Mucorales/Mucormicose

Características Gerais

Características básicas do Mucorales

Taxonomia:

• Ordem: Mucorales
• Géneros mais frequentemente associados à infeção humana:
  • Rhizopus
  • Rizomucor
  • Mucor
  • Cunninghamella
  • Lichtheimia (anteriormente Absidia)
  • Apophysomyces
  • Saksenaea

Morfologia:

• Colónias:
  • Crescimento rápido
  • Aspeto algodonoso
  • Cor branca a amarela → torna-se cinza
• Características microscópicas:
  • Hifas largas
  • Septações raras ou ausentes
  • Ramificação em ângulos retos
  • Esporangióforos:
    • Hifas verticais
    • Contêm esporângios em forma de saco preenchidos com esporangiosporos assexuados

Doenças associadas

A mucormicose é causada por várias espécies da ordem Mucorales, que podem ser classificadas com base no local da infeção:

• Mucormicose rinocerebral (mais comum)
• Mucormicose pulmonar
• Mucormicose cutânea
• Mucormicose gastrointestinal

Epidemiologia

• Infeção muito rara; a verdadeira incidência é desconhecida.
• Aproximadamente 500 casos anuais nos Estados Unidos
• A incidência está a aumentar devido a um número crescente de doentes imunocomprometidos.
• Sem predominância de género
• Sem predominância racial
• Sem predominância de idade
• Taxa de mortalidade: 50%–85%

Patogénese

Reservatório

Os Mucorales são comuns no ambiente sendo encontrados em:

• Vegetação em decomposição
• Solo

Transmissão

• Inalação de esporos (método principal)
• Ingestão de alimentos contaminados
• Inoculação na pele

Fatores de risco do hospedeiro

Quase todas as infeções ocorrem na presença de uma doença subjacente:

• Diabetes (especialmente cetoacidose diabética)
• Neoplasias malignas hematológicas
• Neoplasias de órgão sólido
• Transplante de órgão
• Transplante de células estaminais
• Terapia imunossupressora
• Utilização crónica de corticosteroides
• VIH/SIDA
• Neutropenia (os neutrófilos são a principal defesa do hospedeiro contra os fungos)
• Situações de sobrecarga de ferro (por exemplo, hemocromatose e tratamento com deferoxamina)
• Lesão cutânea por cirurgia, queimaduras ou trauma
• Utilização de drogas endovenosas
• Desnutrição

Fisiopatologia

• A maioria dos esporos entra pelo trato respiratório → adere ao muco
• Indivíduos saudáveis:
  • Geralmente são eliminados ao tossir, espirrar ou engolir
  • Os neutrófilos fagocitam-nos → destroem o fungo
• Doentes suscetíveis:
  • Os esporos transformam-se na forma que apresenta hifas nos cornetos nasais ou nos alvéolos.
  • As hifas invadem os vasos sanguíneos → enfarte tecidual e trombose
  • Leva a doença rinocerebral ou pulmonar
• Outras vias de infeção → doença nesses locais:
  • Inoculação ou contaminação traumática → doença cutânea
  • Ingestão → doença gastrointestinal

Apresentação Clínica

Doença rinocerebral

Os doentes apresentam inicialmente sintomas de sinusite aguda. Estes evoluem devido à disseminação da infeção para as estruturas contíguas.

• Febre
• Congestão nasal (pode ter corrimento preto)
• Cefaleia retro-orbitária unilateral
• Dor facial
• Parestesias
• Hiposmia
• Edema orbitário com proptose e quemose
• Celulite facial
• A formação de escaras pode ocorrer no/a:
  • Mucosa nasal
  • Palato
  • Pele sobrejacente

Doença pulmonar

Os doentes com doença pulmonar desenvolvem pneumonia rapidamente progressiva (geralmente bilateral).

• Febre
• Dispneia
• Tosse
• Hemoptises

Doença cutânea

• Celulite
• Necrose dérmica
• Formação de uma escara negra

Doença gastrointestinal

Esta condição causa úlceras necróticas no trato gastrointestinal (mais frequentemente no estômago), que podem levar a perfuração. Os sinais e sintomas incluem:

• Dor abdominal
• Distenção
• Náuseas
• Vómitos
• Hematemeses
• Hematoquezias
• Obstrução
• Sinais peritoneais

Manifestações raras

• Doença disseminada:
  • Pode apresentar sinais e sintomas inespecíficos
• Mucormicose do SNC:
  • Geralmente resulta da disseminação direta a partir de uma infeção sinusal
  • Sinais e sintomas:
    • Letargia
    • Cefaleia
    • Défices neurológicos focais

Diagnóstico e Tratamento

Diagnóstico

É necessário um elevado índice de suspeição para fazer o diagnóstico.

• Biópsia:
  • A identificação histopatológica do organismo causador estabelece o diagnóstico.
  • Pode ser observada necrose tecidual.
• Culturas fúngicas (geralmente negativas)
• Exame de imagem (por exemplo, TC cranioencefálica ou torácica) para avaliar a extensão da infeção e o dano tecidual
• O 1,3-β-D-glucano não é útil (não é um componente da parede celular do Mucorales).

Tratamento

• Tratar a condição subjacente quando possível (por exemplo, cetoacidose diabética).
• Se possível, o tratamento deve ocorrer num centro de cuidados de saúde terciários.
• A terapia antifúngica deve ser iniciada imediatamente:
  • Anfotericina B lipossomal (1ª linha)
  • Isavuconazol
  • Posaconazol
• Está indicada a resseção cirúrgica do tecido necrótico para limitar a disseminação adicional:
  • Associada a uma melhor sobrevivência
  • Pode levar a desfiguração significativa

Comparação de Espécies

Diagnósticos Diferenciais

• Celulite orbitária bacteriana: infeção dos tecidos orbitários que pode ocorrer por disseminação hematogénica, por extensão a partir dos seios perinasais adjacentes ou por inoculação traumática. Os doentes apresentam edema e rubor, eritema conjuntival, dor com o movimento ocular e proptose. O diagnóstico é clínico. A base do tratamento é a antibioterapia, sendo a cirurgia reservada para os casos graves.
• Trombose do seio cavernoso: patologia rara e com risco de vida que ocorre devido a uma infeção facial. A trombose do seio cavernoso é geralmente de etiologia bacteriana. Os doentes apresentam febre, cefaleia, proptose e oftalmoplegia. O diagnóstico é confirmado com tomografia computadorizada ou ressonância magnética. O tratamento inclui antibioterapia e, ocasionalmente, corticoterapia. A anticoagulação é controversa.
• Pneumonia adquirida na comunidade: infeção do parênquima pulmonar causada mais frequentemente por uma bactéria ou vírus. Os doentes apresentam febre, dispneia e tosse produtiva. A radiografia do tórax mostra tipicamente uma consolidação lobar. O tratamento envolve antibioterapia empírica, que pode ser adaptada se o organismo causador for identificado. Os antivíricos são utilizados quando há suspeita de uma causa vírica.