resulta em defeitos no colagénio tipo IV; este distúrbio está associado a perda auditiva neurossensorial e alterações oculares. Durante a infância, os doentes geralmente apresentam hematúria macroscópica episódica. A biópsia renal revela fendas na membrana basal glomerular.
• Nefropatia da membrana basal fina: também pode apresentar hematúria isolada, bem como hematúria macroscópica com dor no flanco: Esta doença hereditária é caracterizada por mutações do colagénio tipo IV. A biópsia renal revela uma membrana basal glomerular com diminuição da espessura de forma difusa.
• GN membranoproliferativa: padrão de doença glomerular detetado na biópsia que pode ser observado em associação com infeções por hepatite B e C: a hematúria é a apresentação mais comum, mas a síndrome nefrótica e a alteração da função renal também são observadas. A biópsia renal mostra hipercelularidade com espessamento e fendas da membrana basal glomerular.
• GN pós-estreptocócica: tipo autolimitado de GN que ocorre em crianças: a GN pós-estreptocócica é uma condição mediada por imunocomplexos que geralmente é precedida por uma faringite estreptocócica beta-hemolítica do grupo A ou por infeções de pele. Os resultados laboratoriais mostram níveis reduzidos de complemento, níveis elevados de antiestreptolisina-O e anti-DNase B. A biópsia renal revela uma membrana basal glomerular granular na microscopia de imunofluorescência e bossas subepiteliais na microscopia eletrónica.