Mpox (Monkeypox)

Descrição Geral

O mpox (anteriormente conhecido como monkeypox Monkeypox A viral disease infecting primates and rodents. Its clinical presentation in humans is similar to smallpox including fever; headache; cough; and a painful rash. It is caused by monkeypox virus and is usually transmitted to humans through bites or via contact with an animal’s blood. Interhuman transmission is relatively low (significantly less than smallpox). Orthopoxvirus ou varíola do macaco) é uma doença zoonótica vírica causada pelo vírus mpox. O mpox tem um perfil clínico semelhante ao da varíola, mas é menos frequentemente fatal.

Virologia

• Pertence ao género Orthopoxvirus Orthopoxvirus Orthopoxvirus is a genus of large, brick-shaped, double-stranded DNA viruses. Several clinically relevant species exist, including variola virus (the cause of smallpox), monkeypox virus, vaccinia virus, and cowpox virus. Transmission varies depending on the species but can be through contact with infected bodily secretions, skin lesions, or fomites. Orthopoxvirus da família Poxviridae Poxviridae A family of double-stranded DNA viruses infecting mammals (including humans), birds and insects. There are two subfamilies: chordopoxvirinae, poxviruses of vertebrates, and entomopoxvirinae, poxviruses of insects. Orthopoxvirus, que também inclui a varíola e o vírus da vaccinia Vaccinia The cutaneous and occasional systemic reactions associated with vaccination using smallpox (variola) vaccine. Orthopoxvirus
• Vírus de ADN de cadeia dupla com invólucro
• Foram identificados 2 clados diferentes do vírus em várias regiões geográficas de África:
  • Um endémico da África Ocidental
    • A clade II, que inclui as subclades IIa e IIb, está geralmente associada a uma doença mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome ligeira e é endémica na África Ocidental.
    • Em 2022-2023, um surto global de varíola foi causado pela estirpe do clado IIb.
  • Um endémico da Bacia do Congo: o clado I está associado a uma maior morbilidade e mortalidade.

Epidemiologia

• Isolado pela primeira vez na Dinamarca no final dos anos 50, durante uma investigação com macacos de laboratório
• 1º caso humano registado em 1970
• A maioria dos casos ocorreram na África Central e Ocidental.
• Antes de 2022, os casos noutros locais estavam sobretudo relacionados com viagens internacionais a partir de regiões endémicas.
• 2022 surto global:
  • 1º reportado na Europa, em maio de 2022
  • No surto global de mpox de 2022-2023, foram registados 99 518 casos e 207 mortes.
  • Desde 1 de janeiro de 2023, a República Democrática do Congo notificou > 27 000 casos suspeitos de varíola e > 1 000 mortes por varíola do clado I.
  • A maioria dos casos (94%) foi atribuída a atividade sexual homossexual, bissexual e outros homens que fazem sexo com homens (HSH).
  • Aproximadamente 41% dos indivíduos infetados tinham VIH.

Transmissão

• Transmissão de animais para humanos:
  • Através de uma mordedura animal ou de fluidos corporais infetados (sangue ou lesões cutâneas ou das mucosas)
  • A carne mal cozinhada é um possível risco.
  • Animais encontrados com infeção por mpox:
    • Macacos
    • Esquilos
    • Ratazanas da Gâmbia
    • Arganaz
• Transmissão de humano para humano:
  • Contacto direto através de erupções cutâneas, crostas, fluidos corporais
  • Secreções respiratórias (são necessárias horas prolongadas de contacto)
  • Transmissão indireta através de materiais infetados (vestuário, roupa de cama ou toalhas) e fómites contaminados
  • Transplacentária (mpox congénito)
• Risco de infeção:
  • Uma pessoa infetada é potencialmente infecciosa desde o início dos sintomas (período prodrómico) até à formação de crostas nas lesões cutâneas.
  • Devido ao fim da vacinação contra a varíola, as pessoas com menos de 50 anos de idade são mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome suscetíveis à infeção.
    • Embora a vacina contra a varíola forneça protecção (85% de proteção cruzada) contra a doença do mpox, a sua duração é desconhecida.
    • Em Espanha, 32% dos doentes receberam a vacina contra a varíola na infância.
  • Aqueles com deficiências imunitárias correm o risco de pior prognóstico.

Apresentação Clínica

Geral

• Período de incubação: 4-21 dias
• Duração: a doença típica dura 2-4 semanas

Período de invasão (0-5 dias)

Os sintomas que ocorrem durante este período podem incluir:

• Febre
• Cefaleias
• Linfadenopatia
• Dores de costas
• Mialgias
• Fadiga/astenia
• Sintomas respiratórios, incluindo:
  • Dor de garganta
  • Tosse
  • Congestão nasal

Manifestações cutâneas

O curso da doença é seguido pelo desenvolvimento de uma erupção cutânea com as seguintes características:

• Aparece no prazo de 2-5 dias após o início da doença
• Progressão: Lesões planas (máculas) → pápulas (lesões elevadas, firmes) → vesículas (lesões cheias de líquido) → pústulas (lesões com pús)
• Características das lesões:
  • Profundamente enraizadas
  • Firmes
  • Bem circunscritas
  • Frequentemente umbilicadas
• Locais possíveis:
  • Face
  • Palmas e solas
  • Membranas mucosas
  • Genitais
  • Nota: Alguns doentes podem ter lesões apenas num local do corpo.
• Distribuição:
  • Normalmente, há mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome lesões nas extremidades e no rosto
  • Foram frequentemente observadas lesões nos órgãos genitais, no surto de 2022.
• Desenvolvimento:
  • As lesões num único local são geralmente do mesmo estadio (e.g., pústulas na cara).
  • Surto de 2022:
    • A progressão das lesões pode ser rápida.
    • Podem ocorrer lesões papulovesiculares e pustulares no mesmo local.
• Sintomas associados:
  • As lesões são frequentemente dolorosas.
  • O prurido ocorre na fase de cura (crostas).
• A doença é geralmente autolimitada; as bolhas transformam-se em crostas e caem.

Apresentações adicionais

Outras descobertas no surto de 2022 incluem:

• Indivíduos, particularmente aqueles que se dedicavam ao sexo anal-recetivo, apresentaram-se com:
  • Fezes purulentas ou ensanguentadas
  • Dor retal
  • Hemorragia retal
• Outros apresentavam lesões nas mucosas:
  • Faringite
  • Epiglotite
  • Lesões orais ou amigdalinas
  • Lesões da mucosa conjuntival

Complicações

• As complicações são raras; elas incluem:
  • Formação de cicatrizes
  • Infeções bacterianas secundárias
  • Infeção da córnea → cegueira
  • Pneumonia Pneumonia Pneumonia or pulmonary inflammation is an acute or chronic inflammation of lung tissue. Causes include infection with bacteria, viruses, or fungi. In more rare cases, pneumonia can also be caused through toxic triggers through inhalation of toxic substances, immunological processes, or in the course of radiotherapy. Pneumonia
  • Encefalite
  • A morte é muito rara (taxa de mortalidade: 1%-11%).
• Fatores de risco para complicações:
  • Idade < 8 anos
  • Estado de imunossupressão
  • Gravidez
  • Dermatites atópicas/doença esfoliante

Diagnóstico

Geral

Os clínicos devem suspeitar do mpox em casos com fatores clínicos e epidemiológicos:

• Apresentação clínica:
  • Rash Rash Rocky Mountain Spotted Fever
  • Pródromo (e.g., febre, linfadenopatia)
  • Sintomas atípicos (e.g., proctites)
• Fatores de risco epidemiológicos:
  • História de viagens (África Central ou Ocidental ou países com surtos)
  • Contacto com:
    • Um indivíduo infetado conhecido
    • Uma comunidade conhecida por estar em risco de infeção (incluindo HSH)
    • Animais (ou produtos animais) conhecidos por estarem infetados

Avaliação laboratorial

• Teste de reação em cadeia da polimerase ( PCR PCR Polymerase chain reaction (PCR) is a technique that amplifies DNA fragments exponentially for analysis. The process is highly specific, allowing for the targeting of specific genomic sequences, even with minuscule sample amounts. The PCR cycles multiple times through 3 phases: denaturation of the template DNA, annealing of a specific primer to the individual DNA strands, and synthesis/elongation of new DNA molecules. Polymerase Chain Reaction (PCR), pela sigla em inglês) para ADN do ortopoxvírus:
  • Os esfregaços são retirados das lesões cutâneas para identificar o ADN vírico.
  • Esfregaço vigoroso das lesões
• Teste PCR PCR Polymerase chain reaction (PCR) is a technique that amplifies DNA fragments exponentially for analysis. The process is highly specific, allowing for the targeting of specific genomic sequences, even with minuscule sample amounts. The PCR cycles multiple times through 3 phases: denaturation of the template DNA, annealing of a specific primer to the individual DNA strands, and synthesis/elongation of new DNA molecules. Polymerase Chain Reaction (PCR) em tempo real do vírus mpox:
  • Originalmente nos EUA, os testes Testes Gonadal Hormones PCR PCR Polymerase chain reaction (PCR) is a technique that amplifies DNA fragments exponentially for analysis. The process is highly specific, allowing for the targeting of specific genomic sequences, even with minuscule sample amounts. The PCR cycles multiple times through 3 phases: denaturation of the template DNA, annealing of a specific primer to the individual DNA strands, and synthesis/elongation of new DNA molecules. Polymerase Chain Reaction (PCR) para ADN do ortopoxvirus são feitos em laboratórios de resposta em rede, com realização da caracterização do vírus mpox no CDC.
  • A US Food and Drug Administration emitiu uma autorização de utilização de emergência (setembro de 2022) para a PCR PCR Polymerase chain reaction (PCR) is a technique that amplifies DNA fragments exponentially for analysis. The process is highly specific, allowing for the targeting of specific genomic sequences, even with minuscule sample amounts. The PCR cycles multiple times through 3 phases: denaturation of the template DNA, annealing of a specific primer to the individual DNA strands, and synthesis/elongation of new DNA molecules. Polymerase Chain Reaction (PCR) qualitativa em tempo real do vírus monkeypox Monkeypox A viral disease infecting primates and rodents. Its clinical presentation in humans is similar to smallpox including fever; headache; cough; and a painful rash. It is caused by monkeypox virus and is usually transmitted to humans through bites or via contact with an animal’s blood. Interhuman transmission is relatively low (significantly less than smallpox). Orthopoxvirus da Quest Diagnostics.
  • Deteta ADN não-variola ortopoxvirus e vírus mpox (clado da África Ocidental) usando amostras de esfregaço
  • A colheita de espécies ainda é realizada em centros de saúde aprovados.
• Serologia (anti-ortopoxvirus IgM IgM A class of immunoglobulin bearing mu chains (immunoglobulin mu-chains). Igm can fix complement. The name comes from its high molecular weight and originally being called a macroglobulin. Immunoglobulins: Types and Functions):
  • Positiva entre os dias 4-56, após o início das erupções cutâneas
  • Pode ser utilizada para identificar a infeção e apoiar o diagnóstico

Tratamento

Tratamento

Princípios de tratamento:

• A varíola é uma doença autolimitada, com a maioria dos doentes a recuperar sem qualquer intervenção médica.
• Os cuidados de apoio podem ser dados sob a forma de
  • Fluidos
  • Tratamento da dor
• Os antivíricos estão indicados para pessoas com (ou fatores de risco para) doença grave.

Considerar tratamento antivírico se:

• Doença grave:
  • Lesões hemorrágicas
  • Lesões confluentes
  • Encefalite
  • Sépsis
  • Estado de saúde que requer hospitalização
• Em risco de doença grave:
  • Indivíduos imunocomprometidos (e.g., pessoas com VIH, malignidade, leucemia)
  • Crianças, especialmente as que têm < 8 anos de idade
  • Mulheres grávidas ou a amamentar
  • Indivíduos com dermatite atópica ou doença exfoliativa da pele
  • Indivíduos com ≥ 1 complicação

Tratamentos disponíveis:

• Tecovirimat Tecovirimat Orthopoxvirus (TPOXX):
  • Antivírico desenvolvido para a varíola
  • Potente inibidor da proteína do ortopoxvírus, necessária para a disseminação
  • Tratamento de eleição
  • Disponível em preparações orais e IV
• Cidofovir Cidofovir An acyclic nucleoside phosphonate that acts as a competitive inhibitor of viral DNA polymerases. It is used in the treatment of retinitis caused by cytomegalovirus infections and may also be useful for treating herpesvirus infections. Antivirals for Herpes Virus:
  • Agente alternativo
  • Demonstrou atividade in vitro contra o vírus mpox e foi considerado eficaz em modelos animais
• Brincidofovir:
  • Pró-fármaco de cidofovir Cidofovir An acyclic nucleoside phosphonate that acts as a competitive inhibitor of viral DNA polymerases. It is used in the treatment of retinitis caused by cytomegalovirus infections and may also be useful for treating herpesvirus infections. Antivirals for Herpes Virus
  • Aprovado para o tratamento da varíola
• Trifluridina (colírio ou creme):
  • Aprovado para a queratite ou queratoconjuntivite herpética
  • Pode ser utilizado para mpox com envolvimento ocular
• Imunogloblulina EV anti-vaccinia (VIGIV):
  • Utilizada se complicações de vacinação contra a vaccinia Vaccinia The cutaneous and occasional systemic reactions associated with vaccination using smallpox (variola) vaccine. Orthopoxvirus
  • O CDC permite a utilização de VIGIV em surtos causados pelo ortoprovírus

Prevenção e isolamento

Prevenção:

• Evitar:
  • Contacto com animais infetados
  • Contacto com indivíduos expostos e/ou indivíduos com erupções cutâneas
  • Contacto com material contaminado e fómites (e.g., roupa de cama, vestuário, lençóis)
  • Contacto sexual com parceiros anónimos
• Lavagem frequente das mãos
• Utilizar métodos de limpeza a húmido (evitar limpar o pó, varrer e aspirar)
• Os profissionais de saúde devem utilizar medidas de segurança adequadas e usar EPI:
  • Bata
  • Luvas
  • Proteção ocular (os óculos ou proteções faciais devem cobrir a frente e os lados da cara)
  • National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) – respirador de partículas aprovado com filtro N95 (ou superior)

Isolamento:

• Indivíduos com suspeita de mpox → instituir medidas de isolamento até ser excluída a hipótese de mpox
• Aqueles com mpox confirmada → iniciam e mantêm medidas de isolamento até que todas as crostas se elevem e se desenvolva uma nova camada de pele
• Medidas:
  • Isolar até que todos os sintomas desapareçam (geralmente 2-4 semanas após o início dos sintomas)
  • Isolar os membros do agregado familiar e os animais de estimação:
    • Idealmente, numa sala separada
    • Evitar o sempre contacto físico
  • Não partilhar itens com pessoas ou animais até que todos os sinais e sintomas tenham desaparecido.
  • Usar uma máscara bem ajustada e cobrir lesões (com luvas, gaze ou roupa).
  • Desinfetar/lavar artigos potencialmente contaminados.
  • Recomenda-se a lavagem frequente das mãos (ou a utilização de um desinfetante à base de álcool).
  • Evitar o uso de lentes de contacto (pois isto pode espalhar a infeção para os olhos).
  • Evitar a depilação em áreas afetadas (pode levar à autoinoculação).
  • Evitar os transportes públicos (mesmo quando se procura cuidados médicos).

Após a recuperação:

• As práticas sexuais seguras (e.g., uso de preservativo) são recomendadas, mas ainda não está determinado durante quanto tempo.
• Outros países recomendam o uso de protecção durante pelo menos 8 semanas.

Gestão da exposição e dos contactos

Qualquer pessoa em contacto ou que tenha prestado cuidados a doentes com mpox deve monitorizar-se quanto aos sintomas:

• ≤ 21 dias a partir da última data de exposição/contacto
• Monitorizar a temperatura duas vezes por dia.
• Se desenvolver uma erupção cutânea, autoisolar-se imediatamente e contactar um prestador de cuidados de saúde.
  • É necessária avaliação e testagem.
  • Seguir medidas de isolamento até que os resultados estejam disponíveis e sejam negativos.
• Se surgirem outros sintomas (sem erupção cutânea), continuar em isolamento e observação durante 5 dias (mesmo que isto vá além dos 21 dias após a exposição).
  • Geralmente, seria de esperar uma erupção cutânea no período de 5 dias.
  • Examinar minuciosamente procurando por lesões cutâneas e orais.
  • Se passarem 5 dias sem quaisquer novos sintomas ou erupções cutâneas, o isolamento pode ser descontinuado.

Vacinas

As vacinas desenvolvidas contra a varíola também podem ser utilizadas contra o mpox.

• JYNNEOS:
  • Produzido a partir da estirpe Modified Vaccinia Vaccinia The cutaneous and occasional systemic reactions associated with vaccination using smallpox (variola) vaccine. Orthopoxvirus Ankara-Bavarian Nordic (MVA-BN), um ortovírus altamente atenuado e não replicante
  • Aprovado para a prevenção da varíola e do mpox nos EUA.
  • Vacina preferida
• ACAM2000:
  • Vacina contra o vírus da vaccinia Vaccinia The cutaneous and occasional systemic reactions associated with vaccination using smallpox (variola) vaccine. Orthopoxvirus replicante (vírus vivo)
  • Pode ser utilizado para mpox ao abrigo de um pedido de acesso alargado a um novo medicamento experimental através do CDC
• A profilaxia de pré-exposição pode ser dada a:
  • Pessoas que trabalham com ortopoxvírus em laboratórios/investigação
  • Profissionais de saúde afetados, a equipas de saúde pública ou de resposta anti-terrorista
• Profilaxia pós-exposição:
  • Exposição conhecida ou presumida a uma pessoa com mpox confirmada
  • Contacto sexual recente (≤ 14 dias) com um parceiro diagnosticado com mpox
  • Homosexuais, bissexuais, HSH ou transexuais que praticam sexo nas seguintes situações (nos últimos 14 dias):
    • Sexo em grupo ou múltiplos parceiros
    • Locais de comércio sexual
    • Atividades associadas a um evento ou área geográfica onde existe transmissão de mpox

Diagnóstico diferencial

• Varíola: infeção causada pelo vírus da varíola. A varíola é transmitida através de aerossóis respiratórios e do contacto com lesões e fómites. A doença apresenta sintomas constitucionais e uma erupção maculopapular Maculopapular Dermatologic Examination difusa, bem circunscrita, com propagação centrífuga que acaba por deixar cicatrizes. Além disso, esta infeção está associada a uma elevada taxa de mortalidade. O diagnóstico é feito através de testes Testes Gonadal Hormones PCR PCR Polymerase chain reaction (PCR) is a technique that amplifies DNA fragments exponentially for analysis. The process is highly specific, allowing for the targeting of specific genomic sequences, even with minuscule sample amounts. The PCR cycles multiple times through 3 phases: denaturation of the template DNA, annealing of a specific primer to the individual DNA strands, and synthesis/elongation of new DNA molecules. Polymerase Chain Reaction (PCR), serologia e microscopia eletrónica. O tratamento é de suporte, embora a terapêutica antivírica possa ser utilizada em determinadas populações.
• Varicela: infeção primária causada pelo vírus da varicela zoster. A apresentação clínica típica inclui sintomas prodrómicos, um enantema oral e uma erupção vesicular generalizada, intensamente pruriginosa. As lesões surgem em aglomerados e apresentam-se em diferentes fases de evolução. O diagnóstico é principalmente clínico. O tratamento é de suporte, embora a terapêutica antivírica possa ser utilizada em determinadas populações.
• Infeção por herpes simplex Herpes Simplex A group of acute infections caused by herpes simplex virus type 1 or type 2 that is characterized by the development of one or more small fluid-filled vesicles with a raised erythematous base on the skin or mucous membrane. It occurs as a primary infection or recurs due to a reactivation of a latent infection. Congenital TORCH Infections: O vírus Herpes simplex Herpes Simplex A group of acute infections caused by herpes simplex virus type 1 or type 2 that is characterized by the development of one or more small fluid-filled vesicles with a raised erythematous base on the skin or mucous membrane. It occurs as a primary infection or recurs due to a reactivation of a latent infection. Congenital TORCH Infections apresenta-se com lesões tanto orais como genitais, semelhantes à varíola. A apresentação inclui achados sistémicos tais como febre e mialgia. As infeções mucocutâneas típicas caracterizam-se por um aparecimento agudo e localizado de aglomerados de pequenas vesículas dolorosas com base eritematosa. O diagnóstico é feito pela história clínica, testes Testes Gonadal Hormones PCR PCR Polymerase chain reaction (PCR) is a technique that amplifies DNA fragments exponentially for analysis. The process is highly specific, allowing for the targeting of specific genomic sequences, even with minuscule sample amounts. The PCR cycles multiple times through 3 phases: denaturation of the template DNA, annealing of a specific primer to the individual DNA strands, and synthesis/elongation of new DNA molecules. Polymerase Chain Reaction (PCR) e serologia. No tratamento da infeção por HSV HSV Herpes simplex virus (HSV) is a double-stranded DNA virus belonging to the family Herpesviridae. Herpes simplex virus commonly causes recurrent infections involving the skin and mucosal surfaces, including the mouth, lips, eyes, and genitals. Herpes Simplex Virus 1 and 2 são utilizados agentes antivíricos.